Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): осложнения, новые направления в

лечении. Клинические случаи
Лебедев Иван Алексеевич, студент 6 курса гр.4321 ИМО

НовГУ;
Лесенкова Ольга Александровна, клинический ординатор по специальности «Общая врачебная практика»
Научный руководитель:
Расулова Тамара Хакимовна, к.м.н., доцент КВБ ИМО НовГУ;

Великий Новгород
2020 год.

видов патологии, с которой приходится сталкиваться врачам первичного звена здравоохранения,

гастроэнтерологам, эндоскопистам.
За последние 10 лет в 2 – 3 раза чаще стали диагностировать тяжелые рефлюкс-эзофагиты
Актуальность ГЭРБ заключается не только в ее высокой распространенности, но и в наличии нетипичных, внепищеводных проявлений, полисимптомности, высоком риске развития рецидива (Раппопорт С.И. и др., 2000; Маев И.В., 2002; Ивашкин В.Т. и др.,2013)
ГЭРБ может протекать под «маской» различных заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, пневмонии, хронического фарингита, ларингита, стоматита, а также стенокардии, что в значительной степени снижает качество жизни и здоровья людей.
Присоединение гастроэзофагеального рефлюкса может ухудшить течение заболеваний бронхолегочной, а также сердечно-сосудистой систем!

др. 2002)
Заболевание характеризуется высокой распространенностью, и в последние годы отмечается

тенденция к ее увеличению как в США и странах Европы, так и в России

инфекции в возникновении язвенной болезни уже давно определена, в то

время как ее значение в развитии ГЭРБ еще не до конца установлено.
Существует 3 точки зрения на роль H.pylori в развитии ГЭРБ:
Присутствие H.pylori снижает риск развития ГЭРБ
Присутствие H.pylori способствует развитию ГЭРБ
Наличие или отсутствие H.pylori не оказывает влияния на частоту возникновения ГЭРБ
Эта проблема чрезвычайно важна, так как она имеет прямое практическое значение: необходима ли эрадикация H.pylori при выявлении этой инфекции в пищеводе и/или желудке?

синдромом;
Рецидивирующей пневмонией;
Бронхиальной астмой

Встречается около 5-7% больных ГЭРБ
Характеризуется:
Ларингитом;
Фарингитом;
Реже:
Злокачественными новообразованиями в гортани

и/или на голосовых связках

Встречается менее, чем у 5% больных ГЭРБ
Характеризуется:
«Non-cardiac chest pain»;


Считается, что в 50% случаев загрудинная боль, не связанная с ИБС, обусловлена ГЭРБ

Ph импендансометрия, особенно при эндоскопически негативных формах.
Импедансометрия - метод исследования

перистальтики пищевода и процесса прохождения по нему жидких и газовых болюсов, основанный на измерении сопротивления (импеданса) между электродами, расположенными на зонде, вводимом пациенту через нос. Обычно выполняется в комплексе с рН-метрией пищевода (рН-импедансометрия). Для таких измерений используются измерительные рН-электроды, расположенные на этом же зонде;
рН-импедансометрия позволяет дифференцировать тип гастроэзофагеальных рефлюксов (кислые, слабокислые, щелочные), а также их структуру (газовые, жидкие).

но в нашем городе выполнить данную процедуру не представляется возможным.

Выполняется в передовых клиниках Санкт-Петербурга, Москвы, НИИ;
Стоимость данной процедуры от 5500 – 8000 рублей, в то время как «рядовая» ЭГДС, с биопсией, а также хромоскопией обойдется пациенту бесплатно по ОМС, либо платно - в разы дешевле (около 2 тысяч рублей)

пятый пациент обращается за амбулаторной помощью к участковому терапевту с

симптомами ГЭРБ (изжога, отрыжка кислым, ощущение комка в горле и др.), НО:
Назначив соответствующее обследование, пациента очень трудно, а иногда и вовсе невозможно «отследить». Это происходит по разным причинам: нежелание пациента комплексно обследоваться (многие боятся проходить ЭГДС), нет времени на обследование, нежелание сидеть в очередях, сложно попасть на прием к гастроэнтерологу, нет талонов на то или иное обследование. В связи с этим, точные данные о распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни получить практически невозможно

«ЦГКБ» за 2019 год обследовано:
Всего по городу Великий Новгород обследовано

9364 взрослого и детского населения с симптомами ГЭРБ за 2019 год.

за 2019 год обследовано c симптомами ГЭРБ:

За период с октября 2018 года – декабрь 2019 года

обратившихся за амбулаторной помощью с симптомами ГЭРБ было выявлено следующее:
Данные

эндоскопических исследований

Помимо представленных на круговой диаграмме диагнозов, у всех прошедших исследование женщин выявлена эритематозная гастропатия.

