Эмбриогенез человека. Стадии эмбрионального развития. Формирование и развитие

производные зародышевых листков. Общие характеристики гисто- и органогенеза. Критические периоды

внутриутробного развития Гистофизиология плаценты. Нелактирующая молочная железа. Гистофизиология лактирующей молочной железы. Понятие терминальной дольково-протоковой единицы. Гормональная регуляция лактации.

Лекция №18

клинически завершенных беременностей [Szulman А. Е., 1991]. По данным J.

Klapp (1984), большинство спонтанных абортов и элиминация эмбриона происходят на ранних стадиях внутриутробного развития и протекают под видом дисменореи. Если принять общее число пренатальных потерь за 100%, то в первые 8-12 недель внутриутробного развития гибнет от 45 до 85% зародышей [Kaufmann Р., 1983]. В целом, ранние выкидыши составляют от 15 до 20% всех клинически распознанных желанных беременностей, из них 80% - в эмбриональном периоде, и относятся к основным, наиболее распространенным видам акушерской патологии. В нозологическом выражении к ним относятся самопроизвольные аборты и так называемый несостоявшийся выкидыш или неразвивающаяся беременность (missed abortion)

как со стороны плаценты, так и со стороны плода вследствие

различных заболеваний и акушерских осложнений. Разнообразие вариантов проявления фетоплацентарной недостаточности, частота и тяжесть осложнений для беременной и плода, преобладающее нарушение той или иной функции плаценты зависят от срока беременности, силы, длительности и характера воздействия повреждающих факторов, а также от стадии развития плода и плаценты, степени выраженности компенсаторно - приспособительных возможностей системы мать-плацента-плод.

недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия и гипотензия), патологией почек, печени, легких,

крови, хронической инфекцией, заболеваниями нейроэндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников) и целым рядом других патологических состояний. При анемии обусловлена снижением уровня железа в материнской крови и в самой плаценте (угнетение активности дыхательных ферментов и транспорта железа к плоду). При сахарном диабете нарушается метаболизм, выявляются гормональные расстройства и изменения иммунного статуса. Склеротическое поражение сосудов приводит к уменьшению поступления артериальной крови к плаценте. Инфекционные заболевания - в острой форме или обостряющиеся во время беременности, поражение плаценты бактериями, вирусами, простейшими и другими возбудителями инфекции.Патология матки: эндометриоз, гипоплазия миометрия, пороки развития матки (седловидная, двурогая).

развития и сохраняются до конца внутриутробного периода. Желточный мешок и

аллантоис функционируют лишь в первые недели эмбриогенеза, а потом (после 8-й недели) редуцируются.

двух компонентов: плодного - ветвистого хориона с приросшим к нему

амнионом и материнского - decidua basalis. При этом в плаценте нет нервов и лимфатических сосудов.

С ее помощью устанавливается т.н. плацентарное кровообращение, позволяющее крови плода и крови матери обмениваться различными веществами.

вид диска диаметром 15—20 см и толщиной 2—3 см. Вес ее в

среднем составляет 400—700 г.

Главное – плодово-плацентарный коэффициент (ППК). В норме – 1:7

Б. Гиперплазия плаценты. Вес плаценты при этом составляет 1/3—1/2 веса плода. Гиперплазия плаценты встречается при гемолитической болезни новорожденных, внутриутробных инфекциях, врожденном сифилисе и сахарном диабете, врожденных пороках развития и врожденных опухолях. Умеренная гиперплазия плаценты встречается у заядлых курильщиц. ППК менее 1:4 (1:3, 1:2,5)

В. Гипоплазия плаценты наблюдается у женщин, страдающих гипертонической болезнью и артериальной гипертонией беременных. Гипоплазия плаценты часто сочетается с внутриутробной задержкой развития. ППК 1:8 и более

при родах.
А. Истинные узлы пуповины встречаются в 1% родов. Перинатальная смертность

при этом достигает 6%. Ложные узлы пуповины -утолщения отдельных участков пуповины вследствие закручивания пупочных артерий или варикозного расширения пупочной вены.
Б. Обвитие пуповины вокруг шеи плода встречается в 20—24% родов, обычно при пуповине длиной более 70 см.
В. Прикрепляется пуповина обычно к центральной части плаценты.
1. В большинстве случаев краевого прикрепления пуповины роды проходят без осложнений.
2. Оболочечное прикрепление пуповины
а. Пуповина прикрепляется к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты.
б. Частота при одноплодной беременности составляет 1%. При двойне и, особенно, при тройне он значительно выше.

