Анестезия при неакушерских операциях во время беременности

4. Геленджик, 2010
ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет
кафедра анестезиологии, реаниматологии

и трансфузиологии ФПК и ППС

беременных будут подвергнуты хирургическим манипуляциям во время беременности
По данным
Шведского

регистра беременных,
перенесших операции
(5405 пациенток)
Mazze RI, Kallem B. 1989

печени
и т.д.

Обычно наблюдается хороший исход для матери и плода.

дыхания
Сердечно-сосудистая система
Желудочно-кишечный тракт
Центральная нервная система
Обеспечение адекватной оксигенации плода
Профилактика и лечение

преждевременных родов

потребностей
 ФОЕ
 а рСО2 за счет  МОД
трудная интубация
 кровоточивость

слизистых

ЖКТ
обычно  тонус желудочно-пищеводного сфинктера
 вероятность рефлюкса

ССС
 ОЦК и СВ
дилюционная анемия
аорто-кавальная компрессия (синдром полой вены)
 реактивность ССС



ЦНС
 потребности в местных анестетиках и МАК ингаляционных анестетиков на 25-40%

матери

Не допускать гипоксии и гипотензии матери!!!
Профилактика и лечение преждевременных родов
Применение

анестетиков не влияет на возникновение преждевременных родов, но влияют основная патология и сама операция

15-56 дней – органогенез –

структурные деформации

57-… дней – функциональные нарушения

(>0,5 Gy)
Стрептомицин/Канамицин
Тетрациклин
Талидомид
Триметадион
Вальпроевая кислота
Производные витамина А
Варфарин
Из: ACOG Educational Bulletin, 1997#236

не был убедительно доказан при применении у homo sapiens
Возможно тератогенные

анестетики:
Закись азота (прерывание беременности). Несмотря на широкое применение, у людей тератогенный эффект не доказан.
Бензодиазепины (аномалии лицевого черепа). В последних исследованиях связь не доказана.
Блокаторы NMDA (Кетамин, закись азота), активаторы GABAA рецепторов (бензодиазепины, в/в агенты, ингаляционные анестетики). В исследованиях на крысах отмечена значительная апоптотическая дегенерация ЦНС

– слегка повышенный риск невынашивания беременности.
Гораздо выше риск невынашивания при:
курении

во время беременности
воздействии ионизирующей радиации на персонал рентгенологических отделений

Зафиксировать в осмотре анестезиолога срок последней менструации
Седативная премедикация
Профилактика аспирации (антациды,

метоклопрамид, Н2-блокаторы)
Токолитики (индометацин, магния сульфат)

отсрочить операцию до второго триместра или после родов
Предоперационная оценка акушером
Информировать

пациентку до операции
Профилактика аспирации (как минимум антацид)
Мониторинг и поддержание оксигенации, нормокарбии, нормотензии, нормогликемии
По возможности провести регионарную анестезию для послеоперационного обезболивания
Документировать сердцебиение плода до и после процедуры

отсрочить операцию до послеродового периода
Информировать пациентку до операции
Получить консультацию акушера

и обсудить периоперативное применение токолитиков
Профилактика аспирации обязательна
Обеспечить периоперативное смещение матки влево
Мониторинг и поддержание оксигенации, нормокарбии, нормотензии, нормогликемии
Интраоперационный мониторинг плода (по возможности) для оптимизации условий внутри матки
Мониторинг сократительной активности матки и сердцебиения плода после операции
По возможности провести регионарную анестезию для послеоперационного обезболивания

анестезии
Триместра беременности
Длительности операции или анестезии
Обеспечить
оксигенацию матери
и
маточно-плацентарную
перфузию!

или периодическое выслушивание сердцебиений плода

Мониторинг плода проводится в медицинских, а

не в судебно-медицинских целях!

