Гастриты, язвенная болезнь у детей

нарушением процессов физиологической регенерации, со склонностью к прогрессированию, развитию атрофии

и секреторной недостаточности.

захватывает и двенадцатиперстную кишку, что подтверждает обоснованность использования термина "гастродуоденит"

не отражает истинной распространенности этой патологии.
С наибольшей частотой она

выявляется в возрасте 3-4 и 7-8 лет. Хронические заболевания желудка у детей, длительное время не диагностированные и протекающие без проведения соответствующего лечения, обусловливают снижение качества жизни, повышение заболеваемости и инвалидизации взрослого населения. Установлено, что формирование язвенной болезни у 40-60% взрослых начинается в детском возрасте.

перерывами, сухоядение, быстрая еда с недостаточным пережевыванием пищи; систематическое переедание,

частый прием грубой, трудно перевариваемой, острой, жирной пищи; однообразный набор продуктов питания.

данном случае причиной хронизации заболевания чаще всего является неправильное лечение

острого процесса и преждевременный отказ от диетического режима питания.
В отдельных случаях причиной развития хронического гастрита может стать пищевая аллергия, то есть непереносимость некоторых пищевых продуктов.

заболеваниям желудка.
Причиной хронического гастрита могут послужить заболевания других органов пищеварительного

тракта (холециститы, колиты, гепатиты, панкреатиты и др.), а также другие очаги хронической инфекции в организме ребенка (гайморит, тонзиллит, кариес, заболевания почек, пневмонии, туберкулез, ревматизмы и др.).
Кроме того, хронический гастрит может развиться на фоне неврозов и патологии эндокринной системы.

хроническое воспаление слизистой оболочки желудка. К числу таких провокаторов относятся

глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, цитостатические препараты, антибиотики, резерпин и целый ряд других медикаментозных препаратов.
Причиной заболевания могут стать лямблиоз и глистная инвазия у ребенка.
Важное значение в этиологии заболевания имеет отрицательный эмоциональный фон: конфликты в семье, неприятные разговоры и обстановка во время приема пищи и т.д.

гастрита придается инфекционному агенту Helicobacter pylori (HP), спиралевидной бактерии с

наличием четырех-шести жгутиков, обнаруженной австралийскими исследователями Warren и Marshall в 1983 г. [4, 5].

работам Ж.Крювелье в начале XIX века. Однако до сегодняшнего дня

не существует единого общепризнанного определения данного заболевания.
В Международной классификации болезней Х пересмотра отсутствует ЯБ, как нозологическая форма, а выделяются только язва желудка и язва ДПК.
Отечественная медицинская школа, всегда ратовавшая за нозологический подход к патологии, рассматривает ЯБ как заболевание с очень сложными этиопатогенетическими взаимоотношениями и определяет ее как "хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишки (Мазурин А.В. и др., 1984).

школьников, чем у дошкольников и в 2 раза чаще у

городских детей, нежели сельских.
В структуре ЯБ у детей преобладают язвы ДПК - бульбарные и постбульбарные (81-85%), значительно реже встречаются язвы желудка (13%), еще реже - сочетанные язвы желудка и ДПК (4-6%). У людей молодого возраста соотношение язв желудка и ДПК составляет 1:13 (20), в то время как после 60 лет - 1:1.
Более половины всех случаев ЯБ составляют дети старшей школьной группы; существенных половых различий не отмечено.

разным данным, от 20% до 70% детей с ЯБДК имеют

родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием.

и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;
2) так называемый несекреторный

статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов СОЖ);
3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;
4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;
5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;
6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;
7) выявление антигенов системы НLА - В5, В15, В35 и др. Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы ЯБ, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).

алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью,

еда всухомятку, быстрая еда и т.д.
недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка.

длительный и беспорядочный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов, некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов).

снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний,

наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.

других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника),

а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем.

Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и ДПК.

считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%,

а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих ЯБ.

ЯБ не выглядит столь однозначно с позиций педиатра
Необходимо отметить,

что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии
существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка.

не столько сам факт инфицирования НР, сколько
1) характер штамма;
2)

характер иммунного ответа макроорганизма;
3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями;
4) длительность инфицирования;
5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003).

желчных кислот. 5. НР-инфекция. 6. Лекарственные препараты.
Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2.

Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов.

