Кровотечения

эклампсия
клинически узкий таз
«опасный» аборт
130 тыс женщин умирают от

кровотечения во время и после родов (ВОЗ)

мин
3 мин
материнская смертность – 26
доля кровотечений – 15%
Россия
1 женщина в

сутки

при «незрелой» шейке матки

Использование метода Кристеллера («выдавливание

плода»)

Чрезмерно активное ведение III периода родов и раннего послеродового периода

системы
Большое количество выкидышей, абортов
Внутриматочные вмешательства
Многорожавшие (>3 родов)

Осложненное течение послеродового, послеабортного периодов
Рубец на матке (1,8%-2,4%-2,8%)

начавшегося выкидыша
Повторные кровотечения яркой кровью
Анемия
Фетоплацентарная недостаточность

Сроки возникновения кровотечения 24-26 недель (формирование нижнего сегмента матки)
Неправильные положения, тазовое предлежание плода, высокое расположение предлежащей части
Общее состояние отражает величину кровопотери
Состояние плода отражает тяжесть кровопотери
Данные влагалищного исследования (операционная)
УЗИ (16-18 нед., 24-26 нед., 34-36 нед.)

таз
Выраженное многоводие
Возраст женщины
Кровотечение отсутствует/скудное
Плод не страдает
«Зрелая» шейка матки


абсолютное показание
к

операции кесарево сечение
в плановом или экстренном порядке

гестоз
гипертоническая болезнь
заболевания почек
сахарный диабет
инфекционно-аллергический васкулит

внутриутробная инфекция
бурная или дискоординированная родовая деятельность

спиральных артерий
снижение эластичности сосудистой стенки, повышение ее

проницаемости
нарушение венозного оттока из межворсинчатого пространства
повышение давления в межворсинчатом пространстве
расстройства сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, тромбоз, микроэмболии

Переход хронической ФПН
в острую форму

зависят от исходной патологии
Болевой синдром
Повышение тонуса

матки
Кровотечение темной кровью иногда со сгустками
Величина наружной кровопотери не отражает тяжесть
Ранние проявления страдания, гибель плода
Данные влагалищного исследования (в операционной) и амниотомии
УЗИ

Акушерская
тактика

Экстренное
кесарево сечение

кровотечения в конце II периода родов

Признаки отделения

плаценты (Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова)

Выделение последа – самостоятельное, наружные приемы (Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера)

Наружный массаж матки

Холод на живот

Осмотр последа

Оценка кровопотери (200-400 мл)

(АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА)

хориона срастаются с недоразвитым губчатым слоем децидуальной оболочки

Приращение плаценты
(placenta acсreta)

частичное

или полное отсутствие губчатого слоя, врастание в базальную мембрану

Врастание ворсин
(placenta increta)

ворсины хориона проникают в миометрий

Прорастание ворсин
(placenta accreta)

ворсины хориона прорастают весь миометрий

Ручное
отделение плаценты
и
выделение
последа

Плаценту не отделять!
(атоническое кровотечение, геморрагический шок, острый ДВС-синдром)

Экстирпация матки

коагуляции
Перерастяжение матки
«Истощение» сократительной

активности миометрия
Анатомические особенности
Задержка частей последа или сгустков крови
Инфекционные осложнения

Разрыв матки

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности

Врожденное заболевание крови

Хронический или острый ДВС-синдром

Ятрогенная гипокаогуляция

выявление нарушений гемостаза
Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия
Мероприятия по остановке кровотечения

скрытую кровопотерю)
Шоковый индекс Альговера (ЧСС / Сист. АД)
4. Клинические проявления

(выраженность симптомов геморрагического шока)

АЧТВ
Продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ)
Время свертывания по

Ли-Уайту

последователь-ность


Зависимость от кровопотери

наружный массаж матки
В/в введение утеротоников (окситоцин, простагландины)
Осмотр родовых путей «в

зеркалах»

Ушивание разрывов

Ручное обследование матки

при разрыве матки, вращении плаценты

лапаротомия

600-700 мл

Переливание свеже-замороженной плазмы

Ново-Севен
(рекомбинантный активированный фактор свертывания VIIa)

Н.С. Бакшееву на шейку матки (≤ 2 часа)

введение внутриматочного гемостатического баллона

II ЭТАП

отсутствие эффекта

матку
Перевязка внутренних подвздошных артерий
Эмболизация маточных артерий

отсутствие эффекта







экстирпация матки
(дренирование брюшной полости)

объема кровопотери (АД, ЦВД)

сочетание кристаллоидных и

коллоидных растворов

эритроцитарная масса – только по строгим показаниям ( Hb < 70 г/л)

аутодонорство (гравитационная хирургия потерянной крови)

переливание плазмы – нарушение гемостаза

газообмена
купирование ДВС-синдрома
Основная задача: мониторинг
гемодинамики, газообмена, диуреза






Параметры:
гемоконцентрация
биохимические

гемостазиограмма

Коррекция:

электролитный состав крови
глобулярный объем
восстановление микроциркуляции
регуляция метаболических процессов
профилактика гнойно-септических осложнений
парэнтеральное питание

I стадия

период нестабильности функций
(первые 6-8 часов)

II стадия

относительная стабилизация основных функций
(после 10-12 часов)

начавшихся в III стадии
III стадия

повторное ухудшение состояния (СПОН)
24-36 часов
IV стадия
Экстракорпоральные

методы детоксикации:

плазмаферез
гемофильтрация
гемодиафильтрация
гемодиализ