АВТОМАТИЗИРОВАННОЕ РАБОЧЕЕ МЕСТО АРМ ВРАЧА (МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА)

Требования к АРМ медицинского работника
8.5. Состав АРМ медицинского работника
8.6. Электронные

клинические документы
8.7. Электронная история болезни
8.7.1. ЭИБ. Термины и определения
8.7.2. ЭИБ. Условия использования
8.8. Классификация систем "электронная история болезни" и "электронная персональная медицинская запись«
8.8.1. Требования к индивидуальным системам "электронная история болезни" и "электронная персональная медицинская запись«
8.8.2. Требования к коллективным системам "электронная история болезни" и "электронная персональная медицинская запись«
8.9. Структура ЭПМЗ
8.10. Электронный медицинский архив
8.11. Требования к организации прав доступа к электронной персональной медицинской записи и электронным медицинским архивам

современной профилактики, диагностики и лечения болезней и вооруженный для этого

современными медицинскими технологиями
Результативность лечебно-диагностического процесса, эффективность использования ресурсов, задействованных в нем, во многом определяются своевременностью и качеством решений, принимаемых врачом.
Врач всегда был и остается главным звеном всей системы здравоохранения.
Объем профессиональных знаний, необходимых для успешной работы врача, значителен; сегодня он увеличился многократно и продолжает постоянно расти.

предназначенный для выполнения заранее
обусловленного круга задач, связанного с профессиональной дея-
тельностью

персонала

можно разделить на три группы:

АРМ врача,

АРМ среднего медицинского работника,

АРМ вспомогательных и административно-хозяйственных подразделений.

функции:
Ведение формализованных учетных документов пребывания больного в лечебном учреждении (стационаре,

поликлинике).

Оформление всех учетных документов движения больного согласно существующим нормативам.

важных вспомогательных функций:

формировать гипотезы диагноза,
получать рекомендации по обследованию

пациента и выбору метода лечения, оформлять и поддерживать электронную историю болезни,
оформлять эпикризы,
заполнять карты выбывшего из стационара

рентгенолога или кардиолога) требует, кроме того, выполнения ряда специальных функций:

снятие и обработка медицинских диагностических изображений,
проведение измерения и анализ функциональных параметров пациента.

следующие основные задачи:
поддержка ведения истории болезни и других учетных документов

пребывания и движения пациента в лечебном учреждении, выполнение врачебных назначений по обследованию и лечению пациентов,
обработка первичной медицинской документации,
первичная работа с терминалами диагностических аппаратов.

целевые установки работающего на них персонала
АРМ инженера,
АРМ бухгалтера,

АРМ сотрудника аптеки,
АРМ хозяйственника
и пр.

предъявляется ряд требований, главными из которых являются следующие:
АРМ должно иметь

дружественный интерфейс и быть адаптированным к пользователю.
АРМ должно помогать пользователю организовывать, систематизировать, находить и извлекать нужную информацию.
АРМ должно поддерживать графическую информацию, связанную с видеоизображениями
АРМ должно обеспечивать при необходимости получение твердых копий: распечатку текстового документа и графического материала.
АРМ должно обеспечивать возможность работы в локальных сетях лечебного учреждения и выход (при необходимости) в региональную и глобальную компьютерную сеть.

блок различной архитектуры, адаптированной к конкретной задаче работы пользователя (мощность

процессора, объем оперативной памяти, характер видеокарты, наличие инфракрасного порта, Bluetooth, сетевой карты и др.).
Медицинские мониторы с размером экрана не менее 19” по диагонали и с высокой разрешающей способностью
Накопители для хранения информации: магнитные, магнитно-оптические, CD-R, CD-RW, DVD-RAM, стримеры и др.
Устройства для получения твердых копий: принтеры различных типов – лазерные, струйные, термопринтеры, мультиформатные камеры.
Устройства для подключения к локальной вычислительной сети и (при необходимости) к сети Интернет.
Системное и специализированное программное обеспечение,
Программы офисного назначения.

имеют в основном бумажную форму
истории болезни,
бланки,
листки назначения,
статистическая отчетность

и т.п.

В последнее время наблюдается отчетливая тенденция к переходу всей документации на безбумажную технологию. Делается это поэтапно - отдельные бумажные носители заменяются электронными документами.

