Артериальная гипертензия:

поражение органов мишеней сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая

сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность)

Выявление АГ (определение степени и стабильности повышения АД); Классификация АД

по уровню.
Исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы;
Выявление других самостоятельных ФР ССЗ :
Диагностика латентных или клинически явных поражений органов мишеней, оценка категории суммарного сердечно-сосудистого риска.

методы исследования (первый этап ± второй этап)

измерения

после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях

у взрослых, иногда невозможно определить 5 фазу тонов Короткова (следует попытаться определить 4 фазу, которая характеризуется значительным ослаблением тонов)
У пожилых – «систолический провал» - занижение систолического АД
Короткая манжетка у больных с толстым плечом – завышение систолического АД
АГ «белого халата»

поражении артерий, с-м злокачественной АГ, ХПН, вазоренальная АГ, с-м Кушинга,

эклампсия, диабетическая нейропатия

Вариабельность АД

систем регуляции АД

95-98%

Вторичная
(симптоматическая АГ) при других заболеваниях - почек, ЦНС, эндокринных болезнях и др.
2-5%

Лиддля, Гордона)
Эндокринные (первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома, болезнь и синдром Кушинга, тиреотоксикоз,

ожирение, акромегалия, карциноидный с-м)
Центральная АГ (опухоли мозга, посттравматическая энцефалопатия, ночное апноэ и др.)
АГ при заболеваниях сердца и сосудов и др. гемодинамические (коарктация аорты, НК, васкулит Такаясу, с-м Снеддона, аортит, атеросклероз аорты, болезнь Педжета, эритремия)
АГ у беременных
Ятрогенная АГ (лекарственная)

уровень повышения АД, наличие ГК;
2. Диагностика вторичных форм АГ:
Возраст (молодые

– почки, ВР; пожилые атеросклероз)
семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
Быстрое развитие злокачественной АГ – реноваскулярная, эндокринная
наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);
употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;
эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)
Боли в пояснице
Травмы спины – реноваскулярная
Анамнез тромбозов – антифосфолипидный синдром Снеддона, реноваскулярная

по АГ, ССЗ, дислипидемии, СД;
наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП,

СД;
курение;
нерациональное питание;
ожирение;
низкая физическая активность;
храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента);
личностные особенности пациента

и АКС:
головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение

зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;
сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;
почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;
периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота
5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки

ПОМ и АКС
головной мозг — двигательные или сенсорные расстройства;
сетчатка глаза

— изменения сосудов глазного дна;
сердце — смешение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);
периферические артерии — отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей; симптомы ишемии кожи; сонные артерии — систолический шум;
Показатели висцерального ожирения
увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин > 102
см, у женщин > 88 см;
повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост2 (м):]: избыточный вес > 25 кг/м2, ожирение > 30 кг/м2

АГ
симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
при

пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
аускультация области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ);
аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);
ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
Ортостатическая гипотензия (реноваскулярная, Кона, феохромоцитома, пожилые)
Почечные отеки
Вес увеличен – алиментарное ожирение, гиперкортицизм; снижается - ?феохромоцитома.

мочи;
содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
содержание в сыворотке

крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ,
креатинина;
определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта по формуле MDRD)
СКФ(мл/мин) = 88×(140–возраст, годы)×масса тела, кг/72 × креатинин, мг/дл
для женщин результат умножают на 0,85)
ЭКГ;

сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
ЭхоКГ;
определение МАУ;
исследование глазного дна;
УЗИ почек и

надпочечников;
УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
рентгенография органов грудной клетки;
СМАД и СКАД;
определение лодыжечно-плечевого индекса;
определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);
пероральный тест толерантности к глюкозе — при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);

до 0,9
Верхняя граница нормы:
ЛПИ = от 1,3

до 1,35

головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
выявление вторичных форм АГ —

исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга;

поражений органов мишеней.
Вторая стадия – есть латентное поражение одного или

нескольких органов-мишеней
Третья стадия – есть клинически явное поражение ассоциированное с атеросклерозом одного или нескольких органов мишеней

мг/сутки) и/или небольшое повышение концентрации креатинина сыворотки 0,115-0,133 ммоль/л, или

СКФ <60 мл/мин
Ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии (>0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных артерий
Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения
Патология сердца: инфаркт

