Генитальный ТУБЕРКУЛЁЗ Генитальный ГЕРПЕС

инфекции из первичного очага поражения (чаще из легких, реже из

кишечника). Пора­жение мочеполовых органов стоит на первом месте среди внелегочных форм туберкулеза. В структуре генитального туберкулеза первое место по частоте занимает поражение маточных труб, второе – эндометрия, реже встречается туберкулез яичников и шейки матки, совсем редко — туберкулез влагалища и наружных половых органов.

инфекции, стрес­сы, недостаточное питание и др.) микобактерии попадают в поло­вые

органы. Инфекция распространяется в основном гематогенным путем, чаще при первичной диссеминации (распространении) в детстве или в периоде полового созревания. Прямое заражение при половых контактах с больным генитальным туберкулезом возможно только теоретически, посколь­ку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влага­лищной порции шейки матки устойчив к микобактериям.

казеозные некрозы. Туберкулез маточных труб час­то заканчивается их облитерацией. Облитерация

(obliteratio - заглаживание) - закрытие просветов сосудов, каналов или других трубчатых органов вследствие утолщения стенок, образования сгустков и т.п. Дальнейший воспалительный процесс может привести к образованию пиосальпинкса (ограниченное скопление гноя в маточной трубе), при вов­лечении в процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки).

казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулез придат­ков матки нередко сопровождается вовлечением

в процесс брюши­ны с образованием асцита, петель кишечника с образованием спаек. Генитальный туберкулез часто соче­тается с поражением мочевых путей.

полового созревания, но в основном генитальным туберкулезом болеют женщины 20—30

лет. В редких слу­чаях заболевание встречается у пациенток более старшего возраста и женщин в постменопаузе. Снижение генеративной функции (бесплодие) является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, пора­жения маточных труб и эндометрия.

(первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструа­ции, альгоменорея (нарушение менструаций, выражающееся

в резких или ноющих болях в животе, поясничной и крестцовой областях), реже меноррагии (чрезмерная потеря крови во время менструации) и метроррагии (ациклическое маточное кровотечение). Нарушения менст­руальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия.

процесса в малом тазу, поражения нервных окончаний, склероз сосудов и

гипоксия тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни относятся признаки туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений во внутренних гениталиях.

живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с

подозрением на острый аппендицит, вне­маточную беременность, апоплексию яичника. На мысль о туберкулезной этиологии заболевания может навести правильно и тщательно собранный анамнез с указаниями на контакт пациентки с туберкулезным больным, наблюдение в противотуберкулезном дис­пансере, а также возникновение воспалительного процесса в придатках матки у моло­дых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, и длительным субфебрилитетом.

туберкулезном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек.

Наиболее точными методами диагностики генитального тубер­кулеза остаются микробиологические методы, позволяющие обна­ружить микобактерию в тканях. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и др.

реакция - метод молекулярной диагностики для выявления возбудителей инфекционных заболеваний),

позволяющая определить участки ДНК, свойственные микобактериям туберкулеза.

для туберку­лезного поражения половых органов признаки: смещение тела мат­ки из-за

спаечного процесса, облитерацию полости матки, неровность контуров труб и др. На обзорных рентгенограммах органов малого таза выяв­ляются патологические тени — кальцинаты в трубах, яичниках, лим­фатических узлах, очаги казеозного распада.

в специализированных учреждениях — противотуберкулезных больницах, диспансерах, санаториях. Тера­пия должна

быть комплексной и включать в себя противотуберку­лезную химиотерапию, средства повышения защитных сил орга­низма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям.

введения вакцины БЦЖ. Неспецифическая профилактика - это оздоровление всех детей

и взрослых , повышение у них иммунитета, озеленение городов, улучшение условий труда, жизни, рациональное питание и т.д.

Тем не менее, при заболевании во время беременности необходимо оценивать

безопасность противотуберкулезных препаратов для плода. Во всех случаях беременная должна наблюдаться совместно акушером-гинекологом и фтизиатром.

выявлено во время беременности.
2.Минимальный риск для плода представляет туберкулёзный

процесс, локализующийся в грудной клетке.
3.Наиболее тяжелые исходы для плода отмечаются при внелёгочном туберкулёзе.
4.Врожденное инфицирование туберкулёзом представляет большую редкость, поскольку гематоплацентарный барьер является практически непреодолимым препятствием для туберкулёзной палочки, однако:
- Почти все случаи врожденного туберкулёза связаны с генитальной формой заболевания, которая при этом является одной из причин женского бесплодия.
- Единственным критерием является первичный очаг в паренхиме печени новорожденного.
- Врожденный туберкулез напоминает другие врожденные инфекции: гепатоспленомегалия, РДСВ, лимфоаденопатия.

