Гемолитическая болезнь плода

под влиянием антител, образующихся у матери к антигенам эритроцитов плода

заболеваемости

неблагоприятным исходом беременности и прогнозом постнатального развития

высокотехнологичными методами диагностики и

лечения

отсутствием налаженной системы профилактики

Rh, ABO, Kell, MNS, Lewis, Diego, Daffi, Kidd и др.)

Антигены

системы Rh – липопротеиды (кодируются генами D,С,Е)

Ген D - кодирует основной антиген системы Rh – D

При наличии антигена D кровь считается Rh (+)

Антиген Д является причиной развития гемолитической болезни в 95% случаев


Человек с Rh(-) принадлежностью крови имеет генотип dd

45% людей с Rh(+) кровью гомозиготные носители (генотип DD), а 55% – гетерозиготы (генотип Dd)

африканцы – 8%
Китайцы – 1%
Коренные жители Африки – 0,1%

антиген, отсутствующий на эритроцитах матери (возникает при беременности резус-отрицательной матери

резус-положительным плодом; при этом отец ребенка имеет положительный резус)

Отец Rh (+)
Генотип dd

1 вариант – гомозиготный носитель

d

d

D

D

Все дети – генотип Dd и кровь Rh (+)

2 вариант – гетерозиготный носитель

D

d

50% детей Rh (+), 50% Rh (-)

время беременности и родов (наблюдаются у 75% беременных)
Ятрогенная: введение в

организм резус-отрицательной женщины резус-положительной крови

I II III роды
триместры
Частота выявления 3% 15% 45% 100%

Расчетный объем 0,03мл 25,0мл 30-40 мл

аборт
Гестоз
Инвазивные манипуляции во время беременности (хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез)
Оперативные вмешательства во

время беременности и родов (кесарево сечение, ручное отделение плаценты, поворот плода на ножку)
Соматическая патология матери (заболевания ССС, сахарный диабет и др.)

матери
Трансплацентарный
переход антител
к плоду
Гемолиз у плода
Основные этапы

патогенеза гемолитической болезни плода

Rh(-)

Rh(+)

Сенсибилизация
организма матери,
выработка антител
(первичный
иммунный ответ -Ig M;
вторичный - Ig G)

принадлежностью крови
У 16% резус-отрицательных женщин антитела вырабатываются после первых родов

резус-положительным плодом
Для развития вторичного иммунного ответа достаточно попадания в кровоток матери 0,1 мл крови плода
Количество антител, попадающих в кровоток плода, зависит от реактивности материнского организма, степени проницаемости плаценты, срока беременности, при котором антитела начали вырабатываться
До 24 недель беременности перенос антител медленный и тяжелые формы гемолитической болезни до этого срока встречаются редко

эритропоэза
в костном мозгу,
появление
очагов гемопоэза
в печени, селезенке
Непр.
билирубин
Гепато-
спленомегалия
Нарушение
функции печени,

фиброз

Гипопротеинемия

Эритробласты
в крови плода

УО, МОС

Гипоксия

Ацидоз

Сердечная
недостаточность

ЦВД

Токсическое
действие
на ЦНС
новорожден
-ного

Основные
звенья патогенеза
гемолитической
болезни плода

Анемия

Желтуха

Отек

анемическая и отечная формы, так как избыточное количество билирубина выводится

плацентой

У новорождённых в крови накапливается непрямой билирубин, развивается желтуха, возможно - энцефалопатия

признаками ГБ, наличие антенатальной гибели плода в связи с ГБ)
Определение

наличие, титра антиэритроцитарных антител в крови матери и его динамики – для выявление факта сенсибилизации
Исследование структуры антител (классов и субклассов) – наибольшей агрессивностью обладают Ig G 1 и Ig G 3
Исследование мазков материнской периферической крови с окраской по Kleihauer – для определения плодовых эритроцитов, циркулирующих в крови матери
Ультразвуковое исследование (толщина плаценты, количество околоплодных вод, размеры печени, селезенки, наличие отека у плода)
Допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии у плода (выявление гипердинамического типа кровообращения при анемии у плода)
Спектрофотометрия (длина волны 450 нм) околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза
Исследование крови плода, полученной с помощью кордоцентеза

