Слайд 1АНЕМИИ, ЛЕЙКОЗЫ
«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
Слайд 2Анемия – это патологическое состояние, при котором снижается количество Hb
и эритроцитов в единице объема крови. При этом общий объем
крови при анемии может быть нормальным, увеличенным или сниженным (гиповолемия).
Многие анемии характеризуются не только количественными изменениями состава крови, но и качественным изменением структуры эритроцита, строения молекулы гемоглобина (врожденные гемолитические анемии).
Слайд 3Возникновение анемии серьезно отражается на жизнедеятельности организма.
Так как эритроциты
являются переносчиками кислорода к тканям, то при анемии наблюдается кислородное
голодание тканей (гипоксия) и развиваются дистрофические изменения в органах - в первую очередь, в миокарде, в головном мозге.
Слайд 4Вследствие гипоксии в организме накапливаются недоокисленные продукты обмена, в первую
очередь молочная кислота. Уменьшается резервная щелочность крови, развивается ацидоз, что
еще более ухудшает трофику тканей. Тяжелые анемии сопровождаются глубокими нарушениями тканевого обмена и часто несовместимы с жизнью.
Слайд 5При анемии любого происхождения наблюдается ряд компенсаторных процессов в организме,
которые
частично устраняют ее последствия.
К ним относятся:
тахикардия (направленная на увеличение
минутного объема сердца);
увеличение скорости кровотока;
перераспределение крови, мобилизация ее из депо (печень, селезенка), ограничение кровоснабжения периферических органов;
усиление утилизации кислорода тканями, возрастание роли анаэробных процессов в тканевом дыхании.
Слайд 6Классификация анемий
1. Анемия вследствие кровопотерь
(острых и хронических).
2.
Анемия вследствие нарушения кровеобразования
а) железодефицитная;
б) В12-фолиево-дефицитная (мегалобластные)
в) гипоапластическая.
3. Анемии вследствие
повышенного кроверазрушения (гемолитические: врожденные и приобретенные).
Слайд 7Анемия острая постгеморрагическая встречается в основном в хирургической и акушерской
практике: при травмах с повреждением крупных сосудов, при массивных внутренних
кровотечениях (язва, рак желудка, кишечника), при родах, абортах и т.д.
Жалобы на:
резкую слабость,
головокружение,
мелькание мушек перед глазами,
сердцебиение.
Затем развивается обморочное состояние, а в тяжелых случаях – коллапс.
Слайд 8При осмотре больные бледные, кожа покрыта холодным потом, АД снижено,
пульс частый, малого наполнения. При аускультации сердца тоны ослаблены, тахикардия.
В
начале заболевания у больных отмечаются гиповолемия или олигемия (уменьшение объема циркуляции крови), затем компенсаторно возникает спазм сосудов тела, выход крови из депо. В этот период, т.е. в первые часы и даже до 1,5 суток Hb и количество эритроцитов могут оставаться в норме, что не дает врачу истинного представления о размерах кровопотери.
Слайд 9На 2-3 день вследствие притока тканевой жидкости из тканей увеличивается
объем циркуляции крови, количество эритроцитов и Hb уменьшается.
С 3-7
дня компенсаторно активизируется эритропоэз в костном мозге, количество эритроцитов и Hb начинает нарастать (если остановлено кровотечение) и анемия устраняется.
Лечение: остановка кровотечения, борьба с шоком, с олигемией, гемотрансфузии, кровезаменители, сердечные и сосудистые средства.
Слайд 10Железодефицитные анемии (ЖДА).
Это широко распространенный вид анемии, при котором снижается
содержание железа в сыворотке крови, в костном мозге и в
депо (печени). В результате этого нарушается образование Hb, а в дальнейшем – эритроцитов, возникает гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. До развития анемии у больных наблюдаются признаки тканевого дефицита железа – латентный дефицит железа, который проявляется рядом симптомов (трофические нарушения).
ЖДА чаще встречается у женщин репродуктивного периода.
Слайд 11Этиология и патогенез
Недостаток железа, необходимый для
построения гема эритроцита, может быть
обусловлен
рядом причин:
1. Самая частая причина дефицита железа – это
хронические кровопотери (чаще всего микрокровопотери, но длительный период). Это наблюдается при язвах, раке желудка, кишечника, при нарушении менструального цикла у женщин (длительные обильные менструации).
Слайд 122. Повышенный расход железа, повышенная потребность в нем в определенные
периоды жизни (подростковый период, беременность, лактация).
3. Недостаточное поступление железа с
пищей или нарушение его всасывания (хронические энтериты, резекция кишечника).
