Физическая реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы

(НС)
1. Нарушения двигательных функций:
- парез

– частичное выпадение двигательной функции;
- паралич (плегия) – полное отсутствие мышечного сокращения.
при поражении:
- центрального двигательного нейрона развивается
центральный спастический паралич;
- периферического двигательного нейрона –
периферический вялый паралич.

анестезия, гипостезия (отсутствие или снижение);
-

гиперестезия (повышение);
- парестезия (онемение, похолодание, боль и др.).

3. Вегетативно-трофические нарушения: сухость или повышенная влажность кожи, выпадение или усиленный рост волос, ломкость ногтей, трофические язвы или пролежни, атрофия мышц, остеопороз, спазм сосудов, венозный застой, и т.д.

4. Нарушения высших корковых функций: афазия (моторная сенсорная, анамнестическая); апраксия.

5. Психические расстройства: депрессия, эйфория, деменция и др.

инерционных
характеристик
конечностей
Изменение программы движения
Компоненты двигательного дефекта при патологии нервной системы
[Иванова Г.

Е., Петрова Е. А. с соавт., 2007]

(антигравитарных);
Гиперрефлексия (повышение сухожильных рефлексов);
Синкинезии (наличие содружественных движений);
Гиперкинезии (непроизвольные насильственные движения);
Нарушение

координации движений (атаксия);
Вегетативно-трофические нарушения;
Нарушения высших корковых функций и психики.

Периферический вялый:

Отсутствие произвольных и минимальных движений;
Гипотония мышц;
Гиперрефлексия, арефлексия;
Нарушение чувствительности;
Вегетативно-трофические нарушения.

больных с заболеваниями и повреждениями НС – недооценка роли функционального

восстановительного лечения с использованием средств и методов физической реабилитации !

N.B.!

мозговой катастрофы (при отсутствии противопоказаний – уже в специализированных палатах

интенсивной терапии);
Строгая адекватность;
Учет особенностей поражения различных функциональных систем как мозга, так и организма в целом;
Направленное действие на высшие корковые функции в сочетании с простыми «механическими» упражнениями «разрабатывающего» характера;
Непрерывность и длительность;
Комплексность;
Активное и неуклонное расширение двигательного режима – от положения лежа до возможности неограниченного передвижения.
[ Варлоу Ч. П., Деннис М.и соавт., 1998;
Иванова Г. Е., Шкловский В. М., Петрова Е. А. и соавт., 2006 и др. ]

таком подходе достижение бытовой «независимости» возможно уже через 3 мес.

после развития инсульта – не менее чем у 70% больных, выживших в течение 1-го месяца.

Состав мультидисциплинарной бригады:

- врач-невролог (прошедший курс подготовки по медицинской реабилитации),
- кинезотерапевт (врач ЛФК),
- физиотерапевт,
- инструктор-методист по ЛФК,
- эрготерапевт (или бытовой реабилитолог),
- нейропсихолог,
- логопед-афазиолог,
- психиатр, психолог,
- медицинские сестры (специально обученные приемам реабилитации)

+ (желательно) социальный работник и диетолог.

* [ Камаева О. В., Монро П. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие / Под ред. А. А. Скоромца. – СПб.: 2003. – 20 с. ]

– процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур.

Регенерация – структурно-функциональное восстановление

целостности поврежденных тканей и органов (вследствие роста и размножения специфических элементов тканей).

Компенсация – новая организация нарушенной функции (включение сохранных образований и систем, ранее не участвовавших в ее выполнении).
[В.А. Епифанов, 1999]

Значительность и масштабность поражения ЦНС в большинстве случаев не оставляет саногенетическим реакциям возможности в должной мере обеспечить процессы спонтанного восстановления!

Своевременная и правильная реабилитация значительно ускоряет восстановление нарушенных функций.

патологии значительно возросла в 20 веке

В экономически развитых

странах мира цереброваскулярные болезни занимают «почетное» третье место среди причин смертности (после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований)
и являются одной из основных причин стойкой утраты трудоспособности

это обусловлено:
- изменением образа жизни человека (гиподинамией стрессами)
- резко ускоренными темпами постарения населения!

Особенности физической реабилитации при цереброваскулярной патологии

- атеросклероз(30%),

- артериальная гипертензия (35%),
- их сочетания (23%)

Среди других причин – травматические и токсические поражения сосудов мозга, фиброзно-мышечные дислазии, инфекционные и аллергические васкулиты, патология сердца, болезни крови и др. (около 40 заболеваний).

1. Преходящие НМК:
а) транзиторные

ишемические атаки;
б) гипертонические церебральные кризы.

2. Инсульты.

3. Острая гипертоническая энцефалопатия.

