Современное лечение острого коронарного синдрома

Medicine
New York - Cornell Medical Center
New York, N. Y.

покое.
Патофизиология:
а) стенозирование коронарных сосудов плюс вышележащий частично окклюзирующий тромб;

б) вероятно разрыв атеросклеротической бляшки;
в) вероятно небольшая разница с патофизиологией не-Q-ИМ;
г) первично неокклюзирующий белый тромб - множество тромбоцитов, но не красный тромб.

низкомолекулярный гепарин
Нитроглицерин
Блокаторы B-рецепторов
Не применение тромболитиков
Ранняя коронарография и ангиопластика

применение статинов
Ингибиторы II B-III A тромбина, который?
Некоторая стабилизация тромба или

противовоспалительная терапия?
Оценка степени риска развития осложнений(тропонин и др.) и уменьшение инвазивной терапии

стенокардией

стенокардии

результатам нагрузочного теста(>2 mm ST↓, множественные дефекты таллиума)
Преимущества для консервативной

терапии,
хирургическая сердечная смертность высокая (7.4%!)

вызванной нагрузочным тестом ишемией рандомизированны к инвазивной или консервативной терапии
Преимущества

для инвазивной терапии

в Онтарио с ОИМ в возрасте >65 лет в 1991году
Нет

разницы в смертности через 1 год

дней) против консервативной только если положительный нагрузочный тест или продолжающаяся

боль

Преимущества для инвазивной терапии у мужчин,
возраст >65 лет, у пациентов с болью в покое, ↓ ST, ↑энзимов,
операционная смертность 2%

или низкомолекулярные гепарины
Гирудин привлекателен, но не общепринят
Дополнительные небольшие преимущества
Тромболитики не

применяются
Применение статинов в остром периоде часто липитор (MIRACL)
Сомнительна польза антагонистов Са

но может не изменить прогноза
Коронарография ЧТКА со стентированием если положительны

ферменты, продолжающаяся загрудинная боль или другие события продолжающейся ишемии, значительная ЗСН или значимая спровоцированная ишемия при стресс-тесте (или коронарное шунтирование если продиктовано анатомией). Неясно что делать у больных с диабетом если коронарной шунтирование выполнимое.
Более частое применение Абциксимапа (Реопро), Тирофибан (Аграстат), Эптифибатит (Интегрилин). Пока нет ясного конценсуса с IIb/IIIa рецепторами.

Т.А., Беленков Ю.Н. Инвазивная кардиология: возможности и перспективы. // Кардиология.

2001г., - №9, т.41, С.4-10
Крижановский В.А. Тромболизис при инфаркте миокарда. Лекция. // Кардиология. 2001г., - №6, т.41, С. 67-80
Шалаев С.В. Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST на ЭКГ: стратегия диагностики и лечения, основанная на оценке степени риска. Обзор. // Кардиология. 2001г., - №7, т.41
Острый коронарный синдром без стойкого подъема ST. // Брошюра. 2001г., шифр 616.13 0-792
Оценка соотношения цены и эффективности лечения кардиологических больных (по материалам XIX и XX конгрессов Европейского общества кардиологов). // Кардиология. 2001г., - №4, т.41, С.63-67

халестеринснижающими препаратами)
3086 пациентов с НС или не-Q-ИМ исключая больных кому

планировалось ангеопластика или кононарное шунтирование или в прошлом в течении 6 мес. ангеопластика, или в течении 3 мес. шунтирования, Q-ИМ в течении 28 дней или высокий уровень тропонина. Рандомезированы в течении 4 дней к приему атоварстотина 80мл. (в день) против плацеба в течении 16 недель. Средний возраст 65 лет, 1/3 женщины, 1/4 перенесли ИМ, 10% перенесли ангеопластику или коронарное шунтирование. 1/2 больных с НС, 1/2 больных с не-Q-ИМ.
Результат: смерть не фатальный ИМ, клиническая смерть, ухудшение стенокардии, требовавшее повторной госпитализации - 17,4% плацеба против 14,8% аторвастатина, p=0,48. Значительное снижение только при НС

в 28 странах, рандомизированы к клопидегрилю против плацебо в течении

24 часов в добавлении к стандартной терапии. Продолжительность до 9 мес. (от 3 мес. до 1 года)
Результаты: сердечнососудистая смерть, новый ИМ, к концу первого года: 1,6% - стандартные предписания, 9,3% - клопидигрель ( на 20%) больше кровотечений с клопидегрилем (0,6% нуждались в гемотрансфузии)

ТЕРАПИЯ
Продолжающаяся боль за грудиной
подтвержденный Q-ИМ
повышение тропонина Т (корелирует с

уровнем повышения)
провоцируемая стресс тестом ишемия
снижение функции левого желудочка

боли, нагрузочный тест если сомнения имеется ИБС, также диагностировать прогностически

значимую ИБС
Уловить если прогностически значимое ИБС или продолжающаяся боль
Телеметрия или Холтеровское мониторирование если подозрение на стенокардию Принцметалла

к преимуществу гирудина (в течении 30 дн. смерть и ИМ

8,9% в группе гирудина, 9,8% в группе гепарина)
TIMI-7: 410 пациентов, сравнивали различные дозы гирулонга - нет разницы, хотя тенденция к более низкой смертности или ИМ при высоких дозах
OASIS II: 909 пациентов, гирудин вводили болюсом (2 дозы) + инфузионно против стандартного IV гепарина. Незначительные преимущества для герудина

не-Q-ИМ: Нет разницы в смертности, результатах стресс теста, исходов с

применением тромболитиков; больше фатальных и не фатальных инфарктов миокарда с применением тромболитиков (7,4%) чем плацеба (4,9%).

без подъема ST, взяты в исследование в первые 12 часов,

пролечены в течении 72 часов гепарином или реконбинатном гирудином (оба болюс + инфузия) 16 % в смертности или новом ИМ в течении 7 дн. С гирудином (3,6% против 4,2%; p=0,077, главным образом в течении 72ч. периода лечения. Крупные кровотечения в группе гирудина 1,2% против группы гепарина 0,7%)
Вывод: гирудин (прямой ингибитор тромбина) возможно несколько более эффективен, чем гепарин

ВОСПОЛЕНИЯ ПРИ НС
Исследование проводилось в течении 3 лет у 917

пациентов части исследования FRISC.
Повышения уровня тропонина, СРБ, фибриногена измерялись в первые 24 часа после вовлечения.
Результаты: риск сердечной смерти через три года зависел от возраста, диабета, наличия сердечной недостаточности, депрессии СП при поступлении, уровня тропонина и СРБ как независимые предикторы риска

исследования FRISC у 917 пациентов с измерением тропонина СРБ, фибриногена

в первые 24 часа после вовлечения
Вывод: уровень тропонина и СРБ-независимые предикторы сердечной смерти