4. Нарушение транспорта железа в костный мозг в связи с врожденным отсутствием трансферрина.
Слайд 13Основная масса железа в организме используется из физиологически распадающихся эритроцитов.
Недостающее железо поступает с пищей и в тонком кишечнике, преимущественно
в 12-перстной кишке, происходит его всасывание в кровь. Далее он вступает в связь с ферментом трансферрином, который транспортирует железо к костному мозгу.
Слайд 14Физиологическое всасывание железа из пищи в тонком кишечнике ограничено.
Мужчины
в среднем получают с пищей 18 мг железа, из которого
всасывается только 1-1,5 мг.
У женщин всасывается еще меньше – 1-1,3 мг.
Слайд 15Физиологические потери железа с калом, мочой, потом составляют 1 мг.
Поэтому у мужчин при нормальном питании (мясо), и нормальном кишечном
всасывании дефицит железа не должен возникать.
У женщин потери железа увеличиваются за счет менструального цикла, беременности, родов, абортов, поэтому у них так часто развивается ЖДА. За время менструации женщина теряет 40 мг железа, а при длительной и обильной менструации – от 90 до 200 мг. Т.о., за несколько лет возникает значительный дефицит железа у женщин.
Слайд 16Клиника.
На первый план выступают симптомы, связанные
с недостаточным обеспечением тканей
кислородом. Это:
- головная боль, головокружение,
слабость,
сердцебиение,
одышка,
обмороки,
боли
в сердце,
сердцебиение,
одышка.
Слайд 17 Из-за дефицита железа в тканях, возникают следующие трофические нарушения:
выпадение
волос,
ломкость ногтей,
сухость кожи,
ангулярный стоматит,
глоссит,
дисфагия,
со
стороны желудка – ахилия.
Слайд 18Возникает извращение вкуса (pica chlorotica). Больные часто едят мел, зубной
порошок, уголь, глину, песок, лед, сырую крупу, тесто, сырой мясной
фарш. Извращение обоняния: отмечается пристрастие к запаху керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, выхлопных газов машин и т.д.
Слайд 19Причина этих симптомов полностью не ясна. При лечении препаратами железа
эти необычные склонности проходят. Затем вновь рецидивируют.
При объективном исследовании врач
находит ряд трофических нарушений, соответствующих жалобам больного.
Со стороны сердца – ослабление I тона, функциональный систолический шум на верхушке сердца, тахикардия (это симптомы миокардиодистрофии), печень и селезенка не увеличены.
Слайд 22Гематологическая характеристика ЖДА
(гипохромная, умеренно гипорегенераторная, микроцитарная).
кроме того, в
анализе крови характерен анизоцитоз,
пойкилоцитоз.
содержание железа в сыворотке крови
снижено.
Слайд 25Принципы лечения: пища, богатая железом (мясо, печень, яблоки, гранаты), затем
препараты железа, лучше внутрь, т.к. железо хорошо всасывается в кишечнике.
Это ферроплекс (комбинация железа и витамина С), сорбифер, конферон, ферроградумент и др.
Парентерально препараты железа (эктофер, феррум-лек) применяются при нарушенном кишечном всасывании.
Необходимо отметить, что гемотрансфузии при хронических анемиях применяются только при резко выраженной анемии (Hb крови менее 60 г/л).
Слайд 26Мегалобластные анемии
Эту анемию впервые описал в 1849 г. Аддисон, позднее
Бирмер и называли ее злокачественной потому, что она протекала тяжело
и лечение было неизвестно.
В 1930 г. Кастла предположил, что в сырой печени и в мясе содержится фактор, который в желудке соединяется с ферментом гастромукопротеином (внутренний фактор Кастла) и образуется гемопоэтическое вещество. Оно всасывается в тонком кишечнике, депонируется в печени и транспортируется в костный мозг при помощи белков крови транскобаламинов (I-II-III).
Слайд 27Витамин В12 влияет на кроветворение через фолиевую кислоту, превращая ее
в фолиновую. Нарушение этих превращений тормозит синтез нуклеиновых кислот (РНК,
ДНК), что ведет к развитию эмбрионального (мегалобластного) кроветворения.
В 1948 г. американские ученые выделили витамин В12 из сырой печени и применили его для успешного лечения анемии. Суточная потребность человека в витамине В12 3-7 мкг, запасы его в печени столь велики, что для развития анемии требуется 3-6 лет.
Слайд 28При исследовании пунктата костного мозга вместо эритробластов можно обнаружить мегалобласты.
