Дифференциальная диагностика туберкулеза и заболеваний легких

заболеваемости
Высокий уровень распространенности ВИЧ-инфекции
Широкий перечень заболеваний для дифференциальной диагностики
Отсутствие строго

специфических признаков
В подавляющем большинстве случаев при появлении жалоб пациент обращается к врачу общей практики

утомляемость, раздражительность, снижение аппетита и массы тела и пр.)
Гипертермия во

второй половине дня
Одышка при физической нагрузке
Повышенная потливость, особенно ночью
Кровохарканье
Боли в грудной клетке

сопутствующей патологии и ее терапия
Наличие операций в анамнезе
Нахождение в местах

лишения свободы
Социально-бытовые условия

и их участие в акте дыхания
Увеличение лимфатических узлов
Перкуссия: укорочение звука,

коробочный характер звука
Аускультация: изменение характера дыхания, ослабление/отсутствие дыхания
Рубчик после вакцинации БЦЖ (особенно у молодых)

процесса
наличие сопутствующих заболеваний
переносимость проводимого лечения

методы:
Полимеразная цепная реакция
Тест GeneXpert MBT/RIF
Исследование мокроты на неспецифическую флору

методы

повышает шанс обнаружения МБТ
Высока вероятность полного рассасывания
Типичная «туберкулезная» локализация на

рентгенограммах
Относительно четкая граница тени
СКТ ОГК для уточнения рентгенологической картины и исключения другой патологии

(лейкоцитоз, повышение СОЭ)
Чаще нижние отделы легких
Нечеткие контуры тени
Быстрое рассасывание изменений

на фоне антибиотиков (2-3 недели)

тени на фоне проводимого лечения, НО отсутствие новых очаговых теней
Сдавление

окружающих структур при больших размерах, что приводит к появлению соответствующих жалоб

обнаружение увеличенных лимфатических узлов (метастазы)
Начало медленное, скрытое
Контуры очаговой тени четкие,

но возможно усиление легочного риснука вокруг
Цитологическое исследование материала браш-биопсии с БФС может обнаружить опухолевые клетки
Возможно обнаружение метастазов в других органах

площади инфильтрации
На рентгенограмме – неоднородный инфильтрат (полости распада), «дорожка» к

корню легкого, очаги отсева вокруг инфильтрата и в других отделах
Возможно появление кровохарканья
Высокая вероятность обнаружения МБТ в мокроте

характерно изменение цвета и характера мокроты
Характерно наличие влажных хрипов при

аускультации
Быстрый и выраженный эффект от назначения антибиотиков – нормализация температуры тела через 3 дня
Инфильтрат на рентгенограмме относительно гомогенный, но не исключено наличие полостей распада
Инфильтрат располагается, чаще всего, в нижних отделах легких

обнаружение увеличенных лимфатических узлов (метастазы)
Начало медленное, скрытое
Контуры очаговой тени четкие,

но возможно усиление легочного риснука вокруг
Цитологическое исследование материала браш-биопсии с БФС может обнаружить опухолевые клетки

обнаружение увеличенных лимфатических узлов (метастазы)
Начало постепенное, но с выраженными симптомами:

кашель, одышка
Ограниченное затемнение в корне и прикорневой зоне, локальное усиление и деформация легочного рисунка в прилежащей ткани, признаки нарушения бронхиальной проходимости, увеличение внутригрудных лимфатических узлов
Возможно обнаружение метастазов в других органах
Бронхоскопия: визуализация опухоли, обнаружение опухолевых клеток при браш-биопсии

Развивается в течение 3—5 дней, максимум к 7—10 дню. Гипертермия

до 38—39 °С. Нарастание интоксикации и функциональных расстройств сопровождается потерей массы тела, адинамией, усилением потливости, оглушенностью или временной потерей сознания, бредом, тахикардией и акроцианозом. Характерный клинический симптом — одышка. Возможно появление кашля, чаще сухого, иногда с выделением скудной слизистой мокроты.
Изменения на рентгенограмме появляются только к 7-10 дню!
МБТ обнаружить удается не всегда
Отсутствие полостей распада
Склонность к генерализации процесса
Может быть ложноотрицательный результат туберкулиновых проб.