документооборота на безбумажную компьютерную информационную технологию.
Содержимое бумажных документов при использовании

его письменного оригинала можно ввести в компьютер с помощью сканера или цифровой фотокамеры. В таком случае получают факсимильную копию документа, который можно внести в память компьютера, сохранить на внешних носителях памяти или передать по каналам связи.
Однако у факсимильных документов есть существенные недостатки. Главным недостатком факсимильных копий является то, что их нельзя редактировать, используя клавиатуру компьютера. В них нельзя вставить дополнительные фрагменты, например, рисунки или рентгенограммы.
Второй тип документа – электронный.

его типа обязательный перечень документов, которые подлежат переводу в электронный

формат для последующего использования в локальной компьютерной сети:
медицинская карта амбулаторного больного (ф №25/у) (электронная история болезни),
статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф.№025-2/у),
талон на прием к врачу (ф.№025-4/у-88).
талон амбулаторного пациента (ф.№025-6/у-89, №025-7/у-89),
единый талон амбулаторного пациента (ф.№025-8/у-95),
талон на законченный случай временной нетрудоспособности (ф.№025-9/у-96).

карта — комплекс медицинских записей, содержащих данные о состоянии пациента

и назначаемом ему лечении, обрабатываемых и хранимых электронным способом.
ЭИБ аналогичен классической бумажной истории болезни. ЭИБ - закономерный результат развития автоматизации и компьютеризации в медицинских учреждениях.
ЭИБ ознаменовала своим появлением переход от подготовки обычной истории болезни с помощью электронных документов (позднее распечатываемых), к признанию электронной формы медицинской документации легитимной и законодательно закреплённой.
В России с 1 января 2008-го действует национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636—2006), описывающий понятие ЭИБ и требования к ней.

система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и

выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей.

Персональная медицинская запись (ПМЗ) - любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента.
ПМЗ может содержать описание проведенного осмотра или обследования (в том числе лабораторного или инструментального), консультации, назначения, выполненной операции или процедуры, обобщенного заключения о состоянии больного и т.д.

Совокупность ПМЗ, выполненных традиционным способом в конкретном медицинском учреждении, составляет историю болезни или амбулаторную карту пациента.

любая персональная медицинская запись, сохраненная на электронном носителе.

Понятие "электронная персональная

медицинская запись" (ЭПМЗ) соответствует международному термину EHR - Electronic Health Record.

Электронный медицинский архив (ЭМА) - электронное хранилище данных, содержащее ЭПМЗ и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и ЭЦП, распечатки ЭПМЗ и др.).

Требования распространяются на любые ЭПМЗ, вне зависимости от медицинского учреждения, их сформировавшего (стационарного, амбулаторного, консультативного и др.).

условий:

неизменность и достоверность ЭПМЗ на протяжении всего периода хранения;
регламентации прав

доступа к ЭПМЗ и конфиденциальность информации, хранящейся в ЭПМЗ;
персонифицируемость ЭПМЗ (возможности определить автора и происхождение записи в любой момент времени - аналог подписи на традиционном документе);
электронную цифровую подпись для ЭПМЗ;
передачу ЭПМЗ по электронным каналам связи и электронные копии ЭПМЗ;
создание бумажных копий ЭПМЗ;
идентификацию ЭПМЗ и медицинских электронных архивов.

запись"
Системы ведения ЭИБ и ЭПМЗ подразделяют на два класса:
- индивидуальные;
-

коллективные.

запись"
Индивидуальные системы ЭИБ и ЭПМЗ - в них электронные средства

и электронные архивы являются только техническими средствами для подготовки традиционных медицинских записей, которые далее печатают на бумажном носителе, подписывают и затем используют в соответствии с правилами и нормативными документами, регламентирующими работу с медицинскими документами.
Такие системы и электронные архивы используют медицинские работники для хранения шаблонов, заготовок, фрагментов и электронных копий различных документов.
Хранящиеся в индивидуальных системах и электронных архивах документы не имеют самостоятельного статуса и, таким образом, не являются медицинскими документами.
Статус медицинского документа приобретает копия на бумажном носителе, распечатанная и подписанная автором. Ответственность возлагается на автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинскими документами.

запись"
Коллективные системы ЭИБ и ЭПМЗ - в них ЭМПЗ отчуждаются

от их автора.
Это означает, что ЭПМЗ может быть непосредственно извлечена из электронного архива другим медицинским работником и использована в качестве официального медицинского документа.
Любой медицинский работник, имеющий соответствующие права доступа, может использовать извлеченную из электронного архива ЭПМЗ так же, как и медицинскую запись на бумаге, собственноручно подписанную автором.
Под коллективным использованием ЭПМЗ следует понимать чтение в электронном виде, принятие на основании ЭПМЗ медицинских решений, распечатывание и вклеивание в историю болезни в качестве официального медицинского документа, передачу ее другим лицам, имеющим соответствующие права.