Они гигантских размеров и неспособны созревать до нормальных эритроцитов. Большая
часть мегалобластов разрушается в костном мозге, часть созревает до мегалоцитов и поступает в периферическую кровь.
От эритроцитов они отличаются большими размерами и более насыщены Hb. Они нестойкие и в 3 раза быстрее разрушаются, чем эритроциты.
Слайд 29
В12 фолиево-дефицитной анемией чаще болеют женщины в пожилом возрасте.
Комбинированный дефицит
витамина В12 и фолиевой кислоты наблюдается редко, чаще изолированно.
Слайд 30Этиологические факторы дефицита витамина В12 следующие:
1. атрофия слизистой желудка (атрофический
гастрит, рак желудка, резекция желудка);
2. нарушение всасывания витамина В12 в
кишечнике (энтериты, резекция кишечника), врожденный дефект рецепторов тонкой кишки (синдром Имерслунд-Гресбеха);
3. конкурентное расходование витамина В12 (гельминтозы, беременность);
4. наследственный дефицит транскобаламина II (главного транспортера витамина В12 в костный мозг). Это очень редкая патология.
Слайд 31Клиника.
Помимо жалоб общего характера, свойственных всем анемиям, больных с В12-фолиево-дефицитной
анемией беспокоят парестезии, похолодание конечностей, нарушение чувствительности, шаткость походки. Это
связано с поражением нервной системы - задних столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз).
Слайд 32Рис. 1 Атрофический глоссит на фоне витамин В12-дефицитной анемии.
Слайд 33При неврологическом исследовании у них отмечается нарушение поверхностной и глубокой
чувствительности в конечностях, двигательные нарушения, особенно в нижних конечностях. У
некоторых больных нарушается обоняние, слух, вкус.
Повреждение пищеварительной системы проявляется диспептическими расстройствами в связи с анемией и атрофическим гастритом. У ряда больных в тяжелых случаях иногда увеличена печень и селезенка (умеренно).
Слайд 34Анализ крови: отмечается снижение количества эритроцитов, гемоглобин снижен не столь
значительно, т.к. отмечается макроцитоз.
Анемия у больного гиперхромная, гипорегенераторная, макро- мегалоцитарная,
единичные мегалобласты.
В больших эритроцитах определяются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота). Кроме того, отмечается тромбоцитопения, лейкопения (умеренная).
В сыворотке крови повышено содержание билирубина, т.к. макроциты функционально неполноценны и гемолизируются в 3 раза быстрее нормальных эритроцитов.
Слайд 36Лечение.
В настоящее время в связи с изучением причины заболевания лечение
В12 фолиево-дефицитной анемии легкая и благодарная задача. Буквально за несколько
недель наступает улучшение состояния, нормализация анализа крови.
Основной метод лечения: парентеральное введение витамина В12 или назначение его внутрь в больших дозах (5-10 мг).
Слайд 37Прием цианокобаламин или оксикобаламин (витамин В12) 200-400 мкг 1-2 раза
в сутки 4-6 недель.
Гидроксикобаламин вводят 1 мг в сутки через
день 4 недели.
Фолиевая кислота.
Закрепляющая терапия. Еженедельно 200-400 мг 2 месяца, а затем 2 раза в месяц 1 инъекция.
Витамин В12 содержится в печени, в мясе, в почках, в сыре, молоке. Однако, лечение только этими продуктами мало эффективно из-за низкого содержания витамина В12 . При правильно поставленном диагнозе эффект от лечения наступает быстро. Если витамин В12 неэффективен, следовательно, анемия другого происхождения.
Слайд 38Гипо-апластические анемии
Это самый тяжелый вид анемии. При этом возникает гипо-аплазия
костного мозга, резко угнетается выработка всех форменных элементов крови.
Этиологические факторы:
воздействие лучевой энергии, отравление промышленными ядами (соли тяжелых металлов), некоторые лекарственные вещества.
Слайд 39Клиника.
геморрагический синдром вследствии тромбоцитопении;
септическое состояние, инфекционные осложнения в связи
со снижением защитных сил организма (лейкопения);
анемический синдром.
Слайд 40Гематологическая характеристика анемии: нормохромная, арегенераторная, нормоцитарная. Тромбоцитопения, лейкопения. Резкое ускорение
СОЭ.
Слайд 42Гемолитические анемии
Эти анемии связаны с повышенным гемолизом эритроцитов. Гемолиз может
быть обусловлен различными причинами:
нарушением структуры мембраны эритроцитов;
нарушением активности ферментов эритроцита
(это эритроцитопатии), а также с патологическими изменениями в структуре цепей глобина (это гемиглобанопатии).
