БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

№2
Баташова-Галинская В.А.

путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы.

Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения

GINA 2011; www.ginasthma.org Updated 2011

больных БА
GINA 2011; www.ginasthma.org Updated 2011

инфекции и др.)
Воздействие внешних
и внутренних факторов
(генетические факторы,
неблагоприятные

факторы окружающей среды,
и др.)

Симптомы

Гиперреактивность бронхов

Бронхообструкция

появлению ремоделирования дыхательных путей с развитием необратимых изменений

в грудной клетке?

Беспокоит ли пациента кашель по ночам?

Бывают

ли у пациента приступообразный кашель
или свистящие хрипы после физической нагрузки?

Отмечает ли пациент появление свистящих хрипов,
«заложенности» в грудной клетке или кашля после контакта
с аллергенами или иными раздражителями дыхательных путей?

Отмечает ли пациент длительный (>10 дней) кашель
после обычной простуды?

Приносят ли облегчение лекарства для лечения
бронхиальной астмы?

Вопросы, позволяющие заподозрить бронхиальную астму

пока не будет доказано обратное»
GINA, 2007

дыхательных путей и аспирация инородных тел
Дисфункция голосовых связок
Другие обструктивные заболевания

легких, в особенности ХОЗЛ
Необструктивные заболевания легких (например диффузные поражения паренхимы легких)
Нереспираторные заболевания (например левожелудочковая недостаточность)

1993. Приложение: 6-44.
Наиболее ценную информацию о БРоНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ дают:
симптомы

заболевания

спирометрия

суточные колебания скорости выдоха

общества.
Пульмонология, 1993. Приложение: 6-44.

Оценка функции легких Спирометрия
ОФВ1
ФЖЕЛ
ОФВ1/ФЖЕЛ
ПСВ
- объем

форсированного выдоха в первую секунду

- форсированная жизненная емкость легких

(модифицированный тест Тиффно), которое
составляет у взрослых более 80%

- пиковая скорость выдоха

Согласно стандартам Европейского респираторного общества (ЕRS), обратимость бронхиальной обструкции изучается по изменениям ОФВ1 в ответ на ингаляцию 400 мкг сальбутамола

и после ингаляции бронходилататора
Время, с
4
2
1
3
Норма
После бронходилатации
До бронходилатации
Прирост ОФВ1>12%
0

1 2 3

Объем, л

*должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких
зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы)

2011

1 таблетка 1 раз в день

Монтелукаст (сингуляр) – таблетки по

10 мг; суточная доза 1 таблетка 1 раз в день

β2-адренорецепторов
Улучшение соотношения пре- и посткапиллярного русла
Экссудации

плазмы в просвет ДП (противоотечное действие)

Активация кальциевых каналов

Активация аденилатциклазы

Увеличение внутриклеточного цАМФ
Активация протеинкиназ А и G
Фосфорилирование некоторых внутриклеточных белков

Расслабление гладкой мускулатуры бронхов

Бронходилатация

профиль переносимости
Показания к применению:
лечение аспириночувствительных пациентов
предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой
у

курящих
при сочетании БА и аллергического ринита
у пациентов, которые не могут использовать ингаляционные препараты
Может использоваться в качестве монотерапии на ступени 2, либо в комбинации с ИГКС

Антилейкториеновые препараты

1 раз в 2 или 4 недели п/к и определяется

исходя из уровня IgE до начала лечения и массы тела

действием
используются только препараты с модифицированным высвобождением
могут применяться в дополнение

к ИГКС, однако их эффект меньше, чем у ДДБА
применение ограничено побочными эффектами
результаты применения коротко-действующих форм при обострении остаются противоречивыми

GINA 2011; www.ginasthma.org Updated 2011

24 часов, характеризуется острой прогрессирующей дыхательной недостаточностью, вызванной обструкцией воздухоносных

путей в условиях формирования резистентности к бронхолитикам.

положение в постели;
Умеренные отдышка, цианоз, потливость;
ЧСС 100 – 120 в

мин.;
ЧД 30 – 40 в мин.;
Гипертензия;
РаО2 60 – 70 мм рт. ст.;
Ра СО2 40 – 45 мм рт. ст.;
ПСВ и ОФВ1 30% от должных.