миокарда, стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, хроническая сердечная недостаточность
Патология почек: почечная недостаточность (креатинин плазмы более 0,133 ммоль/л, снижение СКФ), протеинурия
Патология сосудов: расслаивающая аневризма аорты, патология периферических артерий с клиническими симптомами
Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния и экссудаты сетчатки, отек соска зрительного нерва

клиническому ПО
Метаболический синдром - приравнивается к СД

Другие:
Возраст: мужчины  55

лет, женщины 65 лет.
Курение
Дислипидемия: Общий холестерин  5 ммоль/л или ХСЛНП  3,0 ммоль/л или ХСЛВП < 1,0 ммоль/л
Случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (мужчины  55 лет, женщины 65 лет)
Абдоминальное ожирение – окружность талии более 102 для мужчин и 88 для женщин, увеличение индекса массы тела (вес/рост2 норма 20-25), индекса талия/бедро.
Нарушение толерантности к глюкозе
Величина пульсового давления

или инсулинонезависимый сахарный диабет
Гиперлипидемия

Снижение чувствительности рецепторов к инсулину

--- гиперинсулинемия

левого желудочка, риск 3 (высокий), НК 0.

Гипертоническая болезнь, 2 стадии,

степень АГ 3, дислипидемия, гипертрофия левого желудочка, риск 4 (очень высокий), НК 0.

и смертности
Задачи лечения:
Снижение повышеного АД
Уменьшение выраженности сердечно-сосудистого ремоделирования
Снижение повышенного веса
Прекращение

курения
Коррекция липидного профиля (снижение холестерина способствует снижению АД за счет улучшения функции эндотелия)
Компенсация сахарного диабета
Лечение ассоциированных с атеросклерозом клинических поражений органов мишеней

высоком нормальном АД (первичная профилактика ГБ)
Диета (уменьшить потребление соли, насыщенных

жиров, калорийность питания при избыточной массе) – «средиземноморская»
Отказ от курения!!!
Уменьшение употребления алкоголя
Динамические физические нагрузки
Нормализация сна, избегать стрессов

мм рт.ст.
Органопротекция
Снижение суммарного сердечно-сосудистого риска
Продолжительность действия от 12 до 24

часов
Безопасность

1 мг)
Прямые ингибиторы ренина (алискирен 150-300 мг 1 раз в

день)
Препараты центрального действия (клофелин, допегит), симпатолитики, препараты раувольфии (резерпин), вазодилататоры (гидралазин, миноксидил), альфа-адреноблокаторы (празозин).

аритмия
СД
МС
БРА
Те же + кашель при приеме ИАПФ

/ дилтиазем)
ИБС
Атеросклероз сонных артерий
Суправентрикулярные тахиаритмии
ИБС
Бета-блокаторы
Перенесенный ИМ
ХСН
Тахиаритмии
Глаукома
Беременность

и доз назначенных препаратов);
нарушение или отказ от рекомендаций по изменению

образа жизни: прибавка веса, злоупотребление алкоголем, продолжение курения;
продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность АГТ (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и др.);
не выявленные вторичные формы АГ;
нелеченный синдром ночного апноэ;
тяжелое ПОМ;
перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: избыточное потребление поваренной соли, неадекватная терапия диуретиками, прогрессирование ХПН, гиперальдостеронизм;

Причины псевдорезистентности:
«гипертония белого халата»;
использование при измерении АД манжеты, несоответствующего размера (например, использование стандартной манжеты при окружности плеча > 32 см);
псевдогипертензия, особенно у пожилых;

почек)
Электрическая активация барорецепторов каротидного синуса (устройство Rheos)

Новые лекарственные препарата (ингибиторы

нефрилизина, блокаторы рецепторов эндотелина и др.)?