проявлений. Типично несоответствие между малой выраженностью клинических проявлений и множественным

характером поражения легких.
Часто наблюдается психоэмоциональная лабильность и своеобразная эйфория, проявляющаяся в необъективной оценке своего состояния.
В начале частыми жалобами являются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потливость. Ухудшается аппетит, постепенно уменьшается масса тела. Иногда отмечают субфебрильную температуру тела, небольшую одышку и периодически возникающий продуктивный кашель.
Часто присутствуют полости распада.
Высокая вероятность обнаружить МБТ в мокроте.

и его давности - при обострении появляются слабость, повышение температуры

тела, ухудшается аппетит и снижается масса тела, появляются тахикардия и кашель — чаще сухой, иногда с небольшим количеством мокроты; при затихании воспалительной реакции заболевание протекает почти бессимптомно.
Наиболее постоянным клиническим симптомом хронического диссеминированного туберкулеза является одышка из-за постепенного нарастания диффузного пневмофиброза, эмфиземы.
Нередко у больных отмечают различные невротические реакции, обусловленные функциональными изменениями центральной и вегетативной нервной системы.
Возможны эндокринные расстройства, особенно гипер- или гипотиреоз.
Характерными признаками хронического диссеминированного туберкулеза легких являются западение над- и подключичных пространств.
Фиброзирование верхних долей обоих легких, деформация бронхов и хронический бронхит обусловливают укорочение легочного звука над верхними отделами грудной клетки, нередкое появление сухих хрипов, но в период обострения могут выслушиваться влажные хрипы.
Каверны при данной форме туберкулеза часто «немые», т. е. при перкуссии и аускультации их не выявляют.

исследовании.
В других случаях больные обращаются за медицинской помощью в связи

с появлением умеренно выраженных симптомов интоксикации, кашля с небольшим количеством мокроты, одышки, периодически возникающих болей в груди.
Течение саркоидоза у большинства больных доброкачественное со склонностью к спонтанному рассасыванию.
Саркоидозом чаще заболевают женщины.
Нередко полное несоответствие между большими размерами внутригрудных лимфатических узлов и изменениями в легких, с одной стороны, и хорошим самочувствием больного — с другой.
Одышка бывает относительно редко.
Характерна системность поражения — это не только лимфатическая система и легкие, но и глаза, кости, печень, сердце, околоушные железы.
На коже голеней возможно обнаружить узловатую эритему.
Туберкулиновые пробы отрицательные.
Верифицируют диагноз биопсией с гистологическим исследованием - свежая или рубцующуюся эпителиоидно-клеточную гранулему без казеозного некроза.

другое лечение по поводу онкологического заболевания.
НО иногда метастазы в легких

обнаруживают раньше первичной опухоли.
Основные клинические проявления карциноматоза - упорный сухой кашель и некупируемая одышка.
Состояние пациента обычно прогрессивно ухудшается.
Очаги имеют четкие и ровные контуры, без тенденции к слиянию и распаду, более крупные и однотипные.

многочисленные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры.
Число очаговых теней

в легких, выявляемых на рентгенограмме, обычно относительно небольшое, тени корней легких могут быть увеличены.
Бактериологическое исследование мокроты выявляет рост неспецифической микрофлоры.
Антибактериальная терапия быстро приводит к улучшению состояния и положительной рентгенологической динамике.
Тяжесть состояния примерно соответствует площади пораженной легочной ткани.

туберкулеза.
Выраженных клинических симптомов, как правило, не бывает.
Кашель с небольшим количеством

слизистой мокроты, иногда отмечается повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение.
У пациентов с впервые выявленным кавернозным туберкулезом жалобы, как правило, отсутствуют.
Перкуссия груди над областью каверны – может определяться укорочение легочного звука, обусловленное уплотнением плевры и легочной ткани вокруг каверны.
После покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы.
У большинства больных каверны «немые», т. е. они не выявляются физикальными методами исследования.