персональная медицинская запись"
Поскольку индивидуальные системы ЭИБ и ЭПМЗ не предполагают

отчуждения медицинских записей и документов от их авторов, а хранимые в них записи и документы не имеют самостоятельного медицинского статуса, то к ним не предъявляют никаких специальных требований.
Вся ответственность за содержание и последующий жизненный цикл документа возлагается на его автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинскими документами.
Однако поскольку в таких системах персональная медицинская информация хранится на электронных носителях, то в отношении таких систем применяют общие требования безопасности электронных систем, содержащих персональную и конфиденциальную информацию.

персональная медицинская запись"
К коллективным системам ведения ЭИБ и ЭПМЗ, кроме

общих требований безопасности и конфиденциальности, предъявляются дополнительные требования, регламентирующие отчуждение ЭПМЗ от ее автора и придание ей статуса официального медицинского документа.
Кроме того, поскольку коллективные системы ведения ЭИБ и ЭПМЗ становятся неотъемлемым элементом лечебно-диагностического процесса, предъявляют требования:
к организации бесперебойной работы электронных медицинских архивов и технологическим службам, обеспечивающим ее;
к технологическим инструкциям, процессу обучения и поддержки пользователей при работе с ЭПМЗ и электронными медицинскими архивами.

в себя следующие элементы (обязательные и необязательные).
1. Идентификатор пациента -

обязательный элемент, однозначно определяющий, к какому пациенту относится данная ЭПМЗ. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку пациентов данного учреждения, содержащемуся в электронном медицинском архиве. Однако идентификатором может являться и набор реквизитов пациента, позволяющий однозначно найти его среди пациентов данной медицинской организации.
2. Идентификатор данной ЭПМЗ - обязательный элемент, позволяющий однозначно найти данную ЭПМЗ в электронном архиве соответствующей медицинской организации. Этот идентификатор следует указывать в распечатке бумажной копии ЭПМЗ и в сообщении при передаче ЭПМЗ по электронным каналам связи.

классификатору типов записей, используемых в данном электронном архиве медицинской организации,

может быть опущен, если в данном электронном архиве используют всего один тип ЭПМЗ (например, в изолированном электронном архиве лаборатории, где проводят один тип анализов и, соответственно, ведут один тип ЭПМЗ).
4. Дата и время - дата и время события, описываемого данной ЭПМЗ (осмотра пациента, проведения манипуляции, забора биоматериала для анализа и др.). Дата является обязательным элементом, время указывают там, где оно имеет значение.
5. Номер истории болезни или амбулаторной карты - необязательный элемент, позволяющий определить, в рамках какой истории болезни или амбулаторной карты составлена данная ЭПМЗ.

позволяющий однозначно определить, кто создал данную запись. Идентификатором может быть

ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий однозначно определить автора ЭПМЗ среди сотрудников данной медицинской организации. Лицо, создавшее запись, и автор записи могут не совпадать.
7. Текст ЭПМЗ - необязательный элемент, представляющий собой медицинское содержание данной ЭПМЗ (результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.). Текст может отсутствовать, если он содержится в файлах, прикрепленных к ЭПМЗ, или строится на основании формализованных данных, прикрепленных к ЭПМЗ.

информацию о данной ЭПМЗ (медицинские изображения, графические материалы, тексты в

различных форматах и т.д.). Прикрепленные файлы должны иметь стандартные форматы. В систему должны быть включены средства (программы), обеспечивающие просмотр файлов используемых форматов.
9. Формализованные данные, прикрепленные к ЭПМЗ - необязательные элементы, содержащие набор кодов, формализованные значения и реквизиты, позволяющие с помощью специальных программных модулей представить медицинское содержание ЭПМЗ в человеко-читаемом виде, а также проводить электронную обработку ЭПМЗ. Формализация данных позволяет индексировать ЭПМЗ, производить их поиск, отбор и фильтрацию по определенным признакам, строить динамические кривые, проводить статистическую обработку, формировать отчеты и т.д. Формализация данных может также служить для контроля и регламентации вводимой информации (выбор из определенного множества ответов) и сокращения длины вводимого текста (кодирование стандартных фраз, фрагментов и терминов).

