1. Вводная лекция СД в терапии 2. Сбор информации о пациенте (анамнез)

(анамнез)

навыков по методам исследования (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и

теоретических основ дополнительных методов исследования (лабораторные, инструментальные) для диагностики основных клинических синдромов заболеваний внутренних органов

на практике медсестрой обязанностей по оказанию помощи пациентам

проблем приоритетов по уходу, и ожидаемые результаты сестринского вмешательства, его

прогноз.
Определение плана действий, стратегии.
Оценка эффективности сестринского вмешательства.
Гарантия качества оказанной помощи.

(лабораторных, инструментальных)
Диагностика угрожающих жизни больного терапевтических состояний, оказание первой неотложной

помощи по жизненным показаниям

основ врачебного клинического мышления
Уметь планировать комплексное обследование больного и изложить

полученные результаты исследования в виде истории болезни с написанием в ней обоснования синдромного диагноза

о состоянии пациента)
Постановка сестринского диагноза (определение потребностей и выявление проблем

пациента)
Планирование сестринского вмешательства, направленного на удовлетворение выявленных потребностей (проблем) пациента
Выполнение плана необходимых сестринских вмешательств
Оценка результатов – определение эффективности ухода, осуществляемого медицинской сестрой.

профессиональных обязанностей

больного для определения заболевания и его лечения

больного
Симптомы, выявляемые при сборе анамнеза заболевания
Симптомы, выявляемые при сборе анамнеза

жизни

Симптомы, выявляемые при физическом обследовании больного: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
Лабораторные

симптомы (лабораторно-воспалительные, иммунологические, серологические, биохимические, бактериологические, патолого-морфологические и т.д.)
Инструментальные симптомы (ЭКГ, УЗИ, рентгенологические, МРТ, эндоскопические и т.д.)

и слизистых оболочек, подкожно-жировой клетчатки, мышц, костей, суставов.
Изучение системы

дыхания
Изучение органов кровообращения
Изучение органов пищеварения
Исследование почек
Характеристика нервной, эндокринной и иммунной систем

по патогенетическому принципу позволяет установить синдромы и путем дифференциальной диагностики

указать правильный диагноз. История болезни позволяет сопоставить назначенное лечение с установленным диагнозом и, таким образом, избежать врачебных ошибок.

физическими методами, описывается раздельно по системам органов),
диагноз настоящего заболевания,

назначенные методы дополнительного обследования,
план лечения,
дневники наблюдения больного,
этапный, заключительный и посмертный эпикриз.

ее сущности и характере.

о состоянии здоровья пациента.
Цель обследования - создание полной картины,

информационной базы данных о его состоянии на момент обращения за помощью.

свое название от собирания анамнеза.
Анамнез это субъективная часть исследования
Расспрос

должен вестись по следующей схеме:

адрес,
место работы
дату поступления в клинику.

жалоб - субъективных ощущений пациента.

что Вы жалуетесь?" или " Что Вас беспокоит?", и врач

внимательно выслушивает жалобы, которые непосредственно заставили больного обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение (основные жалобы)

в той форме, в какой он это считает нужным, а

затем задать ряд дополнительных вопросов с целью тщательной и подробной детализации главных жалоб. 

боль.
Локализация, где болит.
Иррадиация, Куда боль отдает (луч проведения боли)
Интенсивность
Длительность
Чем

вызывается, провоцируется
Чем сопровождается
Чем купируется или чем снимается
Суточный, сезонный ритм боли.

и дополнительные. Главные жалобы касаются тех ощущений, которые беспокоят больного

больше всего и выраженные достаточно резко и определенно. Дополнительными являются все остальные жалобы

в отношении тех жалоб, которые могут сопутствовать данному заболеванию, и

о которых пациент мог забыть рассказать или меньше обращал на них внимание (выяснение дополнительных или пассивных жалоб). Например, если больной жалуется на боли в области сердца, надо уточ­нить, нет ли у него, кроме того, одышки, сердцебиения, перебоев сер­дца и др.

полное представление об общем состоянии больного, уточняется наличие общепатологических симптомов

(слабость, утомляемость, снижение работоспособности, поху­дание, лихорадка, потливость, кожный зуд, нарушение сна и др.) и ведется опрос по остальным системам организма;

давно вы считаете себя больным? или Как давно началось заболевание?

После чего (провоцирующие моменты)?
С чего началось заболевание, с каких жалоб (детализация)?
Как изменялись жалобы с момента возникновения до момента обращения за медицинской помощью?

какое-то обследование? Было ли назначено лечение, и эффект от него.