могут долго себя не проявлять, только при их нагноении появляются

симптомы интоксикации.
Чаще их обнаруживают случайно при рентгенологическом обследовании.
Размер варьирует от 2 до 15 см, часто в верхнем легочном поле.

в размерах
Стенки булл очень тонкие, хорошо видны при томографии легких.

Часто в них видны тонкие перегородки
Располагаются, как правило, субплеврально, что в частности можно увидеть при торакоскопии
В эмфизематозных пузырях не бывает накопления жидкости
Буллы значительно могут выделяться на снимке только при больших размерах, т.к. дают картину повышенной прозрачности.

всех периферических раков.
Обращает на себя внимание сочетание туберкулеза и рака

легкого.
Наблюдались случаи роста опухоли из стенки туберкулезной каверны.
В диагностике помогают данные анамнеза (семейная предрасположенность, профессиональные вредности, курение).
Опухоль длительное время протекает бессимптомно, пока не начинает сдавливать окружающие ткани.
Симптомы интоксикации появляются позже.
Затем отмечается быстрое нарастание симптоматики – кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье (от 2 до 50%).
Изменения в ОАК длительно не меняются, пока не присоединится воспаление.

часто наличие острой пневмонии, острого абсцесса лёгкого, лечение которого не

дало полного эффекта.
У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом - контакт с туберкулёзными больными, заболевание туберкулёзом в прошлом или длительное течение туберкулёзного процесса, лечение которого оказалось неэффективным.
В период клинической ремиссии может протекать почти бессимптомно или же отмечается небольшой кашель со скудной слизистой или слизисто-гнойной мокротой.
Иногда может быть упорное кровохарканье.
У более тяжёлых больных отмечается дефицит массы тела, одышка при физических нагрузках, деформация фаланг пальцев в виде "барабанных палочек".
Физикальные данные, как правило, мало информативны.

на слабость, сниженный аппетит, кашель, на лихорадку, ночные поты, одышку.
У

длительно болеющих отмечаются симптомы хронической интоксикации, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты (до 50—100 мл в сутки), иногда с примесью крови.
При осмотре выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча. При значительном уменьшении объема легкого по отклонению трахеи определяют смещение органов средостения в сторону поражения.
Перкуторный звук над пораженным легким обычно укорочен, дыхание бронхиальное, ослабленное.
В области локализации каверны, особенно после покашливания, выслушиваются влажные хрипы.
Характерно волнообразное течение с обилием жалоб во время обострения и относительно удовлетворительным состоянием в период ремиссии. Длительность ремиссии обычно небольшая.
У больных с относительно ограниченным поражением в периоде ремиссии клинические симптомы заболевания могут отсутствовать.
В анамнезе часто есть данные о диагностированном ранее туберкулезе, указания на хроническое течение заболевания, обнаруживаются его характерные клинические проявления, а при рентгенологическом исследовании в легком выявляется сформированная каверна.

морфологической реакции в условиях выраженного иммунодефицита и бурного размножения МБТ
Проявляется

остропрогрессирующим течением с неуклонным усилением интоксикационного и бронхопульмонологического синдромов с поражением 3 и более сегментов легких, лабораторными признаками глубокого иммунодефицита, эндотоксикоза из-за функций печени и выраженными метаболическими нарушениями, которые приводят к полиорганной недостаточности (дистрофическим и функциональным изменениям миокарда, почек, периферической и центральной нервной системы)
В 80% с клиническими признаками недостаточности функции коры надпочечников в виде артериальной гипотонии, адинамии, анорексии

слабость, недомогание, субфебрильная температура, небольшой сухой кашель, боли в груди

в связи с вовлечением плевры. Редко наблюдается кровохарканье.
Туберкулиновые пробы носят выраженный или гиперергический характер.
В крови нормальный или не выраженный лейкоцитоз, умеренный палочкоядерный сдвиг формулы влево, моноцитоз, незначительное увеличение СОЭ.
МБТ находят редко при многократных исследованиях мокроты.