Слайд 1ЭТИОПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ
И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ
Кафедра патофизиологии КрасГМА,
проф. Шилов
С.Н.
Слайд 2
Цель лекции: Систематизировать современные представления об основных формах нарушения функций
щитовидной и паращитовидной желез, причинах и механизмах их развития.
Содержание лекции:
Свойства тиреоидных гормонов;
Гипотиреоидные состояния. Гипотиреоз;
Гипертиреоз (Тиреотоксикоз);
Формы и причины развития гипертиреоза.
Гормональная регуляция обмена кальция;
Гипер- и гипопаратиреоз.
Слайд 3Метаболическая активация и инактивация
тиреоидных гормонов в клетке
Щитовидная
железа
Отсутствие
эффекта
Отсутствие
эффекта
+
+
Т3
Т4
RТ3
Т3
RТ3
Клетка
Т4
+
Гормоны ЩЖ – йодистые производные аминокислоты тирозина
Слайд 4Свойства тиреоидных гормонов (Т3,Т4)
Слайд 5
Гипотиреоз – это патологическое состояние, обусловленное системным дефицитом действия
гормонов щитовидной железы.
Слайд 6Гипотиреоидные состояния. Микседема
Слайд 8Кретинизм
Это форма патологии, характеризующаяся отставанием психического, соматического и
полового развития вследствие резко выраженной недостаточности общебиологических эффектов тиреоидных гормонов.
А.
Спорадический (греч.sporadikos – отдельный) кретинизм («врожденная микседема», болезнь Фагге).
Б. Эндемический (греч.endemos – местный) кретинизм («истинный»)
Слайд 11Экзофтальм
(пучеглазие)
при
гипертиреозе
Слайд 12Спорадический кретинизм
Основная причина ☞ врожденная гипоплазия или
аплазия щитовидной железы у ребенка вследствие: тяжелых инфекционных болезней, белкового
голодания, избыточного рентгеновского облучения, лечения тиреостатиками … матери в период беременности.
Причинами врожденной микседемы могут быть врожденные ферментопатии или периферическая ареактивность. В этих случаях возникает наиболее тяжелая форма заболевания — тиреопривный кретинизм.
Слайд 13Спорадический кретинизм
Основные проявления:
Habitus (округлое
без эмоций лицо, маленькие глаза, западение спинки носа, увеличенный язык,
постоянное слюнотечение, карликовый рост, короткие конечности, короткая шея, большой живот – ожирение).
Запаздывание физического развития;
Задержка психического и полового развития.
Ребенок плохо берет грудь, при осмотре — вялый, малоподвижный. Мышечная система развита слабо. Дети в обычные сроки не держат голову, ходить начинают с 2–3 лет.
В старших возрастных группах - гипертрофия мышц, впечатление атлетической внешности. Характерно расширение границ сердца, брадикардия, артериальная гипотензия, ↓ аппетита, анемия. У девочек может наблюдаться лакторея. Выражены расстройства психики — вплоть до идиотии.
Лабораторно ☞ ↓ в крови Т3, Т4, ↑ содержания холестерина и β-липопротеидов.
Лечение ☞ ранняя заместительная терапия ТГ, иногда в сочетании с ТТГ.
Слайд 14Эндемический кретинизм
Причины
развития:
Дефицит йода в биосфере;
Поступление в организм струмогенных (тиреостатических) веществ (тиоционатов
– содержатся в некоторых овощах);
Повышенное содержание в биосфере некоторых микроэлементов: кобальта, молибдена, цинка…;
Загрязненность окружающей среды гуминовыми соединениями;
Наследственные нарушения йодного обмена в эндемичных районах !?!?
Основные проявления сходны со спорадическим кретинизмом + ЗОБ (следствие ↑ТТГ), + Глухонемота (часто).
!! Лечение малоэффективно.
Слайд 15Гипотиреоидная кома
Возникает обычно у пожилых женщин с недиагностированным или
длительно не леченным, а также плохо леченным гипотиреозом.
Провоцирующие моменты: охлаждение
в сочетании с гиподинамией, сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, острые инфекции, психоэмоциональные перегрузки. В основе гипотиреоидной комы лежат угнетение дыхательного центра (+накопление бронхиального секрета), прогрессирующее ↓ сердечного выброса, нарастающая гипоксия мозга и гипотермия как результат общего гипометаболизма.
Важнейшие звенья патогенеза комы — гиповентиляция, ↓АД, гипонатриемия, недостаточность надпочечников (всегда сопутствует гипотиреозу)
Постоянное проявление гипотиреоидной комы ☞ ↓ температуры тела (до 30° и даже ↓).