"слизистая" соединительная ткань, ветвистый хорион. На поверхности ворсин последнего может

находиться фибриноид Лангханса.

плоду) поверхность плаценты и включает однослойный призматический эпителий, и собственный

слой из плотной волокнистой соединительной ткани.

Так же, как и вне плаценты, слой "слизистой" ткани находится между амниотической оболочкой и хорионом.

в decidua basalis ворсины. По отношению к хориальной пластинке выделяют

стволовые (или опорные) ворсины и ветви 2-го и 3-го порядка. Стволовая ворсина + её разветвления = котиледон (морфо-функциональная единица, долька плаценты).
Всего в плаценте - около 200 котиледонов.

ворсины 1-2-3- порядков. 1 порядок – короткие, широкие, отходят от

хориальной пластинки. Покрыты 1- слойным цитотрофобластом (его дефекты покрыты фибриноидом) 2-порядок: короче, уже, ветвятся. Сосуды в виде мелких артерий и вен. 3-порядок: артериолы и венулы

– прямое продолжение стволовых ворсин. Появляются на 8 неделе и

преобладают в недоношенных плацентах (NB! – признак недоношенности!). Обеспечивают линейный рост хориона. Много клеток Кащенко-Гофбауэра (КГ). Зрелые – до 25%, отходят от незрелых. Клеток КГ – НЕТ! Ворсины длинные, сосуды имеют только внутреннюю оболочку. Здесь выделяются гормоны плаценты

промежуточных. Эндокринная и метаболические функции (газообмен!!!)!.

свободные ворсины - относительно свободно плавают в лакунах, заполненных материнской

кровью, и якорные ворсины (ими могут быть как стволовые ворсины, так и ветви последних) - доходят до базальной части эндометрия и зафиксированы в нём

Хорион и амнион включают два компонента – соединительнотканный и эпителиальный. В соединительной ткани ворсин и хориальной пластинки содержатся фибробласты и макрофаги, относительно редкие коллагеновые волокна, многочисленные ветви пупочных сосудов, в т.ч. капилляры, прилегающие к эпителию ворсин

узкие + мелкие артерии и вены)
Стволовые 3 порядка (уже +

артериолы и венулы)

Пластинка хориона

20-25%

Промежуточные незрелые
(NB! – 8-я неделя, много клеток Кащенко-Гофбауэра) до 5%

Промежуточные зрелые (нет клеток КГ+ в сосудах только интима) до 25%
NB! – эндокринная функция

Терминальные до 50%
NB! – эндокринная функция и метаболизм/газообмен

!

якорные

свободные

ПАТОГЕНЕЗЕ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ


14.00.15- патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва -1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте морфологии человека Российской академии медицинских наук, Ведовском городском патологоанатомическом бюро.

Научный руководитель: член-корреспондент РАЕН, д.м.н., профессор
А.П. Милованов

с однородной стромой из мезенхимальных клеток (2-3 недели), эмбриональных ворсин

с прогрессирующим местным ангиогенезом (4-8 недели), промежуточных незрелых ворсин (9-12 недель). Начиная с 4-й по 7-ю недели в сосудах ворсин преобладают ядерные формы эритроцитов - эритробласты, а на 8-10 неделях они замещаются типичными эритроцитами.