однозначно определить, кто является автором данной медицинской записи и несет

ответственность за ее содержание. Автором ЭПМЗ считается именно лицо, несущее ответственность за ее содержание, а не лица, участвовавшие в ее подготовке. Например, автором анализа является врач-лаборант, утвердивший его, а не лаборанты, выполнявшие отдельные тесты (их идентификаторы могут содержаться в других, необязательных элементах ЭПМЗ). Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий однозначно определить автора ЭПМЗ среди сотрудников данной медицинской организации. При использовании электронной цифровой подписи (ЭЦП) идентификатор автора должен позволить найти сертификат электронной цифровой подписи и проверить его.

элемент, указывающий, с какого момента ЭПМЗ считается законченной, подписанной и

приобретает статус официального медицинского документа. Этот элемент также является признаком статуса записи:
- если дата и время указаны, то ЭПМЗ закончена и доступна другим медицинским работникам в качестве официального медицинского документа;
- если дата и время не указаны, то ЭПМЗ не закончена и является рабочим документом автора или группы сотрудников.
12. Дайджест - элемент, полученный методом хэширования содержимого ЭПМЗ и зашифрованный секретным ключом сертификата электронной цифровой подписи (ЭЦП) лица, подписавшего ЭПМЗ. Дайджест должен быть получен хэшированием всего содержимого ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы и все элементы формализованных данных, с тем, чтобы ни один из этих элементов нельзя было изменить, не нарушив целостности ЭЦП. Данный элемент обязателен при использовании ЭЦП.

ЭПМЗ может включать в себя и другие структурные элементы, определенные правилами работы конкретной медицинской организации.

превращающей незаконченную ЭПМЗ в законченную. Выполнив процедуру подписания, автор медицинского

документа принимает на себя всю полноту ответственности за его содержание.
После подписания ЭПМЗ приобретает статус официального медицинского документа и может быть использована для просмотра и распечатки всеми лицами, имеющими на это право.
Подписанная ЭПМЗ может служить основанием для принятия важных медицинских решений и иного использования, установленного для медицинских документов данного типа.
После подписания ЭПМЗ отчуждается от ее автора и не может быть им исправлена, изменена или удалена.
Права на изменение или исправление подписанной ЭПМЗ переходят к специальному сотруднику (группе сотрудников), указанному в политике безопасности. Изменения проводят в соответствии со специальной процедурой.

объектом, позволяющим выполнить все необходимые процедуры в отношении хранящихся в

нем ЭПМЗ.
Каждый ЭМА должен быть зарегистрирован в ведущей его или в вышестоящей организации и иметь идентификатор. Идентификатор ЭМА следует указывать в распечатке бумажной копии ЭПМЗ и сообщении при передаче ЭПМЗ по электронным каналам связи. Идентификатор ЭМА вместе с идентификатором ЭПМЗ должен обеспечить поиск и однозначную идентификацию ЭПМЗ для ее контроля.
ЭМА должен иметь достаточные возможности поиска и навигации. В систему поиска обязательно должны быть включены следующие возможности:
- найти и идентифицировать любого пациента;
- найти все ЭПМЗ, относящиеся к данному пациенту, и отсортировать их по дате или типу записи.
Желательно также, чтобы ЭМА предоставлял возможность поиска всех ЭПМЗ, подписанных конкретным медицинским работником.

электронным медицинским архивам
Права доступа сотрудников могут быть:
- персональными, то есть

предоставленными сотруднику лично;
- должностными, то есть предоставленными сотруднику в соответствии с занимаемой им должностью (лечащий врач, зав. отделением и др.);
- ситуационными (ролевыми), то есть отвечающими той ситуации (роли), в которой сотрудник исполняет свои обязанности (например, дежурный врач на время дежурства должен иметь больше прав, чем врач отделения; врач-консультант только при проведении консультации или врач-лаборант при выполнении исследования может получать полный доступ ко всем ЭПМЗ пациента);
- административными, то есть расширенными правами доступа, предоставленными специальному персоналу, осуществляющему администрирование медицинских архивов и ЭПМЗ, обеспечивающему безопасность и разрешение нештатных ситуаций.
Права доступа могут распространяться на отдельные типы записей или записи, относящиеся к определенным пациентам.

5 основных требований к аппаратно-программному комплексу АРМ медицинского работника
Перечислите 6

стандартных медицинских документов, подлежащих обязательному переводу в электронный вид.
Дайте определение ЭИБ.
Дайте определение ПМЗ.
В чем отличие ЭПМЗ от ПМЗ
Дайте определение ЭМА
Особенности индивидуальных ЭИБ и ЭПМЗ
Особенности коллективных ЭИБ и ЭПМЗ
Перечислите 12 основных элементов структуры ЭПМЗ