диабетическая почка, системные заболевания с поражением почек – СКВ, системная

склеродермия, гломерулосклероз)
реноваскулярная (одно- или двухсторонний стеноз почечных артерий различной этиологии)
ренопривная (после резекции или при аплазии)
при ренинпродуцирующих опухолях
с первичной почечной задержкой натрия (с-м Лиддля, с-м Гордона)

мочи, периодических болей в пояснице при отсутствии патологических изменений позвоночника

– симптомов не характерных для ГБ
данные анамнеза – гломерулонефрит, пиелонефрит, диабет, у женщин нефропатия беременных или повышение АД при беременности, почечная колика, появление признаков декомпенсированной ХПН при небольшом стаже АГ, молодой возраст
характер АГ имеет мало особенностей, но обычно есть повышение ДАД
исследования мочи наиболее информативно: изменения осадка не возникают при поражении почек вследствие ГБ
изменения эхогенности структуры почек и асимметричное уменьшение размеров почек при УЗИ, изменение размеров почек
асимметричные изменения при радиоизотопном исследовании функции почек
биопсия почек (показана при нефротическом синдроме у взрослых или прогрессирующем снижении функции почек с синдромом гломерулонефрита), ß2-микроглобулинемия

нефроптоз, васкулит (Такаясу), аневризма врожденная, гипоплазия почечной артерии, артериовенозные шунты

старше 50 лет
быстрое развитие злокачественной АГ (в течение 6 мес

от начала) или внезапное утяжеление ранее хорошо контролировавшейся АГ, устойчивость АГ к 3-х компонентной терапии
необъяснимая ортостатическая гипотензия
отсутствие семейного анамнеза АГ
необъяснимые эпизоды отека легких в анамнезе
отсутствие ожирения, у пожилых в анамнезе курение, гиперлипидемия, сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, начало заболевания на фоне облитерирующих атеросклеротических поражений артерий другой локализации
травмы спины, боковой поверхности тела, анамнез тромбозов периферических сосудов
острые боли в пояснице с гематурией или без

после глубокого выдоха, иногда со стороны поясницы (может отсутствовать примерно

у ½ больных)
возможен вторичный эритроцитоз
моча чаще нормальная, но могут быть эпизоды гематурии
необъяснимая или впервые выявленная азотемия, азотемия через 3 дня после назначения ИАПФ, возможна умеренная спонтанная гипокалиемия
одностороннее уменьшение почки при УЗИ (разница в размере почек, превышающая 1,5 см)

экскреторная урография с ранними снимками: характерны
задержка появления и экскреции

контрастного вещества ишемизированной почкой
различия в размере почек более 1,5 см
нерегулярное строение почки, инфаркт или атрофия
снижение концентрации контрастного вещества в выводящей системе меньшей почки
признаки дилатации артерий мочеточника – неравномерность мочеточника, сдавление коллатералями –все эти симптомы могут быть ложно позитивными или ложно отрицательными у 12% больных (суммарно 24%)
изотопная ренография с каптоприлом и определение активности ренина пламы (сцинтиграфия почек с 99Тс): асимметрия кровотока более 40-60%, задержка появления изотопа с одной стороны при хорошей двусторонней функции концентрации и экскреции; пробы с каптоприлом – острое снижение фильтрации (исходное исследование и через 60-90 мин после приема 25 мг каптоприла или в/в введения 40 мкг/кг эналаприла активность ренина: через 60 минут после приема каптоприла внутрь (25 или 50 мг) стимулированная АРП более 12 нг/мл/ч, увеличение более чем на 10 нг/мл/ч или более 150% исходного; соотношение активности ренина в почечных венах более 1:1,5 (на стороне поражения ренин выше), перед исследованием за 10 дней отменить бета-блокаторы, за неделю диуретик, ограничить соль за 4 дня, исключить ингибиторы АПФ за 24 часа

повышения альдостерона и повышение активности ренина плазмы при нормальной функции

почек (КТ – опухоль почки небольшая доброкачественная, реже опухоль легкого, яичника, поджелудочной железы)

часто пароксизмальная, необычная утомляемость, боли в икроножных мышцах, кистях рук,

пальцах стоп, чаще возникающие в ночное время, судороги, необъяснимые парестезии, в тяжелых случаях парезы и миоплегии, ортостатическая гипотензия и брадикардия (ослабление сердечно-сосудистых рефлексов), на ЭКГ удлинение QT + зубцы U, метаболический алкалоз.
выраженная гипокалиемия, вызванная мочегонными (менее 3,0 мэкв/л), анамнез плохой переносимости диуретиков
полиурия (никтурия) – полидипсия, сухость во рту (при восстановлении уровня калия эти симптомы исчезают - калийпеническая тубулопатия со снижением концентрационной функции почек)
семейный анамнез гипокалиемии
гипернатриемия (144-148 мэкв/л)

