Острая кишечная непроходимость (NXPowerLite).ppt

нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием

или нарушением двигательной функции кишечника.

спастическая; б) паралитическая.
2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление;

б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

В. По уровню препятствия:
1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.
2.Толстокишечная непроходимость.

заболеваний органов брюшной полости и таза;
Длинная брыжейка тонкой или толстой

кишки, обуславливающая значительную подвижность их петель;
Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства.
заворот кишок, ущемление
врожденные аномалии развития кишечной трубки
алиментарный фактор:нерегулярные приемы пищи,употребление грубой пищи,чрезмернообильное поглощение пищи
резкое повышение внутрибрюшного давления,обусловленное физ.нагрузкой

в результате какого-либо механического препятствия.
Симптоматология механической кишечной непроходимости складывается из

болевого и диспепсического синдромов, нарушения гемодинамики и расстройств водно-солевого, белкового, углеводного обменов, из осложняющих факторов, связанных с развитием перитонита.
Диагноз механической кишечной непроходимости выясняется при тщательном сборе анамнеза, объективном клиническом обследовании, рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полостей, лабораторных исследованиях крови и мочи.
В зависимости от степени нарушения кровоснабжения кишечника механическая непроходимость делится на обтурационную и странгуляционную.
Клиническая картина механической кишечной непроходимости чрезвычайно многообразна и зависит от срока заболевания, уровня и вида непроходимости, индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, общее состояние к моменту заболевания).
Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает это заболевание.

стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14

часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.
Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.
Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи (или через

1-2 часа от приема пищи) в любое время суток, без предвестников;характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15мин.В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная,с периодами усиления во время волны перистальтики.
Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер,многократная,неукротимая.Рвота вначале носит механический(рефлекторный),а затем центральный(интоксикация) характер
Задержка стула и газов — иногда (в начале заболевания) при кишечной непроходимости наблюдается «остаточный стул»;
Жажда — более выражена при высокой кишечной непроходимости
Вздутие и асимметрия живота(лучше видно при низкой кишечной непроходимости)
Сухой, обложенный язык

резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
Почечная колика
Пневмония (нижнедолевая)
Плеврит
Ишемическая болезнь сердца

(острый инфаркт миокарда, стенокардия)

кишечная петля;
Видимая перистальтика кишок;
«Косой живот»;
Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска»

над петлями кишечника;
Симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли;
Симптом Кивуля — над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;
Симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы — баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). «Мертвая тишина» — отсутствие кишечных шумов над паретическим кишечником;
Симптом Шланге — появление перистальтики кишечника при пальпации живота.

петлях кишок (чаш Клойбера)
2.поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
3.перистальтика кишечника

(при рентгенографии в динамике)
Ирригография
1.изучение пассажа рентгенконтрастных веществ (например, сульфата бария) по кишечнику (проба Шварца) — при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.
Фиброколоноскопия
УЗИ :
1.при механической кишечной непроходимости:
а)расширение просвета кишки более 2см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
б)утолщение стенки тонкой кишки более 4мм;
в)наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
г)увеличение высоты керкринговых складок более 5мм;
д)увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5мм;
е)гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
2.при динамической кишечной непроходимости:
а)отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
б)феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
в)невыраженный рельеф керкринговых складок;
г)гиперпневматизация кишечника во всех отделах
Электрогастроэнтерография

установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический

стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутие живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и синдрома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок.

Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны:
1.После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изо тоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку
2.серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
3.сохраняется перистальтика данного участка кишки;
4.определяется пульсация сосудов брыжейки

рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется

несколько правил:
Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
30-40см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
15-20см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома»). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость — обструктивная резекция (часто назыаемая «операцией типа Гартманна)».

тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9мм) с многочисленными отверстиями

(2-2,5мм диаметром). Цели декомпрессии:
уменьшение интоксикации
стимуляция моторики кишечника
предупреждение развития несостоятельности анастомозов
каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже — ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе — на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки.
Критерии удаления зонда:
появление стойкой перистальтики кишечника;
уменьшение вздутия живота;
отхождение стула, газов;
изменение качественных характеристик кишечного отделяемого — оно приобретает светло-жёлтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.
Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости — промывают антисептическими растворами, электроотсасывателями («атмосами»), осушают салфетками. Часто используют широкое дренирование брюшной полости, до 4-ех мест и более (например, в 2-х подвздошных областях и в 2-х подреберьях, спаренными дренажами и т.п.).