появление периодов возбуждения и апатии;
Вынужденное положение в постели;
Выраженные отдышка, цианоз,

гипергидроз, набухание шейных вен;
ЧСС 120 – 140 в мин., пульс слабый;
ЧД 40 – 50 в мин.;
Гипотония;
РаО2 менее 50 – 60 мм рт. ст.;
Ра СО2 больше 50 – 70 мм рт. ст.;
ПСВ и ОФВ1 20% от должных.

нитевидный, ЧСС больше чем 140 – 160 в мин., аритмичный,

альтернирующий, «парадоксальный»;
Гипотония, коллапс, шок;
РаО2 менее 40 мм рт. ст.;
Ра СО2 больше чем 70 – 80 мм рт. ст.;
Органические неврологические расстройства.

теофиллины) ;
-препараты для инфузной терапии (5% р-ра глюкозы, физиологический р-р,

4% р-р соды, реополиглюкин ) ;
-средства , которые улучшают реологические свойства крови (гепарин, фраксипарин, реополиглюкин);
-симптоматические средства (сердечные глюкозиды, антиаритмические – ААП, метаболические сердечные средства) ;
-кислородотерапия.

/в струйно + 20-40 мг преднизолона в/в капельно в 400,0

мл физ. р-ра ; в случае отсутствия эффекта в/в преднизолон повторять каждые 2-3 ч. по 90 мг; в случае улучшения состояния – вводить по 30 мг каждые 3 ч. с удлинением интервалов между введениями; количество жидкости до 1000-1200 мл. Суточная доза – 1-1,5 г.
IIстадия ТОБА: суточная доза преднизолона до 1,5 – 2 г (лечение в реанимационном отделении). С выведением больного из стадии «немого легкого» дозу преднизолона уменьшают на 25% в сутки, оставляя на минимальной поддерживающей (индивидуально) на протяжении 3-5 дней.
Пульс-терапия преднизолоном (метилпреднизолоном, метипред) – 1000 мг в/в капельно быстро (в случае малой эффективности лечебных средств, II-III ст. ТОБА, из-за массивной возрастающей бронхообструкции).

введения В2 – агониста;
-неспособность пациента приспособиться к ингаляционной терапии.

кг 0,5% (2,5-5мг) р-ра вентолина (сальбутамола), альбутерола и 2мг р-ра

фликсотида или пульмикорта 0,25-0,5 мг в 1 мл для ингаляции растворяя в одной камере с 3-5 мл физ. р-ра и ингалируют через небулайзер каждые 20 мин. по 2-4 вдоха до улучшения состояния. При использование дозированного аэрозольного ингалятора (рМDI) одноразовая адекватная доза составляет 400-1000мкг. Вводить 3 раза в час.;

подачей кислорода со скоростью 6-7л/мин.
Дозирование антихолинергических средств (беродуал Н):
0,5

мг ипротропиума бромида, разведенного в 3-5 мл физ. р-ра, ингалируют через небулайзер каждые 20 мин. Возможное смешивание сальбутамола и ипротропиума бромида в камере небулайзера.

=192мг теофиллина.
I этап (насыщения): на протяжении первых 30 мин. Больным,

которые впервые получают эуфилин, назначают с расчетом 5,6 мг/кг веса чистого теофиллина; повторно – 3мг/кг.
II этап (поддерживающая терапия): на протяжении следующих 3,5 лет. Для пациентов, которые курят, скорость дозирования чистого теофиллина составляет 0,9 мг/кг/ч. Для пациентов, которые не курят, - 0,6 мг/кг/ч. Для больных с печёночной, почечной, дыхательной и сердечной недостаточностью – 0,25 мг/кг/ч.
Максимальная ежедневная доза чистого теофиллина в лечении больных с ТОБА не должна превышать 2 г.

и кислотно-щелочного состояния организма.
Общее количество жидкости, составляет до 2-3

л в сутки под контролем центрального венозного давления (не выше 12мм вод.ст.) и скорости мочевыделения (не меньше 80 мл/ч. без диуретиков). При этом используются гепаринизированные (20-30 тыс. в сутки) растворы глюкозы, реополиглюкин.