Слайд 16Признаки «микседематозного сердца»
Брадикардия (50-60 в мин);
Низкий вольтаж всех зубцов ЭКГ;
Дилатация
полостей сердца;
Выпотной перикардит;
⇓ венозного притока к сердцу;
↓ сердечного выброса (сердечного
индекса) до 1,2 л/мин/м².
!!! Убедительным доказательством связи изменений в сердце с микседемой является ↑ вольтажа QRS при лечении тиреоидином.
Слайд 17Тиреотоксикоз (гипертиреоз)
Это эндокринопатия, патогенетическую основу которой составляет избыточность эффектов тиреоидных
гормонов при развитии различных заболеваний или при чрезмерном введении ТГ
в организм с лечебной целью.
В 80% случаев тиреотоксикоз развивается при диффузном тиреотоксическом зобе –ДТЗ (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) – заболевании, обусловленном избыточной секрецией ТГ диффузно увеличенной щитовидной железой.
Слайд 18Формы и причины развития тиреотоксикоза
Железистая (первичная) форма – при ДТЗ,
многоузловатом ТЗ, аутоиммунном тиреоидите – болезни Хасимото, радиационном тиреоидите, раке
щитовидной железы, избыточном приеме йода;
Дисрегуляторная (вторичная) – при острых и хронических психогенных травмах, повреждении гипоталамуса, базофильной аденоме гипофиза →↑↑ ТТГ;
Периферическая форма – нарушение связи ТГ с транспортными белками, ↑ числа рецепторов к ТГ, пострецепторных нарушениях, избыточная активация в клетках (↑Т 3 и ↓rT3);
Ятрогенная форма («искусственный», лекарственный тиреотоксикоз).
Слайд 19Диффузный тиреотоксический зоб
ДТЗ – аутоиммунное заболевание с наследственной предрасположенностью.
Патогенез ДТЗ:
дефицит супрессоров Т-лимфоцитов ► мутации запрещенных клонов хелперов Т-лимфоцитов. Иммунокомпетентные
Т-лимфоциты, реагируя с аутоантигенами щитовидной железы, стимулируют образование аутоантител. Аутоантитела оказывают стимулирующее действие на клетки, ведут к гиперпродукции и гипертрофии железы, тогда как при других аутоиммунных заболеваниях аутоантитела оказывают блокирующее действие либо связывают антиген.
Сенсибилизированные В-лимфоциты под действием соответствующих антигенов образуют специфические иммуноглобулины, стимулирующие ЩЖ. Они объединены под общим названием TSI. Наиболее изученным является длительно действующий стимулятор ЩЖ — LATS (Long activ thyroid stimulator)= класс Ig G.
Слайд 20Узловатый гипертиреоидный зоб
Принципиально отличается от
базедовой болезни. В основе этого заболевания лежит доброкачественная опухоль —
аденома ⇒ в секреторной ткани щитовидной железы образуется очаг локальной неконтролируемой обычными механизмами пролиферации тироцитов (вначале, возможно, один, а затем несколько). Очаги постепенно, в течение длительного срока (годы), возникают в различных участках железы и, отличаясь по своим биологическим особенностям (скорости роста), достигают различных размеров, образуя многоузловой гипертиреоидный зоб.
Слайд 21Проявления гипертиреоза
Характерными для выраженных форм
гипертиреозов являются:
Психоневрологические особенности: неустойчивость настроения, повышенная раздражительность, чувство беспокойства, необоснованного
страха, возбужденная речь, психастения.
Тремор пальцев рук, языка; нередко дрожание всего тела, мышечная слабость. Отмечается ↑ потливость. Нарушения ЖКТ (↑ аппетита, понос, тошнота).
Больные теряют массу тела; в тяжелых случаях - кахексия (ТГ способствуют мобилизации жира из депо, их окислению и тормозят липогенез из углеводов). Гипертиреоз сопровождается ↑ основного обмена, умеренной гипертермией, чувством жара и жажды.
Закономерны нарушения деятельности ССС. Постоянный признак - тахикардия (до 120–150 и > ударов в мин); в тяжелых случаях → пароксизмальная или постоянная тахисистолическая форма мерцания предсердий. При длительном гипертиреозе развивается симптомокомплекс, получивший название «тиреотоксическое сердце».
Глазные симптомы.
Нарушения функции половых жедез- ♀: олиго-, аменорея, у ♂: снижение либидо, потенции.
Слайд 22«Тиреотоксическое сердце»
Большие концентрации гормонов приводят к
значительному ↑ калорической стоимости производимой сердцем работы, усилению белково-катаболических процессов
в миокарде. ↑ удельное потребление миокардом О2; в то же время ↓ запасы гликогена и креатинфосфата, нарастает содержание молочной кислоты.