Какое было состояние в периоды между обострениями?
Причины и проявления настоящего ухудшения.

себя больным?
2. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел

впервые?
3. С каких ощущений, жалоб началось заболевание?
4. Факторы, способствующие началу заболевания.
5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.

появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; б)

частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания; в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.; д) эффективность проводившейся терапии; г) трудоспособность за период заболевания.

анамнез –условия быта и труда;
Профессиональные вредности;
Перенесенные заболевания, операции, травмы;

Данные о наследственных заболеваниях;
Вредные привычки;
Аллергологический анамнез

о г р а ф и ч е с к

и е д а н н ы е : год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).
С е м е й н о - п о л о в о й а н а м н е з : для женщин — время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количество отделений. Начало половой жизни. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). 7 Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. Т р у д о в о й а н а м н е з : с какого возраста, кем и где начал раб

н а м н е з : с какого возраста,

кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).
Б ы т о в о й а н а м н е з : жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т.

д. В р е д н ы е п р и в ы ч к и : курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания.
П е р е н е с е н н ы е з а б о л е в а н и я : в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, ВИЧинфекцию, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь, были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

о г и ч е с к и й а

н а м н е з : контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых или животных; переливание крови и ее компонентов; травмы; медицинские и косметологические манипуляции сопровождающиеся нарушением целосности кожных покровов (инъекции, операции, инвазивные методы диагностики в т.ч. ЭГДС и др., санация или экстракция зубов, а так же маникюр и п.п.).
А л л е р г о л о г и ч е с к и й а н а м н е з : непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток пищевых продуктов. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке, сывороточной болезни), причины этих реакций, их сезонность.

причины смерти (указать, в каком возрасте).
О т я г

о щ е н н а я н а с л е д с т в е н н о с т ь : наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

пульса
исследование артериального давления

анализ мочи
Рентгенологические методы исследования
ЭКГ
УЗИ
КТ
МРТ

истории болезни.
Сестринская история болезни - юридический протокол-документ отражающий самостоятельную

деятельность медсестры.

выполнением плана ухода и рекомендаций врача,
анализ качества оказанной помощи,

ее безопасность и преемственность

отражает состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное при проведении

сестринского обследования, и которое требует вмешательства со стороны сестры.

потребностей как результат измененной функции организма, диагноз связан с представлениями

пациента о состоянии своего здоровья. Формулировка диагноза осуществляется в терминологии сестринской компетенции.

зависимости от изменений реакции организма на болезнь.

письменное руководство, которое устанавливает последовательность сестринских вмешательств, необходимых для достижения

целей ухода.

обеспечивает преемственность оказания медицинской помощи;
Является юридическим документом качества сестринской помощи,

уменьшает риск некомпетентного ухода;
Позволяет определить экономические затраты, необходимые для сестринского ухода;
Определяет роль и функции родственного окружения пациента в процессе ухода;
Включает критерии оценки ухода и ожидаемые результаты.

долгосрочные. Краткосрочные – цели, которые должны быть выполнены за короткий

период времени (в течение 7-10 дней), ставятся, как правило, в острой фазе заболевания. Например, опорожнение кишечника и обучение пациента и его родственников мероприятиям предупреждающим обстипацию кишечника (включение в рацион продуктов богатых клетчаткой, прием препаратов сенны, методика проведения очистительной клизмы).

времени (более 1-2-х недель). Направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений,

их профилактику, реабилитацию социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение долгосрочных целей чаще всего приходится на период после выписки пациента.

уходу.
Цель этого этапа: обеспечить соответствующий уход за пострадавшим, оказать помощь

пациенту в выполнении жизненных потребностей, обучить и консультировать пациента, при необходимости членов его семьи

по собственной инициативе, автономно, без прямого требования со стороны врача

или указаний других специалистов. Например: наблюдение за его реакцией на лечение, обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющего массажа, организация досуга пациента и.т. д.

по требованию или под наблюдением врача. Например: подготовка пациента к

диагностической процедуре, выполнение инъекций, физеотерапевтических процедур и пр.

специалистами (физеотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, сотрудниками социальной помощи).

без изменений
Соответствие поставленной цели желаемым и достигнутым результатам. Сравнение с

ожидаемым результатом
Определение степени достижения цели самим пациентом, медицинской сестрой, руководителем
Выявление сильных и слабых сторон в деятельности медицинской сестры
Корректировка плана сестринских вмешательств, целей, сроков или плана сестринского ухода
Отметка в документации (сестринской истории болезни) эффективности ухода.