у матери во время родов.
- Риск настолько высок, что

необходимостью является разделение новорожденного с матерью после рождения.
- При отсутствии лечения матери с активной формой инфекции риск заражения новорожденного составляет 50% в течение года.
- Инфекция у новорожденного маловероятна при условии лечения женщины перед наступлением беременности, или при отсутствии микобактерий при культуральном исследовании мокроты.
7.Отдаленный риск неонатального инфицирования может быть снижен введением ребёнку на 3-4 дни жизни вакцины БЦЖ и профилактическим лечением изониазидом. Вакцина БЦЖ предотвращает развитие диссеминированной формы туберкулёза и туберкулёзного менингита у детей, но не обладает надежным защитным эффектом в отношении легочной формы у детей и у взрослых.

время беременности является возможный, хотя и незначительный, тератогенный эффект препаратов

для плода.
2. Женщинам с выявленным заболеванием рекомендуется пройти курс лечения до планирования беременности.
3. Пациенткам, прошедшим полноценное противотуберкулёзное лечение, беременность не противопоказана.

следует проводить кожную туберкулиновую пробу (Mantoux), если нет сведений, что

такая проба была недавно проведена.
Беременным с положительным результатом пробы и беременным с симптоматикой, предполагающей наличие у них туберкулёза (кашель, продолжающийся не менее 3 недель, наличие крови в мокроте, ночная потливость, потеря веса и лихорадка) вне зависимости от результата пробы показано
- проведение рентгенографии лёгких после I триместра для выявления активного легочного процесса;
- при положительных данных рентгенографии проводится исследование мокроты на наличие Mycobacteria tuberculosis;
- при выявлении палочки Коха, рекомендуется начать лечение.

аминотрансферраз (АСТ, АЛТ), билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина и количества тромбоцитов.

6.Всех женщин с туберкулёзным процессом рекомендуется тестировать на наличие у них ВИЧ-инфекции.
7.Активный туберкулёз должен быть адекватно пролечен во время беременности: польза от терапии превосходит предполагаемый вред от применения препаратов. Эффективность лечения для вновь заболевших – 90%. Прием каждого противотуберкулёзного препарата рекомендуется проводить под контролем медицинского персонала.

лечение, следует учитывать следующее:
- Величину туберкулиновой пробы.
- ВИЧ

статус.
- Иммунный статус.
- Контакт с больным активной формой туберкулёза
2.Профилактическое противотуберкулёзное лечение во время беременности показано:
- ВИЧ-инфицированным, контактировавшим с больным активной формой туберкулёза.
- ВИЧ-инфицированным с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм.
- Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 10 мм, но при положительных результатах рентгенографии легких. При отрицательных результатах – лечение откладывается до послеродового периода (по прошествии 3-6 месяцев после родов - изониазид в течение года).

путем, которое вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) II и/или I

типа.

I типа.
Семейство: Herpesviridae
Подсемейства:
Alphaherpesvirinae - HSV-1, HSV-2, VZV
Betaherpesvirinae - CMV,

HHV-6, HHV-7
Gammaherpesvirinae - EBV, HHV-8

внутренней ядерной мембраны
Поверхностные шипы – гликопротеиды (11 и более вариантов)

Под оболочкой - тегумент, содержит глобулярный материал, часто распределяемый ассиметрично, и выражен неодинаково у разных герпесвирусов.
Сердцевина вириона окружена икосаэдрическим капсидом, содержащим 162 частично полых капсомера (12 пентамеров и 150 гексамеров)

ДНК-геном закручен вокруг волокнистого ядра, имеющего вид катушки, которая прикреплена волокнами к внутренней поверхности окружающего капсида.
Геном представлен линейной двунитевой ДНК, которая состоит из двух ковалентно связанных между собой фрагментов, различных по величине и нуклеотидному составу. В геноме вирусов герпеса имеется около 80 генов.
Геном кодирует свыше 200 белков, в том числе широкий набор ферментов

вирионы чрезвычайно термолабильны — инактивируются при температуре 50-52°С в течение

30 мин, при температуре 37,5°С — в течение 20 ч,
Чувствительны к действию эфира, хлороформа, детергентов
устойчивы при температуре 70°С;
хорошо переносят лиофилизацию,
длительно сохраняются в тканях в 50% растворе глицерина.
На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) герпес-вирусы выживают в течение 2 ч, на пластике и дереве — до 3 ч, во влажных медицинских вате и марле — до их высыхания при комнатной температуре (до 6 ч).

вирусов герпеса в реакциях нейтрализации, иммунофлюоресценции, РСК.
Белки нуклеокапсида в

основном несут группоспецифические антигенные эпитопы, одинаковые для отдельных вирусов герпеса, патогенных для человека или животных. Их выявляют в реакциях преципитации.
(см. далее)

входит в цитоплазму путем слияния оболочки вириона с мембраной клетки

путем эндофагоцитоза.
Затем ДНК-белковый комплекс освобождается от нуклеокапсида и быстро останавливает синтез макромолекул клетки
ДНК вируса в ядре: а) репликация осуществляется почти полностью вирусными ферментами б) транскрипция с образованием мРНК с помощью клеточной РНК-полимеразы
вновь синтезированная ДНК упаковывается в преформированные незрелые капсиды.