Слайд 43Возникая в связи с указанными причинами, гемолитические анемии могут иметь
врожденный характер. Это микросфероцитоз, овалоцитоз, талассемия.
Кроме того, выделяют гемолитические анемии
приобретенные, которые обычно являются иммунными или аутоиммунными, т.е. возникают вследствие образования антител к антигенам эритроцитов, которые оказывают повреждающее действие на эритроциты и вызывают их гемолиз. Например, при переливании несовместимой крови, при резус-конфликте матери и ребенка, при приеме некоторых лекарств, воздействии вирусной инфекции.
Слайд 44Из наследственных гемолитических анемий чаще всего встречается микросфероцитоз или болезнь
Минковского-Шоффара.
Эта анемия связана с дефектом белков мембраны
эритроцитов. Повышается проницаемость мембраны, поступает избыточное количество ионов натрия, эритроцит набухает, продолжительность его жизни укорачивается до 12-14 дней (в норме 120 дней) и они разрушаются в селезенке.
Слайд 46Заболевание описано 100 лет назад.
Болезнь широко распространена в странах Европы,
реже в Японии, в Африке.
Микросфероцитоз наследуется по аутосомно-доминантному типу.
В
большинстве случаев у одного из родителей удается обнаружить микросфероцитоз. Часто клинических признаков заболевания у родителей нет, т.е. у них анемия протекает в легкой форме. Нередко можно обнаружить семейный характер заболевания: несколько детей больны данной анемией.
Слайд 47При микросфероцитарной анемии распад эритроцитов происходит внутриклеточно, т.е. в селезенке
и других органах, содержащих ретикулоэндотелиальные клетки. Иногда клинические проявления
заболевания возникают еще в раннем детстве, у других – в подростковом периоде, в юношестве.
Слайд 48Если болезнь проявляется с детства, то можно обнаружить изменения в
строении скелета черепа (башенный квадратный череп), микрофтальмию, высокое нёбо, укорочение
мизинцев. Отмечается желтуха, увеличение селезенки. Со стороны печени увеличения ее может не быть, но могут быть симптомы калькулезного холецистита, т.к. происходит образование камней из-за высокого содержания билирубина в желчи.
Слайд 49В анализе периферической крови нормохромная анемия, микросфероциты. Количество лейкоцитов и
тромбоциты в норме. Ретикулоцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов снижена.
При биохимическом
исследовании в сыворотке крови содержание билирубина повышено за счет непрямой фракции.
Для микросфероцитарной анемии характерны гемолитические кризы, когда усиливается гемолиз, нарастает анемия, желтуха.
Основным методом лечения является спленэктомия, переливание специально подобранной крови.
Слайд 50Иммунные гемолитические анемии
Это большая группа заболеваний, общим для которых
является образование антител против измененных антигенов эритроцитов. Иногда эти антитела
в готовом виде попадают в организм извне – при переливании несовместимой крови. При резус-конфликте матери и ребенка антитела матери попадают через плаценту в кровь ребенка и вызывают гемолиз эритроцитов.
Слайд 51Аутоиммунные гемолитические анемии
При этом виде анемий антитела вырабатываются
против собственного неизменного антигена эритроцита. В этих случаях иммунная система
извращенно воспринимает собственный антиген как чужой и вырабатывает к нему антитела.
Приобретенные гемолитические анемии могут быть связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, с вирусной инфекцией.
Слайд 52 Внутрисосудистый гемолиз наблюдается при гемолитической анемии с тепловыми
гемолизинами, холодовыми агглютининами. Выделяют также пароксизмальную холодовую гемоглобинурию, маршевую гемоглобинурию
(механическое повреждение эритроцитов в капиллярах стоп у солдат), болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобин-урия).
Слайд 53Основные симптомы иммунных гемолитических анемий с внутрисосудистым гемолизом: озноб, лихорадка,
боли в животе из-за тромбоза мезентериальных сосудов, выделение черной мочи
(гемоглобинурия).
При анемии с холодовыми агглютининами после воздействия холода появляются посинения, а затем побледнение пальцев рук, ног, ушей, кончика носа, появляется резкая боль в конечностях, в тяжелых случаях при длительном пребывании на холоде возможна гангрена пальцев. Это синдром Рейно.
Часто при гемолитических анемиях увеличивается печень и селезенка (незначительно).
Слайд 54В крови – гипонормохромная анемия, ретикулоцитоз. Билирубин повышен.
В анализе мочи
– гемоглобин, который можно определить реакцией Грегерсена.