вариабельности ЧСС
Патологические изменения
Брадикардия плода
Причины децелераций ЧСС плода:
Низкая оксигенация матери
Низкое

АД матери
Смещение матки
Хирургические тракции
Угроза преждевременного родоразрешения

Необходимость проведения фетального мониторинга решается индивидуально

Селлика. Не допускать гипоксии!
Препараты для реверсии миорелаксации вводить медленно

(профилактика сокращений матки)
Возможны трудности визуализации при прямой ларингоскопии
Кетамин (>2 мг/кг) в 1-м триместре может вызвать гипертонус матки
Ингаляционные анестетики менее 2 МАК (профилактика снижения сердечного выброса)
Закись азота по усмотрению анестезиолога

быть изменений вариабельности сердцебиений плода
Профилактика гипотензии
волюмическая нагрузка
смещение матки влево
Агрессивная

коррекция гипотензии прессорами (мезатон или эфедрин)
Снижение дозы местных анестетиков на 1/3

боли
Женщина менее седатирована

Таким образом:
Своевременные жалобы на симптомы преждевременных родов
Сохраняется вариабельность

сердцебиений плода
Ранняя мобилизация

следует лечить рано и агрессивно
Парентеральное введение анальгетиков обычно повышает вариабельность

сердцебиений плода
Высокий риск тромботических осложнений – требуется ранняя активизация либо профилактика антикоагулянтами
Оксигенация
Cмещение матки влево

лечения

Раннее УЗИ плода
Максимальная оптимизация лечения матери
Радиационная нагрузка на плод до

5 рад
Замена R-графии УЗИ или МРТ

сроках или мертвом плоде
акцент на спасение матери
КС
Стабильная мать
+

жизнеспособный
плод
с дистрессом

Травматический
разрыв матки

Беременная матка
мешает выполнению
абдоминальной
операции

Невозможность
спасти
мать и плод

диуретическая терапия
Гипервентиляция

Принципы лечения
Возможная любая методика анестезии
Лучше эндоваскулярное лечение острого

разрыва аневризмы
Защита плода при проведении R-графии
Фетальный мониторинг

недель (максимальное увеличение ОЦК и СВ)
Сразу после родов

Отложить операцию

до 2 триместра (желательно)
Не откладывать операцию, если требует состояние матери
Доношенная беременность – одновременное КС и замена клапанов

и смещение матки влево
Оптимальные давления и потоки во время ИК

не определены (лучше повышенные)
Сердцебиение плода – чувствительный признак перфузии. После начала ИК обычно отмечается брадикардия с постепенным возвратом к медленному норморитму
При ИК возможна гипотермия/нормотермия

лапаротомии
Отложить операцию до 2 триместра (желательно)
Минимизировать:
интраабдоминальное давление !!!

12 mm Hg
длительность операции
Значимость нормализации etCO2 для развития мозга плода неизвестна

гортаноглотки, препятствующие дыханию у новорожденного

Возможно проведение в обычных родильных стационарах
Операции

у плода можно провести лишь в некоторых спец. центрах

При КС под ОА после рождения головы плода до разобщения плацентарного кровотока выполняется интубация новорожденного или хирургическое вмешательство

вид анестезии сами по себе не несут риска для беременности

и плода
Важна профилактика преждевременных родов: мониторинг и токолиз
Эффективное обезболивание без седации!
Ранняя активизация!

approach to obstetric anesthesia. / Eds. Bucklin B.A., Gambling D.R.,

Wlody D.J. – Lippincott, Williams & Wilkins, 2009. – PP. 81-88.
Reedy M.B. et al. // Am J Obstet Gynecol. – 1997. – Vol. 177. – PP. 673-679.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee on Obstetric Practice: Nonobstetric surgery in pregnancy. // Obstet Gynecol. – 2003. – V. 102. – P. 431
Mazze RI, Kallem B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85.
Naughton NN, Cohen SE. Nonobstetric surgery during pregnancy. In: Chestnut DH, editor. Obstetric anesthesia: principles and practice, 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004.p.255-72.

лапароскопии: Проникающее ранение живота.
Особенности статуса:
Беременность 22 недели
Алкогольная интоксикация

(накануне вечером выпила около 4 л пива)
Сегодня не курила (курит до 1,5 пачек в день)

Как провести анестезию?