плода
Ультразвуковая диагностика
Основное исследование, позволяющее выявить косвенные признаки анемии у плода

Допплерометрия

кровотока в
средней мозговой артерии или аорте у плода (происходит увеличение скорости кровотока)

грудной клетки, живота, конечностей плода)
Дополнительные:
Утолщение плаценты
Многоводие
Увеличение размеров печени, селезенки плода
Увеличение

размеров сердца плода

артерии (СМА) плода
СМА - наиболее крупная из ветвей
внутренней сонной

артерии

СМА

При анемии у плода
отмечается:
увеличение минутного
сердечного выброса
уменьшение вязкости
крови
возрастание
максимальной
систолической скорости
кровотока во всех
артериальных сосудах
плода

кровотока (МСС)
при анемии плода
плод без анемии

51,1 см/с
26,3 см/с

болезни плода
Амниоцентез (диагностический)
Кордоцентез (диагностический, а также лечебный с целью внутриутробного

переливания крови плоду)

Амниоцентез

Кордоцентез

величины некоторых гематологических показателей плода

Величина Hb, г/л

Величина Нt, %

Легкая 100-110 30-35

Средней степени
тяжести 80-100 25-30

Тяжелая* менее 80 менее 25

*- отек развивается при Ht менее 15%

плода являются внутрисосудистые
переливания ему отмытых
эритроцитов донора

плода (Ht менее 30%)
Признаки отека у плода

Отмытые в физиологическом растворе эритроциты донора 0(I) Rh (-) с

гематокритом 75-85%

Сколько переливаем? – Определяем по номограмме с учетом величин Ht крови плода, эритроцитов донора и фето-плацентарного объема крови при данном сроке беременности

Htисходный)/Ht ЭД

(Mandelbrot et. all., 1986)

VФП - фетоплацентарный объем крови (определяется по номограмме)
Htконечный – величина гематокрита плода после переливания
(обычно 45%)
Htисходный – величина гематокрита плода до переливания
Ht ЭД - величина гематокрита отмытых эритроцитов донора

нейромышечного блокатора –
бромистого пипекурония (препарат «Ардуан»)
Дозировка препарата – 0,1

мг
на 1 кг предполагаемой массы плода

20% раствора альбумина
в объеме 10% от количества
переливаемых отмытых

эритроцитов

и кардиомониторным контролем
за состоянием плода

2. срочный анализ крови плода, определение необходимого объёма донорских

эритроцитов
3. миорелаксация плода
4. переливание плоду вычисленного объема донорских эритроцитов и 20% раствора Альбумина
5. получение пробы крови плода после переливания для оценки эффективности операции

(до лечения)

отсутствие признаков отёка
после лечения

антирезус Rh0(D) в 28
недель беременности

2. Постнатальная
введение иммуноглобулина
человека антирезус Rh0(D) в
течение 72 часов после родов

Rh0(D) после:

самопроизвольного аборта
искусственного аборта
кровотечений во время беременности
эктопической беременности
инвазивных вмешательств во

время беременности
абдоминальной травмы

количество
антител
для предотвращения
сенсибилизации
к резус фактору,
если объем эритроцитов
плода,

попавших
в кровоток матери, не превышает 15 мл

Rh- принадлежность крови беременной
Оценить данные акушерско-гинекологического анамнеза
Рекомендовать определение титра антирезусных

антител до 28 недель –1 раз/мес., после 28 недель – 2 раза/мес. (в одной лаборатории)
Проведение УЗИ, допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод
Рекомендовать профилактическое введение анти Д-Ig в 28 недель беременности
Лечить сопутствующую соматическую патологию и осложнения беременности
Рекомендовать госпитализацию (по акушерским показаниям)
Проведение инвазивных вмешательств (по показаниям)