Диагноз аутоиммунных гемолитических анемий
подтверждается серологической диагностикой.
Проводят пробу Кумбса, которая выявляет неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов.
Слайд 55Лечение аутоиммунных анемий при гемолитическом кризе:
Глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон) в дозе
40-60 мг /сутки.
Гемотрансфузии отмытых эритроцитов, специально подобранных по пробе Кумбса
(только при резко выраженном снижении гемоглобина).
Спленэктомия эффективна при некоторых формах анемий.
Иммунодепрессанты.
Гепарин для борьбы с тромбозами сосудов.
Слайд 57ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ (ОЛ)
– злокачественная опухоль кроветворной ткани, происходящая из
одной мутировавшей клетки-предшественницы гемопоэза или ее коммитированных потомков, которая характеризуется
пролиферацией незрелых бластных клеток в костном мозге с угнетением нормального гемопоэза и вовлечением в процесс различных органов (ЦНС, печень, селезенка, лимфатические узлы). На ОЛ приходится 10% всех опухолей человека.
Слайд 58 Все ОЛ подразделяются на две различные группы: острые лимфобластные
лейкозы (ОЛЛ) и острые миелоидные лейкозы (ОМЛ). Это разделение основано
на морфоцитохимических различиях бластных клеток, составляющих субстрат опухоли, и отражает уровень поражений клеток-предшественниц в костном мозге (коммитированных в стороны лимфо- или миелопоэза.
Слайд 59ЭТИОЛОГИЯ
Этиология ОЛЛ и ОМЛ неодинакова. В частности, при ОЛЛ доказана
роль вирусов Эпштейн-Барра, в то же время при ОМЛ этиологически
значимыми считаются: радиация, предшествующая цитостатическая терапия, контакт с потенциальными мутагенами, в первую очередь, с продуктами переработки нефти, наследственная предрасположенность, например, при болезни Дауна и некоторые другие.
Слайд 60ПАТОГЕНЕЗ
Патологический процесс начинается на уровне клеток-предшественниц гемопоэза. В основе
заболевания лежат изменения ДНК, сопровождающиеся изменением определенных хромосомных локусов с
расположенными здесь важными генами (онкогенами). Кроме того, в результате генетических изменений на клеточной мембране лейкозных клеток появляется ряд рецепторов для приема сигнала интерлейкинов и ростовых факторов, которые обеспечивают им бесспорные преимущества в росте перед нормальными клеточными элементами. Дополнительным фактором, способствующим утверждению и прогрессированию в гемопоэзе лейкозного клона, может быть повреждение стромы. В силу того, что лейкозный клон за редким исключением не способен продуцировать зрелые гранулоциты, эритроциты и тромбоциты, у таких больных и развивается гранулоцитопения, тромбоцитопения и анемия разной степени выраженности. Одновременно формируются очаги экстрамедуллярного кроветворения
Слайд 61КЛАССИФИКАЦИЯ
Перечень острых лейкозов (А.И. Воробьев, 1985).
Острый миелобластный (спонтанный и
индуцированный).
Острый миеломонобластынй (основная форма и промиелоцитарный вариант).
Острый монобластный.
Острый промиелоцитарный (макрогранулярный,
микрогранулярный вариант).
Слайд 62Острый эритромиелоз (острые эритролейкоз, эритромиелоз, эритромегакариобластный).
Острый мегакариобластный (основная форма и
вариант с миелофиброзом).
Малопроцентный.
Острый лимфобластный лейкоз детей (форма ни Т ни
В, Т-форма, пре-Т-форма, В-форма, пре-В-форма, форма ни В ни Т, с Phˉ-хромосомой, общий).
Острый миелобластный лейкоз взрослых (формы те же, что и у детей).
Острый плазмобластный.
Острый макрофагальный.
Острый недифференцируемый.
Острый неклассифицируемый.
Слайд 63Классификация стадий острого лейкоза (А.И. Воробьев, 1985).
Начальная стадия.
Развернутый период
(первая атака, рецидив).
Ремиссия. Полная клинико-гематологическая ремиссия имеет следующие признаки: нормализация
общего состояния больного, наличие в миелограмме не более 5% бластных клеток, в крови лейкоцитов не менее 1,5·10³ (1500) в 1 мкл, тромбоцитов – не менее 1·105 (100 000) в 1 мкл, бластных элементов в периферической крови нет.
Выздоровление – полная клинико-гематологическая ремиссия на протяжении пяти и более лет.
Рецидив острого лейкоза.
Терминальня стадия.