1. В желудке К 25
- фундальная
- антральная
- антро-пилорическая
2.

В двенадцатиперстной кишке К 26
- луковица
- постбульбарный отдел
3. Сочетанная гастродуоденальная R27

течению
- впервые выявленная
- редко рецидивирующая (ремиссии более 3

лет)
- часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет)
- непрерывно-рецидивирующая (ремиссии менее 1 года)

течения
- легкое
- средней тяжести
- тяжелое

стадия
I стадия - свежая язва
II стадия - начало

эпителизации
III стадия - заживление язвы:
- без образования рубца
- с формированием рубца
IV стадия - клиниrко-эндоскопическая ремиссия

НР
- НР-позитивная
- НР-негативная
VI. Фазы
- обострение
- неполная

клиническая ремиссия
- клиническая ремиссия

кровотечения (К 25.0 - для ЯБЖ, К 26.0 - для

ЯБДК, К 27.0 - сочетанная локализация)
- перфорация (К 25.1 - для ЯБЖ, К 26.1 - для ЯБДК, К 27.1 - сочетанная локализация)
- пенетрация
- стеноз
- перивисцерит
- рубцово-язвенная деформация ДПК

НР(+), в стадии "свежей язвы" и фазе обострения.
Осложнение: посттеморрагическая

анемия.

заболевания, степени выраженности гастродуоденита и моторных нарушений (ГЭР, ДГР).
В

комплексе жалоб детей с ЯБ необходимо выделять 3 основных синдрома:
болевой,
диспепсический,
астеновегетативный.

ноющий характер; они обычно средней продолжительности или длительные, с локализацией

в эпигастральной, пилородуоденальной областях или в области пупка.
Типичный мойнигановский ритм боли (голод - боль, пища - облегчение) отмечается обычно в фазу обострения заболевания, но не чаще чем у каждого четвертого больного.
У большинства детей даже в острую фазу не удается выявить четкой связи с приемом пищи; боли носят несистематический характер, возникая в разное время суток без отчетливого провоцирующего фактора.

частично купирующиеся приемом пищи, и "поздние отсроченные боли", возникающие через

2-3 часа после еды. Ночные боли характерны для небольшого числа детей (10-15%), в основном старшего школьного возраста. Редко отмечается иррадиация боли в поясничную область и зону правого подреберья.

обострения ЯБДК. Как правило, превалируют
тошнота,
изжога,
отрыжка,
рвота
у

1/3 детей отмечаются периодические запоры.
Неустойчивый стул встречается примерно у каждого десятого пациента.
Аппетиту большинства больных с ЯБДК сохранен или повышен.

и представлены
головными болями,
быстрой утомляемостью, раздражительностью,
общим недомоганием.

преобладанием парасимпатикотонии:
повышенная потливость,
красный-стойкий дермографизм, артериальная гипотензия,
брадикардия и

т д.
У некоторых больных, особенно с длительным язвенным "стажем", формируются характерные черты личности:
эмоциональная лабильность,
легкая ранимость,
повышенная возбудимость,
эгоцентризм и др.

гистологическим исследованием, кроме того, в качестве вспомогательных методов могут быть

использованы как рентгенографический, так и УЗИ диагностика.

Рентгенологическая диагностика ЯБДК у детей применяется в тех случаях, когда

по каким-то причинам нет возможности выполнить эндоскопическое исследование, а также в случаях развития осложнений (грубая деформация и стеноз ДПК).
Прямыми рентгенологическими критериями язвы являются:
ниша на контуре или на рельефе,
воспалительный вал вокруг язвенного кратера,
признаки втяжения на противоположной язве стенке,
дивергенция складок слизистой по направлению к нише и
типичная форма деформации луковицы (Ипатов Ю.П., 1996).
3. Методы диагностики Helicobacter pylori

путем посева из биоптата СОЖ на специальную среду (Стюарта, Кэрри-Блер,

Био Мерье). Отличается высокой специфичностью (до 100%), дает возможность выделять чистую культуру, определять чувствительность к антибиотикам, однако сложен для выполнения и требует наличия дорогостоящего оборудования.

диагностики НР и позволяет идентифицировать бактерии в биоптате СОЖ. Отличается

высокой специфичностью (97%) и чувствительностью (до 90%), однако также требует специальных лабораторных условий для проведения.

