Алгоритм диагностики и протоколы оказания медицинской помощи при пневмонии

специалист -пульмонолог МЗ РМЭ
Соболева Екатерина Алексеевна

показатель ( 396,4 на 100 тыс населения) в 1,3-2,3 раза

в :
Горномарийский район- 650,2 на 100 тыс населения
Медведевский район – 672,3 на 100 тыс населения
Моркинский район - 925,6 на 100 тыс населения
г. Волжск - 503,0 на 100 тыс населения
г. Козмодемьянск - 614,5 на 100 тыс населения
Заболеваемость от пневмонии в РМЭ превышает уровень заболеваемости по РФ на 23,3% ( показатель 321,3)
Взрослые в структуре заболевших составили 59,8%.
Распределение по степеням тяжести :
Легкой степени- 0,6% (16 сл.)
Средней степени тяжести -95,3% (2592 сл.)
Тяжелой- 4,1% ( 111сл)

(то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки

из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации)

сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка)

рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

нарушений иммунитета): бактериальная, вирусная, паразитарная, микобактериальная

у пациентов с выраженным нарушением

иммунитета (СПИД)

аспирационная пневмония
2 . Нозокомиальная пневмония

3. Пневмония связанная с оказанием медицинской помощи

у обитателей домов престарелых, у пациентов с предшествующей
антибактериальной терапией 3 месяца, хронический диализ более 30
суток

RG Wunderink, GM Mutlu 2006 г.

прямой и одной из боковых проекций

При неизвестной локализации воспалительного процесса

целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции.

и ПРОГНОЗА заболевания с решением вопроса о госпитализации больного в

общетерапевтическое /пульмонологическое отделение либо ОРИТ
Сбор анамнеза, физическое обследование
Ро ОГК в прямо и боковой проекциях
ОАК, с подсчетом лейкоцитарной формулы
Биохимический анализ крови ( мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, глюкоза)
Электрокардиография
Пульсоксиметрия
Оценка критериев тяжелого течения пневмонии и анализ прогноза необходимости привлечения респираторной и вазопрессорной поддержки по шкале CRB 65, SMART-COP/SMART-CO

1 – 90-94
ДН2 75-89
ДН 3 менее 75

разнообразные критерии и шкалы, из которых наиболее распространенными в настоящее

время являются

Индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT
(Pneumonia Outcomes Research Team), 20 параметров

2. CURB/ CRB-65

3. SMART - COP

неблагоприятного исхода при ВП, который предлагает анализировать лишь 5 признаков:

С:

нарушение сознания, обусловленное пневмонией
R: тахипноэ ≥ 30/мин/
B : снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.
65 : возраст больного ≥ 65 лет

повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л

0 баллов – амбулаторное лечение ( летальность 1,2%)
1-2 балла- наблюдение и оценка в стационаре ( летальность 8,2%)
3-4 балла неотложная госпитализация ( летальность 31%)

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ.

ЗНО, СД, ХПН, ХСН, хронический алкоголизм, ЦВЗ)

Неэффективность стартовой терапии

Беременность

Желание пациентов/членов

его семьи

выработки показаний к направлению в ОРИТ являются

рекомендации IDSA/ATS (Американского

торакального общества и Американского общества инфекционных болезней)

шкала SMART-COP, максимально учитывающая проявления сепсис-индуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства

Грамму для оценки ее качества и пригодности для дальнейших исследований.

Диагностический критерий качественной мокроты – наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения (под увеличением Х100).
При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал может быть значительно контаминирован содержимым ротовой полости.


Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления.
Их выделение из мокроты у пациентов без выраженного иммунодефицита с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей

АБТ на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз

В случае

развития септического шока это время целесообразно сократить до 1 ч.

Парентеральное введение у госпитализированных пациентов

Дифференцированный подход к АБТ (возраст, тяжесть, сопутствующие заболевания, предшествующая АБТ)

получавшие абт в течение последних 3х месяцев-
Терапия выбора:
схема 1

Табл амоксициллин 0,5гр* 3 р в день или
Схема 2 азитромицин 0,5гр* 1 р в день или
Схема 3 кларитромицин 0,5гр* 2 р в день,
Альтернативная терапия:
Схема 1 : табл моксифлоксацин 0,4 * 1 р в день
Схема 2 : табл левофлоксацин 0,5гр * 1 р в день
Схема 3 : табл гемифлоксацин 0,32 гр 1 р в день

АБТ( лечение амбулаторно/терапевтическом отделении)-
Терапия выбора:
Схема 1 : Табл амоксициллин/клавуланат

1гр 2 р в сутки,
Схема 2 :Табл амоксициллин сульбактам 1 г * 3 раза в с, или
Схема 3 Табл амоксициллин сульбактам 1 г * 3 раза + азитромицин 0,5 1 раз в сутки/кларитромицин 0,5 * 2 р

в с, или
Схема 2 Табл моксифлоксацин 0,4 1 р в

с
Схема 3 Табл Гемифлоксацин 0,32 * 1 р/с

При ухудшении симптоматики или отсутствия эффекта переход к протоколу оказания медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести

с момента поступления
Терапия выбора:
Схема 1 : амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 гр

* 3 р в сут+азитромицин в/в 0,5 1 р в сут
Схема 2 : Цефтриаксон в/в 2 гр 1 р в сут+ азитромицин в/В 0,5 1 р в сут
Схема 3 : амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 гр * 3 р в сут+ Кларитромицн в/в 0, 5 * 2 р в сут
Схема 4 : Цефтриаксон в/в 2 гр 1 р в сут+ Кларитромицин в/в 0,5 * 2 р в сут
Альтернативная терапия:
Схема 1 : Моксифлоксацин в/в 0,4 * 1 р в сут
Схема 2 : Левофлоксацин в/в 0, 5 * 2 р в сут
Возможна ступенчатая АБТ с переходом на пероральную форму

должна проводиться через 48-72 часа после начала лечения

Основными критериями эффективности

в эти сроки являются снижение
температуры тела
выраженности интоксикации
ДН и ПОН


Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, прогрессируют симптомы заболевания или развиваются осложнения, АБТ расценивается как неэффективная.
В этом случае необходимо пересмотреть выбранный режим АБТ.

в ИВЛ, в как можно более ранние сроки с момента

госпитализации (желательно до начала АБТ) целесообразно получение образца свободно отделяемой мокроты для культурального исследования

При непродуктивном кашле у пациентов с тяжелой ВП может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты, однако ее целесообразность в каждом конкретном случае должна определяться индивидуально

В случае интубации и начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты должен быть получен трахеальный аспират

и гриппозные вакцины

С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в

том числе пневмококковой ВП с бактериемией, у взрослых в РФ используется 23-валентная неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.pneumonia и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина

Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций

Приказ МЗ РФ №125н от 21.03.2014 «Федеральные клинические рекомендации « Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции»

(Т-независимый иммунный ответ)

Конъюгированные Превенар13
(Т-зависимый иммунный ответ,

способствующий выработке IgG)

возрасте 65 лет и старше

Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной

(ХОБЛ, эмфизема, бронхиальная астма), сердечно-сосудистой систем, СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия)

Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.)

Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа

Курильщики