Акромегалия

и Акромегалия

возрасте 22 лет его рост составлял 2 м 72 см,

вес 200 кг.
Самой высокой женщиной из живших на Земле была китаянка Зенг Зин Ля. В 17 лет ее рост достиг 2 м 44 см.
Самым маленьким мужчиной был Кальвин Филлипс /США/ В 19 лет его рост составлял 57 см, вес 6 кг
Самой маленькой женщиной была Полин Мастерс /Нидерланды/. В 19 лет ее рост составлял 60 см, вес 5 кг.

Из Книги рекордов Гиннеса

греческой мифологии:
Титан, Антей, Циклоп, Геракл
Были сыновьями богов и потому по

своим
физическим данным существенно
отличались от обычных людей
Исторические гиганты
17 век – в свите английского короля Чарльза I состояли Вильям Эванс (2,29 м) и Энтони Пайн (2,24 м)
18 век – Максимилиан Миллер (2,3 м), Чарльз Берн (2,3 м), Патрик О”Брайн (2,46 м)
19 век – в 1880 г состоялось венчание Анны Свэн (2,41 м), и капитана Бейтса (2,36 м)
20 век – Роберт Вэдлоу (2,72 м)

1372-1354 до н.э.
История всемирного Гигантизма (2)
«Первый» больной Акромегалией

Verus Maximinus) из Тракии.
Maximinus «Thrax» правил в Римской Империи

после свержения императора Александра путем вооруженного восстания с 235 до 238 г н.э. пока сам не стал жертвой аналогичного заговора. Император отличался высоким ростом (2 м 60 см) и изумлявшей окружающих физической мощью.

Иоганном Вейером (Johann Weyer) в 1567 г.
В своем труде

«Medicarum observationum rararum» он описал женщину гиганта, которую показывали на ярмарках за деньги. Ее родители были нормального роста. В 14 лет у нее прекратились менструации и начался бурный рост тела. Спустя 25 лет (к моменту описания) она еле передвигалась и имела характерные грубые черты лица.

в1736-1760 гг. В 15 лет его рост составлял 7 футов

и 9 дюймов (236 см). Имел артистическое дарование и разъезжал с концертами по Европе. Умер в возрасте 23 года.Тело гиганта было завещано анатомическому музею в Дублине.

(1870-1913 гг) рост 229 см. Его женитьба в 1897 г

на Карле Дупуис получила широкую огласку в прессе. Регулярно приглашался в медицинские университеты Европы и Америки как субъект для демонстрации на тематических лекциях. Умер на 43 г жизни.

2,49 м
Charles Byrne (1761-1783) 2,3 м

Na
ОПОСРЕДОВАННОЕ
Ускорение:
белкового синтеза
транспорта АК
роста мышечной, хрящевой и костной массы
синтеза ДНК и

РНК
клеточной пролиферации

Регуляция соматотропной функции

или акромегалией в зависимости от того, когда: до или после

завершения пубертатного развития, она произошла

сравнительно пропор-циональным эпифизарным и периостальным ростом костей, увеличением размеров мягких

тканей и органов, возникающее у детей и подростков с незакон-ченным физиологическим ростом.
Среднеарифметический рост всех людей Земли равен для мужчин –165 см, для женщин – 154 см.
В России нормальным ростом считается: у мужчин – 175 +7 см, у женщин – 162+6 см
Патологическим считается рост, превышающий 97 перцентиль (выше 200 см у мужчин и выше 190 см у женщин).

( gigantos – гигант (греч))

увеличением размеров внутренних органов и нарушением обмена веществ
(akros – оконечность,

megas – большой (греч. ))

Впервые описано в 1864 г Andrea Verga под названием «prosopectasia» (prosopon – лицо, ectasis – увеличение) - увеличение лицевого скелета)
В 1886 г Pierre Marie – ввел термин «акромегалия» и отдифференцировал эту нозологию от микседемы и болезни Педжета.
В 1887 г Оскар Минковский установил причинную связь между опухолью гипофиза и акромегалией.
В 1892 г Massalongo доказал единую природу акромегалии и гигантизма.
В 1900 г Бенда доказал, что опухоль происходит из эозинофильных клеток аденогипофиза.
В России это заболевание впервые описал в 1889 г Б.М. Шапошников