СОЖ (высушивание, окраска по Романовскому-Гимзе). Метод достаточно объективен, позволяет судить

об активности воспалительного процесса в слизистой оболочке, определять микробное число.

уреазы биохимическим способом путем помещения биоптата в диагностическую среду, содержащую

индикатор и мочевину. Существует много разновидностей этого теста; одной из самых доступных является "хелпил-тест" (Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1996).

метода с использованием мочевины, меченой радионуклидами углерода 13С, 14С.
Метод крайне

дорог, а потому малодоступен. Значительно более адаптирован к клиническим условиям дыхательный "хелик-тест" (Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1998).

который позволяет определить видоспецифический фрагмент ДНК для НР. Предпочтительно выполнение

ПЦР в слюне, зубном налете, копрофильтрате. Метод обладает высокой специфичностью, однако требует специальной аппаратуры и потому дорог.
В последние годы появилась возможность с помощью этого метода типировать штаммы НР с определением степени их вирулентности (выявление специфических островков патогенности: cagA, vacA, iceA, babA и т. д.).

позволяющий определять в крови больного специфические антитела к НР. К

сожалению, в последнее время метод не рекомендован к широкому применению, особенно при контроле эрадикации, поскольку нередко дает ложноположительные результаты.

диетотерапию

средства. Заживление язвы детерминировано не только продолжительностью назначения антисекреторных агентов,

но и их способностью "удерживать" интрагастральный рН выше 3 в течение заданного времени, что способствует заживлению язвенного дефекта.
Среди антисекреторных препаратов
блокаторы Н2-рецепторов гистамина париетальных клеток занимают ведущее место, последние тормозят выработку париетальными клетками соляной кислоты и пепсина. Фамотидин (синонимы фамосан, квамател) - наиболее используемый препарат в педиатрии из-за менее выраженных побочных эффектов, которые отмечаются у ранитидина. Назначают однократно после 18 часов в суточной дозе из расчета 0,3-0,6 мг/кг, но не более 40 мг в сутки. Курс лечения 4-8 недель.

протонного насоса,
которые обеспечивают транспорт H+ из клеток и К+

внутрь клетки, то есть участвуют в функционировании "протонного насоса" секреторных канальцев обкладочных клеток желудка, тем самым осуществляя самое мощное медикаментозное ингибирование желудочной секреции на сегодняшний день. Все ингибиторы протонной помпы обеспечивают длительный период времени в течение суток, когда значения рН становятся благоприятными для заживления язвенного дефекта; кроме того, препараты эффективны в отношении хеликобактерной инфекции. В связи с наличием побочных явлений: тошнота, метеоризм, чередование запоров и поносов, головная боль, кожная сыпь, препараты применяются не более 2 недель однократно утром. Предпочтение отдают наиболее мягким препаратам - таким, как омепразол.

(Де-нол), который обладает антацидным, обволакивающим действием и способствует образованию коллоидной

массы в виде защитной пленки, резистентной к действию желудочного сока и ферментов желудка. Препарат улучшает количественные и качественные характеристики желудочной слизи, снижает активность пепсина, воздействует на хеликобактер.
Его назначают по 1 таблетке до еды за 1 час 3 раза в день и на ночь. Курс лечения 4-8 недель. Возможны тошнота, рвота, потемнение кала, не рекомендуется применять при тяжелых заболеваниях почек.

рецидивов ЯБ.
Основные требования к эрадикационной терапии – это:
способность в

контролируемых исследованиях уничтожать Нр как минимум в 80% случаев;
редкость побочных эффектов (отмена схемы из-за побочных эффектов допустима менее, чем в 5% случаев);
эффективность при продолжительности курса не более 7-14 дней (что важно с точки зрения стоимости лечения и его безопасности).

лечении занимают прокинетики - препараты, нормализующие моторику ЖКТ, вместо широко

применявшегося прежде блокатора допаминергических рецепторов – метоклопрамида (церукала), используют домперидон, который является периферическим блокатором допаминергических рецепторов, лишенным центральных побочных эффектов, и цизаприд, который стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях ЖКТ за счет активации серотониновых 5-НТ4-рецепторов.

фуразолидон 2-й вариант: Де-нол + омепразол + флемоксин солютаб 3-й вариант: фамотидин

+ кларитромицин + фуразолидон
Квадротерапия:
Де-нол + омепразол + флемоксин солютаб (или кларитромицин) + фуразолидон.