Фибрилляция предсердий одна из эпидемий XXI века. Что должен знать каждый врач?

каждый врач?
Трегубов Алексей Викторович
26.01.2019

смерти и сердечно-сосудистой заболеваемости в мире.
2010г:
распространенность ФП в мировой

популяции на уровне 20,9 млн у мужчин и 12,6 млн среди женщин.

К 2030г в странах Европейского союза распространенность ФП может достигнуть 14-17 млн пациентов.

Kirchof P. et al. 2017

предсердий с высокой частотой (как правило, от 300 до 700

в минуту) и
нерегулярным ритмом желудочков (при условии отсутствия полной АВ-блокады).

Характерными ЭКГ - признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн f, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков.

Для инструментальных исследований – длительность не менее 30 с.

Голицын С.П. и др. 2016

необходимо отдельно указывать обе формы аритмии.

P. et al. 2017

и трофики миокарда
Перегрузка ионами Са
Неоднородн. проведения
Изменение функции ионных каналов
Ремоделирование миокарда

предсердий

ФП порождает ФП

ФП

Эктопическая активность

Реентри

Алкоголь

Дисфункция щитовидной железы

Гиперкоагуляция

и трафики миокарда
Перегрузка ионами Са
Неоднородн. проведения
Изменение функции ионных каналов
Ремоделирование миокарда

предсердий

ФП порождает ФП

ФП

Эктопическая активность

Реентри

Алкоголь

Дисфункция щитовидной железы

Гиперкоагуляция

Системные артериальные эмболии

Хроническая сердечная недостаточность

использованием кратковременной записи ЭКГ либо пальпаторного исследования пульса. I B

У пациентов с анамнезом ТИА или инсульта рекомендован скрининг ФП с использованием как простой регистрации ЭКГ, так и продолжительного мониторирования ЭКГ в течение 72 часов и более. I B
При проведении планового программирования имплантированных устройств (ЭКС или ИКД) следует регистрировать количество эпизодов частого ритма предсердий, и в случае их обнаружения пациенты должны быть обследованы на предмет выявления ФП, включая дополнительный мониторинг ЭКГ для документирования ФП перед началом терапии. I B
У пациентов, перенесших инсульт, дополнительный длительный неинвазивный мониторинг ЭКГ или применение имплантируемых петлевых регистраторов следует рекомендовать с целью документирования асимптомной ФП. IIa B
Систематический ЭКГ скрининг может быть рекомендован для выявления ФП у пациентов старше 75 лет или в группах пациентов с повышенным риском развития инсульта. IIb B

кардиовертеры-дефибрилляторы

фоне снижения дозы или полной отмены пульсурежающих препаратов
Нестабильная стенокардия или

снижение систолической функции ЛЖ
ТИА или инсульт

Kirchof P. et al. 2017

Голицын С.П. и др. 2016

клинических проявлений аритмии, наличие указаний на наличие явлений сердечной недостаточности

[I, C].
При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения. [I, A]
При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых ухудшении течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и др.) [I, C]
Всем пациентам, получающим терапию АВК рекомендован контроль МНО не реже 1 раза в 4-6 недель. [I, A].
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП. [I, A].
Рекомендуется амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ пациентам с любыми формами ТП и ФП. [I, A].
При спорадических приступах сердцебиений для подтверждения диагноза ФП/ТП рекомендовано использование портативных ЭКГ-регистраторов событий. [I, B].
Трансторокальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ТП/ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца. [I, A].
Чреспищеводная эхокардиография рекомендована, в случае принятии решения о плановом восстановлении синусового ритма (медикаментозной или электрической кардиоверсии) у больных ФП/ТП продолжительностью более 48 часов (либо при ФП/ТП неизвестной давности), не получавших терапию АВК в течение 3 недель с достижением целевых значений МНО. [I,A].
У ряда больных ТП и ФП с плохо различимыми по стандартной ЭКГ волнами F/f для уточнения диагноза рекомендовано проведение чреспищеводной записи электрической активности предсердий. [IIa, B].
Программная стимуляция предсердий в условиях чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ рекомендована для оценки индуцируемости ТП и других НЖТ (кроме ФП) у больных с недокументированными приступами сердцебиений [IIa, C].
Не рекомендована программная стимуляция предсердий в условиях чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ для подтверждения диагноза ФП [III, C].

Голицын С.П. и др. 2016

и др. 2016
АК лучше чем ничего

1) Пациенты с ФП, вошедшие в исследования с НОАК, различались

по риску инсульта и тромбоэмболий, определяемого по шкале CHADS2. В исследовании с ривароксабаном риск инсульта и СЭ оказался выше (средний балл по шкале CHADS2 составил 3,5), чем в исследованиях с дабигатраном этексилатом и апиксабаном (средний балл по шкале CHADS2 в обоих исследованиях составил 2,1).
2) Эффективность дабигатрана этексилата 150 мг и апиксабана в отношении снижения риска инсульта и артериальных тромбоэмболий имеет преимущества перед варфарином, а эффективность Дабигатрана этексилата 110 мг и ривароксабана сравнима с варфарином.
3) Преимущества перед варфарином в отношении снижения риска ишемического/неуточнённой этиологии инсультов отмечены только у дабигатрана в дозе 150 мг.
4) Безопасность дабигатрана этексилата 150 мг и ривароксабана в отношении риска всех крупных кровотечений сравнима с варфарином, а апиксабана и дабигатрана этексилата 110мг имеет преимущества перед варфарином.
5) Обе дозы дабигатрана этексилата, ривароксабан и апиксабан имеют преимущества перед варфарином в отношении снижения частоты развития внутричерепных кровотечений, но одновременно дабигатран этексилат в дозе 150 мгх2р и ривароксабан повышают относительный риск кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
6) Дабигатран в дозе 150 мг достоверно снижает риск сердечно-сосудистой смерти.
7) Апиксабан – единственный из новых пероральных АКГ, достоверно снижает риск смерти от всех причин.

Голицын С.П. и др. 2016

сердца" не избавляет от необходимости параллельного "контроля частоты"