а-субъединицы Gs-протеина/
Гипоталамическая дисфункция (избыточная продукция соматолиберина или недостаток секреции соматостатина)
Эутопическая

или эктопическая повышенная секреция СТГ-РФ (СТГ) (опухолевыми клетками гипоталамуса (при ганглиоцитоме) поджелудочной железы, бронхов, кишечника).
Повышенная чувствительность тканей к СТГ или к ИРФ-I

Этиопатогенез Акромегалии

и стоп
Утолщение кожи, избыточная потливость
Головная боль
Остеоартрит, проксимальная

миопатия
Карпальный туннельный синдром
Прогнатизм, диастема
Спланхномегалия, макроглоссия
Кардиомиопатия, артериальная гипертензия
Обструктивное апное во сне
Аменорея, бесплодие, гирсутизм
Снижение либидо, эректильная дисфункция
Микро- макроаденома гипофиза
Зрительные нарушения: битемпоральная
гемианопсия, атрофия зрительного нерва
Склонность к неопластическим процессам
НТГ, симптоматический сахарный диабет

Клиника Акромегалии (2)

экстраселлярные)
По агрессивности роста (инвазивные (с прорастанием в мозговые оболочки,

кости, кавернозный синус) и неинвазивные)
По гистологическому строению (густо- и редкогранулированные)
По спектру гормональной активности ( моно- и полигормональные)
По функциональной актив-ности (активные, неактивные)

Микроаденома
(диаметр <10 мм)

Макроаденома
(10-20 мм)

Гигантские
Аденомы
(>20 мм)

Аденомы гипофиза

экскреции СТГ с мочой
Повышение уровня ИРФ I
Гиперпролактинемия /30%/

Увеличение концентрации в крови глюкозы, свободных жирных кислот, холестерина, аминокислот, неорганического фосфора, мукополисахаридов
Повышение уровня 1,25-дигидроксихолекальциферола
гиперкальциурия

Диагностика акромегалии

Нарушение ритмической секреции

гиперпневма-тизация придаточных пазух, утол-щение костей свода черепа, увеличение нижней челюсти.
На

R-граммах кистей и стоп - признаки периостального окостенения, пагодообразное утолщение ногтевых фаланг.
На МР-томограмме -изменение интенсивности сигнала в латеральных отделах аденогипофиза, асимметрия, пара- и /или/ инфраселлярное распространение. Замедление накопления контрастного вещества.

Лучевая диагностика

нг/мл
СТГ не подавляется
Акромегалия
Визуализация
гипофиза
Аденома есть
лечение
Аденомы нет
Поиск эктопии

рост оконечностей, увеличение СТГ, ИРФ I, уровней глюкозы, СЖК, неорганического

фосфора
Неактивная – клиническая и лабораторная ремиссия

аденомы, профилактика рецидивов
Миниминизация побочных эффектов
Достижение нормального качества жизни

Цели лечения

Внешнее
1. Дистанционная гамма-терапия межуточно-гипофизарной

области в суммарной дозе 4-5 тыс. рад за 4-6 недель.
2. Протонное облучение гипофиза /потоком тяжелых частиц/ в дозе 7-8 тыс.рад
3. Стереотаксическая радиохирургия - гамма-нож.
Внутреннее
внутригипофизарная имплантация игл с иттрием-90 /Возможные осложнения: гипопитуитаризм, лучевые некрозы тканей, риск неообразований головного мозга/

Лучевые методы лечения

синус/
Сочетанное использование обоих
доступов - при больших опухолях с

экстраселлярным ростом.
/Осложнения: ликворея, синуситы, гипопитуитаризм, несахарный диабет/

Хирургические методы лечения

только как средства симптоматической терапии, наиболее эффективны при соматопролактиномах/
Парлодел /бромокриптин/