обратившихся за амбулаторной помощью с симптомами ГЭРБ было выявлено следующее:

Двое из девяти обследованных мужчин были осмотрены врачом оториноларингологом. Всем им был выставлен диагноз хронического фарингита.
У одного мужчины по результатам обследования выявлена внебольничная двухсторонняя бронхопневомония, которая протекала в легкой форме и «скрывалась под маской» ГЭРБ.

Данные эндоскопических исследований

боли в горле. Обратившись к терапевту, последний обнаруживает у пациента

при фарингоскопии гиперемию задней стенки глотки, небных миндалин, отметим, что температура тела находится в пределах допустимой нормы. Пациент направляется на консультацию к ЛОР-врачу.
Выставляется диагноз: Острый тонзиллит. Острый фарингит. Назначается лечение: Антибактериальная терапия, полоскание горла раствором антисептика, рассасывание антисептических таблеток с обезболивающим компонентом.
При повторной явке через несколько дней жалобы сохраняются, объективный статус прежний, лечение продолжается.

направляют в инфекционную больницу с целью исключить дифтерию, обнаружив казеозные

налеты на миндалинах. Диагноз дифтерии исключен. Казеозные налеты оказываются банальными «пробками».
Проходит около месяца. Боли в горле все также сохраняются. У пациента собирают более подробный анамнез. Выясняется, что уже на протяжении полугода мужчина страдает от изжоги. Больного направляют на гастроскопию, где обнаруживают скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс эзофагит, эритематозную гастропатию.

протонной помпы, обволакивающими препаратами, антацидами. Даются рекомендации по режиму питания,

назначается диета.
Через несколько дней отмечается положительная динамика на фоне проводимого лечения.

помощью к участковому терапевту с жалобами на: неприятные ощущения за

грудиной, жгучие боли там же, преимущественно в ночное время суток.
Болен в течение нескольких месяцев. Отмечает постепенное нарастание частоты «приступов».
Среди хронических заболеваний: ГБ II ст., риск 4; Ожирение 2 ст.; Метаболическая кардиомиопатия.
Принимает постоянно: эналаприл 10 мг * 2 раза в сутки, тромбоАСС 100 мг на ночь.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 78 уд/мин, ГЛЖ.
Консультация кардиолога: р-но суточное мониторирование, ЭХОКС
ДИАГНОЗ: ИБС. Стенокардия вариантная? ГЭРБ?
Лечение: рабепразол 20 мг*2 раза в сутки. ЭГДС в плановом порядке при отсутствии противопоказаний
Повторный осмотр: обратился для направления к кардиологу. Холтеровское мониторирование – записан.
На фоне приема ИПП – положительная динамика. Приступы болей за грудиной стали менее частыми

кровати с приподнятым не менее чем на 15-20 см головным

концом;
-Снизить массу тела, если имеется ожирение;
-Не лежать после еды 1,5-2 часа;
-Ограничить прием жирной пищи;
-Дробное питание, малыми порциями 5-6 раз в день (порция пищи размером с «кулак»);
-Исключить продукты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (мед, цитрусовые, кофе, шоколад, газированные напитки);
-Прекратить курение, прием алкоголя;
-Избегать ношения тесной одежды, тугих поясов, работы в наклонном положении;
-Не рекомендуются физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса и наклонами туловища вперед;

наиболее распространена у женщин.
Самыми распространенными эндоскопическими причинами, вызывающими ГЭРБ

являются: дуодено-гастральный рефлюкс, недостаточность кардии, а также скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Нельзя забывать и о внепищеводных осложнениях, которые также нередки в настоящее время (ЛОР-патология, пневмония)
Относительно низкий уровень обращаемости, а также другие проблемы, связанные как с «нежеланием» пациента проходить то или иное обследование, так и проблемы в системе здравоохранения, не позволяют представить точные данные о распространнености данной патологии.

каждому конкретному пациенту!
К сожалению, в настоящее время, добиться этого в

действительности практически невозможно – загруженность врачей первичного звена, их нехватка в амбулаторном звене порождает серьезные диагностические ошибки
ГЭРБ по праву названа «болезнью XXI века». Наряду с пищеводными проявлениями данная патология нередко скрывается среди так называемых «внепищеводных» масок, которые влекут за собой тяжелые, «хронические» последствия, главным образом со стороны бронхолёгочной системы (ГЭРБ как триггер бронхиальной астмы), что существенно снижает уровень и качество жизни людей.