Плацентарные макрофаги возникают из мезенхимы одновременно с первичными капиллярами на 4-й неделе, быстро развиваются от мало- к высоко дифференцированным формам, достигают количественного максимума к 5-7-неделям и, в дальнейшем, подвергаются частичной структурной регрессии концу I триместра. (NB! На более поздних сроках - морфологический признак НЕЗРЕЛОСТИ плаценты)

Макрофаги ворсин являются динамичной самовозобновляющейся клеточной популяцией, которая в начале сосредоточена в матриксе, а к 8-10 неделям перемещается в специальную систему каналов, ограниченных длинными отростками фиксированных фибробластов; они предназначены для перемещен: макрофагов вдоль оси ворсин.

LAMP. Экспрессирован на поверхности моноцитов и макрофагов и используется в качестве маркёра макрофагов.

микроворсинки. Очевидно, они увеличивают площадь контакта ворсин с материнской кровью.

Между клетками цитотрофобласта, а также между ними и симпластотрофобластом существуют субмикроскопические щелевидные канальцы. Это облегчает проникновение веществ через эпителий ворсин.

По мере развития бере-менности структура и состав плодной части плаценты несколько меняются : оба слоя эпителия ворсин истон-чаются, видимая плот-ность ядер в симпласто-трофобласте возрастает из-за уменьшения тол-щины этого слоя, крове-носные капилляры раз-растаются и ближе при-легают к поверхности ворсин

ткани и цитотрофобласта.

На III—IV мес. беременности фибриноид откладывается на

поверхности трофобласта базальной пластинки, обращенной в межворсинчатое пространство (слой Рора).

Во второй половине беременности фибриноид откладывается на поверхности трофобласта, расположенного под хориальной пластинкой (фибриноидный слой Лангханса).

плода. Во многих участках (особенно на поздних стадиях беременности) барьер

сводится только к эндотелию капилляров плода и истончённому слою симпластотрофобласта.

гонадотропин (ХГЧ), плацентарный лактоген (ПЛ), хорионический тиреотропный гормон (ХТТГ), хорионический

адренокортикотропный гормон (ХАКТГ), релаксин, пролактин, кортикотропин-рилизинг-фактор (кортиколиберин, КТРФ), гонадотропин-рилизинг-гормон (ГТ-Рг), тиреотропин-рилизинг-фактор (тиролиберин), соматостатин, альфа-меланоцитстимулирующий гормон (α -МСГ), бета-липотропин, эндорфины, энкефалины и т.д.

участвует в формировании гемато-плацентарного барьера и  представлена decidua basalis, прилегающей

к миометрию. На её поверхностях, граничащих с кровью, может находить-ся фибриноид Рора (тоже, как и фибриноид Лангханса, образующийся из компонентов крови).

Между ворсинами хориона находятся лакуны, заполненные материн-ской кровью, и соединительнотканные септы, или перегородки между лакунами. В перегородках проходят сосуды матери, открывающиеся в лакуны. Под ворсинами хориона - базальная пластинка. Она формиру-ется из собственной пластинки нижних слоёв эндометрия и включает соединительную ткань, в которой присутствуют, помимо обычных элементов, скопления децидуальных клеток - крупных, овальных, со светлой цитоплазмой (богатой гликогеном),а также миофибробласты.

некоторые другие клетки соединительной ткани). Вырабатывают гормон релаксин, обладают макрофагальной

активностью. Релаксин подготавливает к родам ткани и органы матери. Макрофагальная (и литическая) активность ограничивает рост ворсин хориона, а также резко возрастает перед родами и способствует отторжению плаценты

Послеродовая регенерация эндометрия

После родов соединительная ткань эндометрия (на месте плаценты) регенерирует за счёт деятельности миофиброблас-тов, а эпителий - за счёт разрастания эпителия соседних областей эндометрия (где сохраняются донышки маточных желёз).