2,5 мг снижает СТГ в 50% случаев. Суточная доза 10-40 мг
Норпролак /квинаголид/ - производное трициклических бензогуанолинов, стимулирующих Д2-допаминовые рецепторы. Используется в дозе 0,3-0,6 мг 2 раза в день.
Достинекс /каберголин/ - стимулятор Д2 – допаминовых рецепторов. Эффективная доза – 1-2 мг в неделю
/Побочные действия: тошнота, рвота, ортостатическая гипотония, головная боль/

Медикаментозное лечение (1)

превышает активность нативного соматостатина. Препарат вводится по 100-200 мг п/к

3 раза в день.Снижает уровень гормона роста сыворотке крови у 90% больных (у 50% до уровня < 5 нг/мл)
Снижает уровень ИРФ-1 до нормы у 75% больных. В 50% случаев описано уменьшение размеров опухоли гипофиза.
Сандостатин-ЛАР /депо-октреотид/ является пролонгированным ингибитором СТГ. Продолжительность действия одной в/м инъекции в дозе 10-30 мг составляет 28 дней.
Соматулин - содержит 30 мг ланреотида ацетата. Используется в виде в/м и п/к инъекций 1 раз в 14 дней.
Соматулин-аутогель 60, 90, 120 мг. Эффективность действия 30 дней и выше
/Побочные эффекты: холестаз, тошнота, рвота, понос/

Медикаментозное лечение (2)

ацетат
Маннитол
САНДОСТАТИН ЛАР

или имеющих противопоказания к ее проведению
Терапия в

послеоперационном периоде в случае неэффективности хирургического лечения
Лечение больных после лучевой терапии до достижения клинического эффекта

Показания для использования сандостатина ЛАР при акромегалии

СТГ с 9-ю мутациями Пегвисомант (Сомаверт) 10-40 мг , в/м,

ежедневно
/Контроль за состоянием ферментов печени, размерами аденомы гипофиза/

соматостатина в качестве предоперационной подготовки)
Использование аналогов соматостатина в качестве первичной

терапии

СТГ > 2,5 нг/мл, ОГТТ >1 нг./мл
ИРФ-1 - повышен

Аналоги соматостатина Агонисты допамина
Антагонисты СТГ рецепторов

Агонисты допамина
Антагонисты СТГ рецепторов

СТГ > 2,5 нг/мл, ОГТТ >1 нг./мл
ИРФ-1 - повышен

Лучевое
лечение

ИРФ-I, клинические проявления активности заболевания
Снижение уровня СТГ на фоне ОГТТ

выше 1 нг/мл или повышение уровня ИРФ-I на фоне клинической ремиссии
Снижение уровня СТГ на фоне ОГТТ < 1 нг/мл, нормализация ИРФ-I, отсутствие клинической активности

Критерии адекватности лечения

норме
(90%)
СТГ < 2,5 нг/мл
ОГТТ < 1

нг/мл
ИРФ-1 в норме
(45%)

СТГ > 2,5 нг/мл
ИРФ-1
(10%)

СТГ > 2,5 нг/мл
ИРФ-1
(55%)

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Аналоги соматостатина (В 60% случаев – нормализация (СТГ < 2,5нг/мл, ИРФ-1 – возраст. норма)
Агонисты допамина
( В 20% случаев биохимическая нормализация)
Антагонисты СТГ рецепторов
(> 90% нормализация ИРФ-1)

СТГ< 2,5 нг/мл
ИРФ-1 - норма

Динамическое
наблюдение

СТГ> 2,5 нг/мл
ИРФ-1 -

Лучевое
лечение

мг 3 р/сут 2 нед
Оценка эффективности и переносимости
Сандостатин ЛАР 20

мг (в/м 1 раз в 28 дней)

3 месяца

СТГ <1нг/мл, ИФР-1 - норма, клинический эффект

СТГ <5 нг/мл (оптимально <2,5 нг/мл ИФР-1 - норма, клинический эффект

СТГ >5 нг/мл, нет клинического эффекта

Контроль уровня СТГ, ИФР-1, клинических симптомов

Снижение дозы 10 мг

Продолжение лечения в дозе 20 мг

Увеличение дозы 30 мг