Enhanced Recovery A fter Surgery ( ERAS ) : Рекомендации

After Surgery» – ERAS, или «Early Rehabilitation After Surgery» -

ERAS концепция, предусматривающая комплекс мер в периоперационном периоде, направленных на уменьшение сроков госпитализации и реабилитации после плановых хирургических вмешательств.
Применение протоколов ERAS позволяет выписывать пациентов из стационара на 2–4-й день после операции.
Качество лечения не снижается, а его эффект достигается в более короткие сроки.

пациентом ДО, ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ хирургической операции.
Основа: многопрофильный

и стандартизованный, на основе доказательной медицины подход предусматривающий:
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И УЧАСТИЕ ПАЦИЕНТА
ОПТИМИЗАЦИЮ ПИТАНИЯ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
СНИЖЕНИЕ СТРЕССА
СТАНДАРТИЗАЦИЮ ПРОГРАММЫ АНЕСТЕЗИИ
РАННЮЮ МОБИЛИЗАЦИЮ И ПЕРЕХОД НА ОРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ.

с конца 90-х как мультимодальный подход к хирургическим пациентам и

тогда она назывались «Fast Track Surgery»

Общество ERAS основано в 2010.
Первый центр подготовки открылся в

Университетской больнице Лозанны (CHUV) в 2011 году.
На сегодняшний день, подавляющее число работ по данной тематике посвящено ускоренному восстановлению после операций по поводу онкологических заболеваний в частности колоректального рака…

лечащий врач, анестезиолог, реаниматолог, реабилитолог, и сестринского персонала), а также

доверительного взаимопонимания между пациентом и лечащим врачом, который информирует, мотивирует и ставит перед больным ежедневные задачи.

осложнений наблюдается у пациентов с плохим питанием.
! Hедостаточность питания

до операции является важным предиктором 90-дневной смертности.

Бесшлаковая диета: исключить овощи, фрукты и хлебобулочные изделия.
(Уровень рекомендаций: 1A.)

Предоперационное питание

которая характеризуется катаболическими эффектами.
Боль и стресс стимулируют гипоталамус-гипофизарную ось

Увеличение уровней кортизола стимулирует глюконеогенез.
Адренокортикотропный гормон и кортизол приводит к усиленному катаболизму белка и потере массы: мышечной (скелетные и висцеральные).
! НАРУШЕНИЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
! АНАСТОМОЗЫ!!!

Углеводная нагрузка и энтеральное питание

возникает периферическая резистентность к инсулинунарушение заживления ран и риск развития

инфекционных осложнений.
! Контроль гипергликемии и резистентности к инсулину, способствует снижению послеоперационной смертности и заболеваемости

Углеводная нагрузка и энтеральное питание

инсулину :
Адекватная коррекция боли

Исключение длительного периода голода и жажды

Использование углеводной нагрузки за 2 часа до операции.

Предоперационное ведение

Габапентин являются частью предоперационной терапии боли.
В исследованиях доказано, что

добавление этих препаратов снижает на 20-30% потребность в опиоидах у пациентов после операции.



(Уровень рекомендаций: 1B.).

Мероприятия, направленные на снижение резистентности к инсулину :

пациентов путем сокращения предоперационного голодания не только уменьшает резистентность к

инсулину, но уменьшает потерю белка и улучшает мышечную функцию в послеоперационном периоде.
(Уровень доказательности: 1а)

Мероприятия, направленные на снижение резистентность к инсулину :

2 ЧАСА ДО ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ, НЕ ИМЕЮЩИХ СД .
Clear

Fast Nutrition Drink:
Ингредиенты:
- Фильтрованная вода, Мальтодекстрин, Цитруллин, - Цитрат Натрия, Лимонная и Яблочная кислота, - Монокалий Фосфат, Стевия ребаудиана, Витамин А, - Сульфат Цинка, Селенит Натрия.
(Уровень доказательности: 1в)

Мероприятия, направленные на снижение резистентность к инсулину:

для снижения бактериальной нагрузки, и тем самым снизить частоту послеоперационных

осложнений.
Однако, МПК разжижает твердые фекалии, которые могут увеличить риск интраоперационного разлива каловых масс, практически это не уменьшает бактериальную нагрузку в кишечнике из-за большого количества присутствующих микроорганизмов в пищеварительном тракте..
Кроме того МПК вызывает метаболические изменения, дисбаланс электролитов, обезвоживание, боли и вздутие живота и все это фактически может иметь пагубные последствия на результат операции. Множество метаанализов, которые были опубликованы в течение последнего десятилетия, подтвердили, что отказ от МПК — это безопасно.
(Уровень доказательности: 2А)

РОЛЬ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ КИШЕЧНИКА (МПК)

также принимающие кортикостероиды, входят в группу повышенного риска венозных тромбоэмболических

осложнений

.ПНЕВМОКОМПРЕСCИЯ
HЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ И НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН.



(Уровень доказательности: 1а)

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

снижает количество НКК и их активность, в субгипнотических дозах нет.

Тиопентал- снижает количество НКК и их активность
Мидазолам -Снижает плазменную концентрацию ИЛ-8. Это способствует иммуносупрессии, поскольку ИЛ-8 является фактором, активирующим хемотаксис и адгезию нейтрофилов, являющихся важными компонентами нормального иммунного ответа на хирургическую агрессию
Ингаляционные анестетики - Угнетают стимуляцию интерфероном цитотоксического эффекта НКК. Снижают количество НКК у людей.
Севофлюран- снижает высвобождение ФНО и снижают количество НКК.
Морфин-угнетает клеточное звено иммунитета, в т.ч. активность НКК. Показано снижение активности НКК и в клинике
Фентанил-Снижает активность НКК в клинике

иммунопротективным эффектом, снижает метастатический потенциал ряда раковых клеток, индуцирует процессы

апоптоза, увеличивает синтез противовоспалительного цитокина ИЛ-10
Лидокаин -Подавляет активность рецепторов эндотелиального фактора роста и пролиферацию опухолевых клеток
Ропивакаин подавляет рост раковых клеток (in vitro)
Трамадол-Стимулирует активность НКК

ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Уровень доказательности: 1A.
Операции выполняются в условиях глубокого нервно-мышечного блока под контролем TOF
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ BIS МОНИТОРИНГА позволяет избежать излишней седации во время анестезии и дает возможность ранней экстубации (Fast Track ).

Операционное ведение

Выбор антибиотика зависит от типа хирургического вмешательства и резистентности микроорганизмов

конкретного стационара.
( Уровень доказательности: 1а)
проводимое в строго определенное время и направленное на снижение микробной контаминации тканей во время операции
не показана при плановых и экстренных операциях, классифицированных как «контаминированные» и «грязные».

Антибиотикопрофилактика

доза должна быть введена до операции (за 30–60 мин до

разреза)
При массивном кровотечении или при длительности операции более 3 ч антибиотик должен вводиться повторно с интервалами, равными 2–3 периодам его полувыведения.
Не должна продолжаться более 24 часов после операции!!!! (48 ч к/х операции)
УВЕЛИЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ- ОСНОВНОЙ ФАКТОР, СПОСОБСТВУЮЩИЙ ПОЯВЛЕНИЮ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ!!!

Антибиотикопрофилактика

mL/kg/h , сбалансированного кристаллоидного раствора, что как показала практика, достаточно

для покрытия потребностей гомеостаза воды во время больших абдоминальных операции.
Нейроэндокринный ответ, вызванный хирургической травмой, приводит к физиологической олигурии, которая при отсутствии других признаков гиповолемии, не должна вызывать необходимости дополнительного введения жидкости.
Эта олигурия не вызывает острую почечную недостаточность
Послеоперационное увеличение веса (> 2,5 kg/d), напрямую связано с увеличением количества осложнений (несостоятельность анастомозов) и напрямую влияет на длительность пребывания в больнице.
Уровень рекомендаций: 1C.