При гипертиреозах создаются неблагоприятные для сердца условия: сочетание постоянной тахикардии и гипердинамии с рядом метаболических расстройств в самом миокарде → быстро может развиться сердечная недостаточность. Значительное осложнение ситуации может вызвать мерцательная аритмия.
Проявления: ↑ЧСС, ↑МО сердца, ↑ СО →↑АД сист, ↓АД диаст, ↑пульсовое давление, колющие боли в области сердца, мерцательная аритмия.
Слайд 23Тиреотоксическая офтальмопатия. Экзофтальм
Слайд 25Тиреотоксический криз
Это тяжелое, угрожающее жизни состояние.
Провоцирующие факторы: стрессовые ситуации,
инфекции, оперативные вмешательства и др.
Проявления: Больные становятся беспокойными, значительно
↑ температура тела, ↑ тахикардия, синусовый ритм сменяется мерцанием предсердий, учащается дыхание, ↑ АД, может развиться сердечная недостаточность. Характерно резкое возбуждение, тремор конечностей. Со стороны ЖКТ: диарея, тошнота, рвота, абдоминальные боли, желтуха. Нарушаются функции почек: ↓ диуреза вплоть до анурии.
Дальнейшее возбуждение сменяется ступорозным состоянием и комой.
Слайд 26Диагностика гипертиреоза
При достаточной выраженности клинических симптомов диагноз не вызывает сомнений.
Лабораторно
при диффузном токсическом зобе выявляют ↑ базального уровня тиреоидных гормонов
и ⇓ ТТГ. Обычно базальный уровень Т3 повышен в большей степени, чем уровень Т4. Иногда встречаются формы заболевания, когда Т3 выше, а тироксин, общий и свободный, в пределах нормы.
Для диагностики заболевания в неясных случаях имеет значение и определение rТ3 (неактивной, реверсивной формы Т3).
Слайд 27Гормональная регуляция обмена кальция
Околощитовидными железами вырабатывается паратгормон, под влиянием которого
концентрация в крови Са ⇈ (гиперкальциемический эффект);
Адекватным регулятором
функции ОЩЗ служит изменения уровня Са²+ сыворотки: понижение его активирует, а увеличение тормозит секрецию.
В щитовидной железе одновременно продуцируется антагонист паратгормона (кальцитонин), который способствует ⇓ кальциемии.
В норме паратгормон и тиреокальцитонин находятся в динамическом равновесии.
Слайд 28Механизм действия паратгормона и кальцитонина
Слайд 29Гипопаратиреоз
Следствие недостаточности функции околощитовидных желез.
Различают острую (следствие
случайного удаления или травмы) и хроническую паратиреоидную недостаточность.
Проявления острой: быстро
развивается депрессивное состояние, ⇑ возбудимость нервов и мышц, подергивания мышц головы и туловища переходящие в тонические судороги. При тетаническом припадке содержание Са в крови резко ⇓.
Хроническая форма: ⇓аппетита, прогрессирующая кахексия и трофические расстройства (язвы, кровоизлияния, выпадение волос, замедление роста).
Слайд 30Псевдогипопаратиреоз (болезнь Олбрайт)
В отличие от истинного является врожденным заболеванием.
Характеризуется
нанизмом, аномалиями в развитии скелета, дистрофическими изменениями зубов и костей,
отставанием в интеллектуальном развитии.
В пртивоположность истинному гипопаратиреозу отмечается резистентность к паратгормону.
Слайд 31Гиперпаратиреоз (фиброзная остеодистрофия, болезнь Реклингаузена)
Это многообразный симптомокомплекс, обусловленный избыточной продукцией
паратиреоидного гормона.
Костная ткань подвергается рассасыванию вследствие усиленной остеокластической реакции и
деминерализации. Пластинчатое костное вещество замещается свободной от извести молодой остеоидной тканью. Кости делаются мягкими, происходят разнообразные деформации скелета.
Паратгормон ослабляет реабсорбцию фосфора в нефронах и усиливает экскрецию фосфатов с мочой.
При гиперпаратиреозе потеря фосфора приводит к мобилизации его из костей. Поскольку он находится в соединении с кальцием, последний, освобождаясь из костей, в избытке поступает в кровь → гиперкальциемия.
Слайд 32Формы гиперпаратиреоза
Первичный гиперпаратиреоз. Обусловлен аденомой или гиперплазией околощитовидных желез.
Вторичный гиперпаратиреоз.
Гиперплазия и гиперфункция околощитовидных желез – следствие первичного изменения кальциево-фосфорного
обмена (потери кальция и накопления фосфора в крови). Имеет компенсаторный характер. Чаще возникает при почечной остеодистрофии (нарушается экскреция фосфорнокислых солей при клубочковых или канальцевых нарушениях).