хориона - симпластотрофобластом (особенно активно гормоны строидной природы) и цитотрофобластом

(пептидной природы). При этом они дополняют при беременности действие соответствующих гормонов гипофиза.
В частности, хориональный гонадотропин (ХГТ) вырабатывается клетками трофобласта ещё во время имплантации (тест-системы на определение беременности), попадает в большей степени в организм эмбриона и оказывает действие, близкое к действию ФСГ и ЛГ.
Плацентарный лактоген (ПЛГ), в основном, влияет на организм матери и стимулирует рост и функционирование жёлтого тела в её яичнике в первые недели беременности (пока сама плацента ещё не продуцирует половые гормоны). Видимо, в плаценте также синтезируются   аналоги АКТГ и СТГ.

вырабатываются симпласто-трофобластом ворсин хориона. Эта секреция компенсирует «дефицит» эстрогенов при

беременности (т.к. нет развивающихся фолликулов). Эстрогены начинают активно синтезироваться к середине беременности, а к концу беременности их образование возрастает ещё в несколько раз (в100-1000 разных фракций).
Прогестины подавляют сократительную активность миометрия, отчего образуются на протяжении  почти всей беременности, но в конце её их выработка прекращается. Кроме того, прогестины попадают и в организм плода, где служат источником образования кортикостероидов.

амниотической ножки
По канатику проходят две пупочные артерии и одна

пупочная вена, несущие кровь плода к ворсинам хориона (артерии) или от них (вена). В первое время в его составе находятся также аллантоис (вдоль которого растут сосуды) и стебелёк желточного мешка. Затем эти образования редуцируются. С поверхности канатик покрыт амниотической оболочкой. Основу канатика составляет слизистая (или студенистая) соединительная ткань. Состав слизистой ткани: мукоциты (клетки типа фибробластов); в межклеточном веществе - большое количество гиалуроновой кислоты (полисахарида высокой полимерности). Благодаря такому составу, ткань имеет желеобразную консистенцию и высокую упругость. Отсюда - прежнее название слизистой ткани - вартонов студень. На поздних стадиях развития плода в студенистом веществе появляются рыхло расположенные коллагеновые волокна.

входящие в состав плаценты., имеющие зародышевое и материнское происхождение (трофобласт,

децидуальные клетки, эритроциты, лейкоциты, гормоны), являются потенциальными антигенами. Определяют видоспецифические, групповые, тканево-органные, стадиоспецифические антигены и антигены гистосовместимости (ответственные за индукцию реакции трансплантационного иммунитета).

Ткани плаценты и плодных оболочек обладают дифференцированной групповой (по АВО-системе) антигенной специфичностью: в децидуальной оболочке содержатся А- и B-факторы крови матери, в амнионе — групповые антитела крови плода,

а ткань хориона не содержит антигенных веществ, определяемых в амнионе и в крови ребенка. Смысл: иммунологическая «инертность» плодной части плаценты в отношении материнского организма - важный фактор взаимозащиты матери и плода, предохраняющим их от развития иммуноконфликтных реакций

(видоизмененная потовая железа):
На 2-3-ем месяце с каждой стороны по 8

молочных точек;
из 4-й пары развиваются молочные железы.

Пороки развития –
Полимастия
Политения (образование и добавочного соска)

С 5-го месяца пролиферация эпителиальных тяжей
С 6-7-го месяца появление в них просветов, появление сосков

В периоде новорожденности под действием остатков в организме
новорожденного гормонов матери развивается «мастит новорожденных»

До пубертатного периода железы мальчиков и девочек имеют одинаковое
трубчатое строение

разрастание соединительной ткани, строма
дифференцируется на и
ложевую
опорную



В период появления

менструаций развиваются альвеолы и дольки

желёзок, или долек, которые разделены прослойками жировой и соединительной ткани.

Благодаря жировой ткани, молочные железы приобретают полушаровидную форму. Каждая железис-тая долька имеет выводной млечный проток. На своём значительном протяже-нии эти протоки расширены, образуя млечные синусы; перед кормлением здесь скапливается молоко. Концевые части протоков сужены и открываются в соске железы млечными отверстиями. Число отверстий немного меньше числа долек, т.к. некоторые протоки сливаются друг с другом.