Интраоперационная инфузионная терапия.

и нейроаксиальной регионарной анестезии

Эпидуральную аналгезию следует начинать до операции на уровне Т6-10 с комбинацией 0.2 % Ropivacaine и Fentanyl 100 mcg в виде непрерывной инфузии

(Уровень доказательности: 1B.)

Анестезия

при помощи ЭА активирует функции клеток-киллеров и иммунную систему в

целом
Низкие плазменные концентрации МА снижают концентрацию провоспалительных цитокинов и активируют лимфоцитарный ответ
Системные противовоспалительные эффекты МА являются основой снижения частоты рецидивов злокачественных новообразований

Daniel I. Sessler et al.// European Journal of Cancer Prevention 17:269-272, 2008 Barbara Biki, M.D., Edward Mascha et al.// Anesthesiology 109, 180-7, 2008 G.L. Snyder and S. Greenberg// British Journal of Anaesthesia 105(2):106-115, 2010) Sessler D*. // Anesthesiology; 2010; 113; 265-267

Анестезия

многообещающие результаты.
Блоки Transversus Abdominis Plane and Quadratus Lumborum Blocksс ,

выполненные до операции, по-видимому, обеспечивают лучшую аналгезию, чем блоки, выполняемые в конце операции..

Региональная анестезия

уменьшения потребности в опиоидах у пациентов с хирургическим вмешательством. lidocaine

IV имеет болеутоляющие, противовоспалительные и антигипергенные свойства. Относительно безопасен.



(Grade of recommendation: strong recommendation based on high-quality evidence, 1A..)

Операционное ведение

Preemptive, multimodal antiemetic prophylaxis PONV включают использование:
TIVA вызывает значительно

меньшую частоту развития PONV по сравнению с наркозом ингаляционными анестетиками.
Dexamethasone, Ondansetron и Acetaminophen
PONV безусловно увеличивает расходы на лечение, позволяет раннюю активизировать пациентов
Контроль PONV значительно улучшает удовлетворенность пациентов.

(Уровень доказательности: 1A)

Послеоперационная тошнота и рвота

КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ.
! НАЗОГАСТРАЛЬНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ НЕ ДОЛЖНА РУТИННО ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ

В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

РКИ однозначно продемонстрировали, что пациенты, не получающие назогастральной декомпрессии в послеоперационном периоде имели значительно меньше эпизодов тошноты, рвоты, и короче время восстановления функции кишечника по сравнению с пациентами, у которых рутинно использовались назогастральные зонды в раннем послеоперационном периоде.
УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ: 1B.

Назогастральный зонд и перитонеальные дренажи

питания

Mультимодальнaя анальгезия, сочетающей в себе методы регионарной анестезии ( продленная PCA ,Thoracic Epidural Anesthesia)
По возможности нужно отказаться от рутинного использования опиоидов во избежание развития
побочных эффектов.

Послеоперационное обезболивание.

ателектазы, развитие тромбоэмболических осложнений и развивающаяся резистентность к инсулину и

катаболический метаболизм.
Ранняя мобилизация и активизация пациентов однозначно связана с меньшей продолжительностью пребывания в больнице.

Уровень рекомендаций: 1C.

Ранняя мобилизация и активизация пациентов

наркозa, а не на следующий день, есть обычную больничную пищу,

потребляя ≈ 1200–1500 ккал/день .
Для стимуляции моторики кишечника жевательная резинка 3-4 р/д, по 10 мин.
Установлено, что раннее энтеральное питание ассоциировано со снижением числа инфекционных осложнений, продолжительности госпитализации и не влияет на частоту несостоятельности швов кишечного анастомоза.
Уровень доказательности: 1B.

Профилактика атонии кишечника

пациенту возможность пить прозрачные жидкости в соответствии с его потребностью.

(≥1,75 л /сут)



УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ: 1B.

Постоперационная инфузионная терапия