В случае карциномы коры надпочечников + боли в животе, повышение температуры, редко симптомы сопутствующего гиперкортицизма, вирилизации или феминизации

мочой повышена (более 30 мэкв/сут)

Активность ренина плазмы низкая (менее 2

нг/мл/ч)

Альдостерон плазмы высокий (тест подавления альдостерона)

реже макроаденома спонтанная или при гиперсекреции кортиколиберина
Надпочечниковая (низкий АКТГ) –

аденома, рак, гиперплазия
Эктопическая секреция

самый ранний симптом, других может не быть несколько месяцев и

даже лет, ожирение туловища, подушечки жира над ключицами
Лунообразное лицо с плеторой (цианотичный румянец) + акне, особенно не на лице
Стрии растяжения (шириной более 1 см, обычно белого цвета)
Гирсутизм, вирилизация – облысение висков, гипертрофия клитора (чаще при раке надпочечника)
Олигоменорея или аменорея
Петехии, кровоизлияния
Остеопороз
Нарушение толерантности к глюкозе
Гипотрофия мышц конечностей и живота
Другие симптомы:изменения психики, гиперпигментация кожи, гипокалиемический алкалоз (последние чаще при эктопическом синдроме)

(аортальные параганглии, брюшная полость, область шеи – щитовидная железа, мочевой

пузырь, слизистые невриномы)

(типичный симптомокомплекс кризовое пароксизмальное течение – головная боль, потливость, сердцебиение,

раздражительность, тревожность, потеря веса, боли в груди, животе, тошнота, рвота, покраснение лица, ощущение жара, приливы, тремор, слабость, реже нарушения зрения, парестезии, полиурия, полидипсия (повышен сахар), судороги, безболезненная гематурия.
Необъяснимая синусовая тахикардия, возобновляющиеся аритмии
Ортостатическая гипотензия
любая АГ у детей
сахарный диабет + АГ
приступы с повышением АД во время физической нагрузки, общей анестезии или рентгенологического обследования
повышение АД после приема бета-блокаторов, гидралазина, симпатолитиков, ганглиоблокаторов
необъяснимая лихорадка, повышенный обмен веществ, похудание + АГ
новообразования в области надпочечников по рентгену, КТ или ЯМРТ (в брюшной полости или области шеи)
наличие МЭН 2а или 2б типа или родство с больными, семейный анамнез феохромоцитомы, медуллярной карциномы щитовидной железы, гиперпаратиреоидизм
нейрофиброматоз, пятна «кофе с молоком», болезнь Гиппеля-Ландау, Штурга-Вебера, туберозный склероз

milk coffee) и «веснушчатые гроздья»
Нейрофиброма верхнего века

боли, брадикардия, отек соска зрительно нерва – признаки внутричерепной гипертензии
Очаговая

неврологическая симптоматика
Эпиприпадки
Изменения личности
Анамнез
Шейный остеохондроз – симптомы венозной циркуляторной энцефалопатии (сильная головная боль, вестибулярные нарушения, чувство распирания глазных яблок, эффективность кофеина)

диуретики тиазиды, триамтерен, амилорид)
Синдром Гордона – с гипохлоремическим ацидозом

и гиперкалиемией, усиление реабсорбции натрия (эффектвны тиазиды)
Синдром кажущейся избыточности минералокортикоидной активности – невозможность защиты минералокортикоидных рецепторов почек от стимуляции кортизолом (лечение препаратами, препятствующими минералокортикоидному эффекту)
Гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами – АКТГ запускает синтез минералокортикоидов, эффективны ГКС
Мутация гена минералокортикоидного рецептора – перманентная активность гена, усиливаемая альдостероном и прогестероном (спиронолактон может быть парадоксально агонистом)
Аутосомно-доминантная АГ с брахидактилией – сдавление петлями позвоночной артерии вентролателаьного отдела продолговатого мозга
Полиморфизм гена PGIS, ответственного за конвертацию простагландина в простациклин, препятствующий вазоконстрикции
Мутация гена, кодирующего тип А рецептора натрийуретического пептида, что приводит к задержке натрия

в анамнезе заболеваний, которые протекают с симптоматической АГ
При выявлении клинических

симптомов, позволяющих заподозрить такие заболевания или симптомов, не объясняющихся только АГ