которая содержит 30-50% кислорода, подается через назальный катетер или маску

Venturi со скоростью 1-5 л/мин. Контроль газового состава крови осуществляют через 20-30 мин. Критериями эффективности оксигенотерапии являются стабильные показатели парциального давления кислорода в артериальной крови больше 80мм рт. ст. и сатурации кислорода больше 90%. В случае нарушения сознания, асистолии, развития фатальных аритмий перевести больного на ИВЛ.
Относительными показателями для ИВЛ является прогрессирующий ацидоз (рН < 7,2), прогрессирующая гиперкапния, рефрактерная гипоксемия, понижения дыхательного центра, брадипноэ, общее возбуждение больного, выраженная усталость дыхательной мускулатуры.

лет
Последние два года – каждые четыре
месяца – «простуда»
Клинический случай
Беспокоит:
- чувство

нехватки воздуха,
- ощущение неполного выдоха,
- сухой надсадный кашель по ночам
(не может спать)
- ощущение хрипов в груди
резко снижена трудоспособность

Над легкими на фоне ослабленного
дыхания выслушиваются жесткое
дыхание с удлиненным выдохом ,
на его фоне сухие свистящие хрипы

отхаркивающие
Последнее обострение- в течение
3-х месяцев, лечилась в основном
антибиотиками

и «сопутствующими
средствами»

Направлена с диагнозом: «Хронический
бронхит с астматическим компонентом»

гиперреактивностью бронхов

гиперреактивностью бронхов

является неотъемлемым
для дифференциальной диагностики БА:
?
4
общий анализ крови

является неотъемлемым
для дифференциальной диагностики БА:
?
4
общий анализ крови

внешнего дыхания
Наличие признаков бронхиальной обструкции – ОФВ1

менее 80% от должного

Выраженная обратимость бронхиальной обструкции –
увеличение ОФВ1 >12% (или ~ 200 мл) по результатам
фармакологической пробы с β2-агонистом короткого действия

Суточная вариабельность ОФВ1 > 20%

ОФВ1 после пробы с сальбутамолом 400 мг = 0,37 л,

или +38% к исходному

физической нагрузки - нарушена трудоспособность;
Постоянное чувство нехватки воздуха, ощущение хрипов

в груди;
До 4-х обострений за 2 последних года, последнее –перед поступлением в стационар
ОФВ1=35,9%

персистирующая, обострение
Какова степень тяжести БА у пациентки?
?
4
Тяжелая персистирующая, обострение

персистирующая, обострение

Какова степень тяжести БА у пациентки?
?
4
Тяжелая персистирующая, обострение

У больной Г. неконтролируемая астма.

через небулайзер №5
В первую же ночь больная спала
спокойно, без

ночных симптомов

чтобы пациент как можно
чаще посещал участкового терапевта за рецептом
Все

вышеперечисленное

Препараты для базисной терапии
бронхиальной астмы

?

чтобы пациент как можно
чаще посещал участкового терапевта за рецептом
Все

вышеперечисленное

Препараты для базисной терапии
бронхиальной астмы

?

обязательной
для длительного контроля БА:
?

обязательной
для длительного контроля БА:
?

больным БА, которые принимают
β2-агонисты короткого действия
более 1-го раза

в день

GINA, 2005

тактика врача?
ОФВ1 – 1,72 л (61% от должной)

ДиагноЗ: Бронхиальная астма

средней степени тяжести, персистирующее течение, неконтролируемая, Лн I

вдоху
2 раза в день
Сальбутамол
1-2 вдоха
по требованию
Контрольный осмотр через

3 месяца

симптомов

Ни разу не проверена функция внешнего дыхания

и не проведен тест на обратимость обструкции, отсюда – неверный
диагноз и отсутствие адекватной терапии

Неэффективная терапия способствовала частым обострениям
(4 раза в год)

Выявление хрипов в груди завершалось назначением антибиотиков

Назначались не ингаляционные бронхолитики, а системные
(теофиллин)

Больная с БА оставалась без базисной терапии!