Б. Хронические прогрессирующие НМК
(дисциркуляторная энцефалопатия)

1. Кровоизлияния в мозг или его оболочки (геморрагический) (1-4%)

2. Инфаркт мозга (ишемический) (96-99%)
[Н.А. Белая, 2001]

Виды инсультов:

около 400 тыс. инсультов (О.К. Маркова, 2006);

- Заболеваемость среди лиц

трудоспособного возраста (25-65 лет) в Украине – 1 случай на 1000 жителей в год (Н.Г. Яковлева, 2001);

- Инсульт значительно «помолодел»

- Инвалидизация – около 80%, из них 10% - тяжелые инвалиды

- Частота повторных инсультов до 30%;

- 55% пострадавших не удовлетворены качеством жизни;

- Только 15% выживших могут вернуться к своей работе

и функциональная активизация структур, вышедших из-под супраспинального контроля;
образование порочного

круга, усиливающего возбуждение;
дедифференцировка тканей, контролируемых очагом повреждения;
денервация — комплекс изменений в постсинаптических образованиях в связи с нарушением проведения нервных импульсов;
деафферентация, при которой повышается возбудимость нейрона или его отдельных участков (что усугубляет нарушение тормозных механизмов);
утрата должной функции мышцы;
утрата должной функции нейрона и (или) синапса (что проявляется в изменении регулирующего влияния на процессы сокращения-расслабления в мышце, а также нейротрофического влияния, поддерживающего дифференцированное состояние скелетной мышцы.

[ Иванова Г. Е., Шкловский В. М., Петрова Е. А. и соавт. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом // Качество жизни. Медицина. — 2006. — № 2 (13). — С. 62–70. ]

Ранний восстановительный – до 3-х месяцев;

- Поздний восстановительный– до 1

года;

- Последствий инсульта – до 3-х лет;

- Отдаленных последствий – через 3 года после инсульта.

Этапы восстановления двигательных функций

І этап – ранний восстановительный (до 3-х мес.);

ІІ этап – поздний восстановительный (до 1 года);

ІІІ этап – компенсации остаточных нарушений двигательных функций (свыше 1 года).

верхних конечностей (наиболее полно) – к 12 неделе;

Функций чувствительности –

на 2-3 месяц;

Функций речи – в течение
от 1-12 недель до 2 лет.

Время восстановления нарушенных функций после инсульта

Полный регресс моторных нарушений интенсивно происходит в первые 6 месяцев после инсульта. Именно в это время удается добиться более существенного восстановления двигательной активности при интенсивной работе с больными!

Спонтанное восстановление двигательных функций происходит не слишком часто и протекает медленно – при благоприятном течении начинается через 5–15 дней и продолжается 2–5 месяцев:

мозга средних размеров реабилитационные мероприятия необходимо начинать со 2-3 дня

(при отсутствии противопоказаний); при кровоизлияниях – сроки сдвигаются  в сторону увеличения.

2.  Длительность реабилитации:

3.  Этапность; стационар центр реабилитации домашние условия;

4. Комплексность реабилитации;
5. Помощь родственников в процессе реабилитации

Немедленное начало ЛФК (в течение первых 24 часов) хорошо переносится и не увеличивает количество осложнений (Bernhardt J, Dewey H, Thrift A. 2004).

Активная реабилитация в течение не менее 1 года после инсульта снижает риск функциональных ухудшений и улучшает активность в повседневной жизни
(Legg L, Langhorne P. 2004)

улучшение сосудистой и висцеральной деятельности, АД не выше 170/100 при

геморрагическом инсульте.

Противопоказания: тяжелое общее состояние с нарушением деятельности сердца и дыхания.

спастических параличах:

Восстановить функцию движения;
Противодействовать образованию контрактур;
Содействовать снижению повышенного

тонуса мышц и уменьшению выраженности содружественных движений;
Способствовать общему оздоровлению и укреплению организма.

содружественными движениями – синкенезиями в паретичных конечностях;
Восстановление активных движений;
Обучение сидению

и стоянию;
Восстановление навыков ходьбы - с четырехпалой тростью; с обычной тростью; без трости;
Лечебный массаж (поверхностный), рефлексотерапия;
Упражнения на восстановление координации и целенаправленности движений (ликвидация апраксии);
Восстановление речи, письма и др.

Основные средства ЛФК при спастических параличах (в остром, подостром и раннем восстановительном периодах инсульта)

конечности: на спине – 1,5-2 часа, на здоровом боку –

30-50 мин.

Лечение положением на спине и на здоровом боку – профилактика контрактур и позы Вернике-Манна

Поза Вернике-Манна: поражённая рука согнута в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах и приведена к туловищу. Нога разогнута, стопа согнута. При ходьбе больной либо волочит стопу, часто задевая пальцами пол, либо выносит её вперёд, не сгибая и описывая при этом полукруг

Цель: уменьшение чрезмерного потока нервной импульсации со спастических мышц и в увеличении чувствительных сигналов от их антагонистов.

мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а

точки прикрепления их антагонистов — сближены. На руках спастическими мышцами, как правило, являются: мышцы, приводящие плечо при одновременной ротации его внутрь, сгибатели и пронаторы предплечья, сгибатели кисти и пальцев, мышцы, приводящие и сгибающие большой палец; на ногах — наружные ротаторы и приводящие мышцы бедра, разгибатели голени, икроножные мышцы (подошвенные сгибатели стопы), тыльные сгибатели основной фаланги большого пальца, а часто и других пальцев.
Если фиксация конечности снижает тонус, то непосредственно после нее проводят пассивные движения, доводя постоянно амплитуду до пределов физиологической подвижности в суставе. Начинают с дистальных отделов конечностей.
Перед пассивным проводят активное упражнение здоровой конечности, т.е. пассивное движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности. Массаж для спастических мышц — легкий, применяют поверхностное поглаживание, для антагонистов — легкое растирание и разминание,

паретичных конечностей, которые проводятся методистом ЛФК или лицом, его заменяющим:

- осуществляется без активного мышечного содействия больного, выполняется осторожно, в медленном темпе, по возможности в полном объеме, изолированно в каждом суставе (для этого занимающийся с больным одной рукой обхватывает паретичную конечность выше разрабатываемого сустава, а другой — ниже этого сустава).

Разработку проводят в следующей последовательности: плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы руки, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы и пальцы стопы.

Объем и темп движений постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава может быть от 5 до 10. Пассивные движения в первые дни после инсульта рекомендуется проводить 2—3 раза в день для всех суставов конечностей.

Цель: профилактика или устранение (уменьшение) контрактур, подготовка к активным движениям

(АГ) начинают с упражнений для здоровых конечностей, чередуя их с

гимнастикой для паретичных, а также с дыхательными упражнениями.

1. Упражнения в изометрическом режиме:

Для разгибателей кисти и пальцев

Для сгибателей предплечья

в изометрическом режиме

облегченных упражнений: устранить нежелательное влияние силы тяжести. Лучше всего их

проводить с помощью различных подвесов, гамачков, блоков, тележек и т д.
Они не должны вызывать болевых ощущений! Выполняются в медленном темпе, в доступном для больного объеме.

2. Активные упражнения в облегченном режиме:

для укрепления мышц ног – назначают, когда больной способен сидеть

в постели с опущенными ногами.

Сажать больного в постели начинают, как только позволит его самочувствие и состояние сердечно-сосудистой системы: сроки могут колебаться от 3—5 дней до 2—3 недель от начала заболевания. Время сидения увеличивают с 10-15 мин. До 1-2 часов.

ходьбы в положении лежа
Стоять больной должен прямо, равномерно распределяя

вес тела на больную и здоровую стороны, начиная с 1 мин. до 5-7мин. Затем переходят к обучению попеременного переноса тяжести тела на здоровую и больную ногу.

правильной постановки ноги желательно ходить по дорожке, на которую нанесены

следы обучающих шагов. С той же целью используется и другой метод — преодоление препятствий высотой 5—15 см (например, дощечек, которые расставлены перед следами ног на той же дорожке).

Позже рекомендуется ходьба по комнате, затем – по лестнице, в дальнейшем – прогулки.

содружественных движений (например, при сгибании ноги в колене одновременно сгибается

рука в кисти и локте, то же может наблюдаться при кашле, чихании) – выполняют ряд специальных упражнений с удержанием или фиксацией паретичных конечностей.

постепенного перевода из горизонтального положения в вертикальное.

функции ходьбы.

восстановления движений
6. Упражнения для восстановления функции кисти

и раскручивать винты с гайками (лучше пластмассовые из детских конструкторов,

так как они крупнее и легче), лепить из пластилина, В дальнейшем больного следует учиться застегивать и расстегивать паретичной рукой пуговицы, развязывать ленты, пользоваться застежкой «молния», мешать ложкой чай и т.д.

При хорошем восстановлении движений руки переходят к обучению более сложным действиям: письму, печатанию на машинке, вышиванию, вязанию и др.

Для восстановления функции кисти

обслуживанию себя в быту -
научить обходиться

без посторонней помощи при одевании, зажигать газ, подогревать пищу, пользоваться ванной, выходить одному на улицу и т.д.
- ЛГ следует проводить постоянно – 2-3 раза в день (для уменьшения спастики, болей в суставах, контрактур, содружественных движений);
- также больным необходимы ежедневные прогулки (желательно 2—3 раза в день), продолжительность и длительность которых зависит от степени тяжести пареза и состояния сердечной деятельности,
- гимнастика в воде, плавание в бассейне,
- ненагрузочные спортивные игры (настольный теннис, бильярд и т. д.).
- лечебный массаж (по 20 процедур, с последующим перерывом не менее 2-х недель.).

В дальнейшем проводят восстановление устной и письменной речи, психоэмоционального состояния и других функций.

конечностями (с помощью инструктора, здоровой конечности);
Идеомоторные упражнения (посыл импульсов);
Общеукрепляющие и

дыхательные упражнения;
Упражнения с сопротивлением;
Лечебный массаж (активные приемы).
Упражнения на восстановление координации движений;
Специальные упражнения для паретичных конечностей;
Тренировка опорной функции и восстановление навыков ходьбы;
Трудотерапия.

Лечение положением при вялых параличах

разминания, вибрации, поколачивания с интенсивным воздействием на мышцы). Массаж сочетается

с применением пассивных и активных упражнений. Используется посылка импульсов к движению. При выполнении активных упражнений создают условия для облегчения их работы. В дальнейшем применяют упражнения с отягощением, усилием. Для рук применяют маховые движения стоя с наклоном корпуса вперед, с булавами, гантелями.