концевые отделы представлены лишь млечными альвеолярными ходами - тонкими слепыми

трубочками. Если прежде железа лактировала, могут сохраниться и некоторые альвеолы. Система выводных протоков развита лучше: имеются разветвлённые внутридольковые и междольковые млечные протоки, имеющие синусообразные расширения.Протоки выстланы кубическим и призматическим эпителием. Из-за ветвления протоков молочные железы относятся к сложным железам.

и система крупных
протоков имеют практическое значение
в связи с различным

течением опухолей
из них

(25-30)

роль в преобразовании железы играет про-гестерон, на фоне продукции которого

протекает беремен-ность. Прогестерон стимулирует в молочной железе разрас-тание млечных альвеолярных ходов и формирование на их концах альвеол, или ацинусов.

мешочки, заполненные секретом. Стенка мешочка образована одним слоем лактоцитов -

железистых клеток кубической формы, имеющих круглые ядра и лежащих на базальной мембране. Местами в стенке находятся и миоэпителиальные клетки: они окружают альвеолу снаружи, охватывая её своими отростками, и отличаются палочковидными ядрами. В просвете альвеол - капли секрета. Альвеолы открываются в млечные альвеолярные ходы. Здесь клетки имеют столь же крупные округлые ядра, что и в лактоцитах, но объём цитоплазмы гораздо меньше (в связи с отсутствием секреторной активности), поэтому клеточные ядра расположены гораздо ближе друг к другу.

от альвеолы. В свою очередь млечные ходы переходят в разветвлённые

внутридольковые протоки, а те - в междольковые протоки. В лактирующей железе ёмкость млечных синусов (расширений указанных протоков) становится существенно больше. Между альвеолами и протоками находятся соединительнотканные перегородки и скопления жировых клеток.

соска они ещё расширены (являясь продолжением млечных синусов), а затем

- суживаются и открываются на поверхности млечными отверстиями.

Поэтому он имеет обычные слои кожи - эпидермис и дерму,

включающую сосочковый и сетчатый слои.

Но, по сравнению с другими областями кожи, можно отметить следующие особенности: более сильную пигментацию эпидермиса, более глубокие сосочки, образуемые дермой, более высокое содержание в этих сосочках инкапсулированных чувствительных нервных окончаний. Раздражение нервных окончаний во время сосания приводит к выделению молока.

по апокриновому типу: при выделении крупных жировых капель происходит нарушение

целостности апикального отдела клетки. Жировые капли продавливают изнутри апикальную мем-брану, окружаются ею со всех сторон и лишь в таком виде отрываются от поверхности клетки. После этого в просвете альвеолы капли подвергаются эмульгированию - дробятся на более мелкие капельки. Водорастворимые компоненты (белки, углеводы, ионы и вода), видимо, секретируются в молоко обычными способами - по мерокриновому типу.

Он стимулирует образование прогестерона -  в жёлтом теле яичника (во

второй половине менструального цикла) и также в плаценте (при беременности). Прогестерон способствует разрастанию альвеолярных ходов и формированию из них альвеол. Кроме того, ЛТГ непосредственно действует на молочные железы : стимулирует секреторную деятельность лактоцитов. В результате действия ЛТГ молоко накапливается в млечных синусах.

ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

молока из протоков. Два других гормона гипоталамуса влияют на молочные

железы опосредованно: тиролиберин стимулирует, а дофамин - ингибирует секрецию ЛТГ в гипофизе.

ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(базальные - плохо или люминальные-лучше), а во-вторых — наличием (плохо) или

отсутствием амплификации  гена HER2 (лучше).
Люминальный подтип A (30—45 %): эстроген-зависимые малоагрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наилучший прогноз;
Люминальный подтип B (14—18 %): эстроген-зависимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, значительно худший прогноз;
HER2-позитивный подтип (8—15 %): эстроген-независимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, повышенная вероятность негативного исхода заболевания;
«Triple negative» подтип (27—39 %): эстроген-независимые, прогестерон-независимые агрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наихудшие показатели выживаемости.