нуклеокапсидов с измененным внутренним слоем оболочки ядра и последующим обволакиванием

вирионов при почковании.
Зрелые вирионы накапливаются внутри вакуолей в цитоплазме и освобождаются экзоцитозом или при цитолизе.
Вирусспецифические белки обнаружены также в цитоплазматической мембране, где они участвуют в клеточном слиянии и могут в качестве Fc-рецепторов выступать мишенями в иммунном цитолизе.
Герпесвирусная инфекция сопровождается образованием внутриядерных телец включений, которые обычно обнаруживают в фиксированных окрашенных препаратах.

Гигантская многоядерная «вирусная» клетка с бледно-базофильной цитоплазмой и розовыми включениями. В ядре также видны розовые включения

и половых органов. Вирус, попадая в организм, может вызывать первичные

проявления, однако зачастую этого не происходит.
Преодолев тканевые барьеры, проникает в кровь и лимфу
Вирус проникает в чувствительные нервные окончания и встраивается в генетический аппарат нервных клеток. После этого удалить вирус из организма невозможно, он останется с человеком на всю жизнь.
HSV-1 персистирует в ганглиях тройничного нерва, HSV-2 – в поясничных ганглиях
При неблагоприятных условиях, угнетении иммунитета, вирус активируется. Он выходит из ганглиев по аксонам, попадает в кожу, где вызывает баллонирующую дистрофию клеток шиповатого слоя. Клинически это сопровождается формированием везикул – пузырьков с прозрачным содержимым. В жидкости, которая находится внутри везикул, могут быть обнаружены гигантские клетки, что является одним из диагностических критериев.
Иммунная система реагирует на проникновение герпеса выработкой специфических антител, блокирующих циркулирующие в крови вирусные частицы.

указывают на повсеместное распространение генитальной герпетической инфекции. Ежегодно генитальным герпесом

заболевают около 500 000 человек. У большинства из них инфекция остается недиагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм заболевания. Генитальный герпес вызывается ВПГ как I, так и II типа, при этом частота выявления ВПГ II типа выше.
В эпидемиологии генитального герпеса важное значение имеет бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном течении инфекционного процесса у больного.
Частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет 5,1 случаев на 100 человек в год. В Российской Федерации показатель заболеваемости генитальным герпесом в 2014 году составил 14,2 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 8,5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 17,2 случаев на 100000 населения.

перианальных кожных покровов и прямой

кишки

половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической

симптоматики герпетической инфекции у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса);
аутоинокуляция.
У детей:
трансплацентарный (редко);
перинатальный;
половой контакт;
контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми);
аутоинокуляция.

половой жизни (подростки);
Неразборчивость в половых связях;
Большое число сексуальных партнёров;
Отсутствие семьи

(одинокие);
Низкий социально – экономический статус;
Женский пол (женщины страдают ГГ в 2 раза чаще, чем мужчины)
Мужской гомосексуализм;
ВИЧ – инфекция.

герпес.



Бессимптомный (субклинический) ГГ

вмешательства, аборты, введение внутриматочной спирали и др.)
Стресс; Переутомление;
Переохлаждение;
Злоупотребление алкоголем;
Обострение хронических

заболеваний;
Перенесенный грипп и другие острые инфекции;
Наличие других вялотекущих ЗППП;
Лечение кортикостероидами, цитостатиками и т.д.

области;
зуд, боль, парестезии в области поражения;
болезненность во время половых контактов

(диспареуния);
при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
при вагинальной локализации высыпаний - слизисто-гнойные вагинальные выделения;
общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве.
Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания.
Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.

покровов и слизистых оболочек в области поражения: у мужчин –

в области полового члена, мошонки, лобка, промежности, перианальной области; у женщин - в области вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности, перианальной области;
единичные или множественные везикулезные элементы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральные, на гиперемированном основании, локализующиеся в области поражения;
после вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии размером 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата;
увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

патологических высыпаний;
рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые

самостоятельно эпителизируются в течение 4 - 5 дней;
единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма);
очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма);
кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также

с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.
С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG,) может использоваться метод иммуноферментного анализа (ИФА).
При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции.

(неоднократно, с частотой 1 раз в 7 дней)
•  Молекулярно-генетические – ПЦР

диагностика
•  Серологические методы выявления антител (выявление специфических антител Ig M, Ig G в динамике – метод парных сывороток с интервалом 10-12 дней) с помощью ИФА
•  Цитоморфологические методы
•  Иммунологические методы по определению иммунного статуса

ВИЧ, гепатиту В и С;
Клинический анализ крови и мочи;
Биохимический анализ

крови;
Кольпоскопия;
Уретроскопия;
Определение иммунного статуса;
Консультации смежных специалистов.

ведении беременных, больных генитальным герпесом;
неонатолога и педиатра - при ведении

новорожденных, больных герпетической инфекцией;
иммунолога - при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания.

чесоткой, контагиозным моллюском, склерозирующим и красным плоским лишаями, болезнью Крона,

болезнью Бехчета, рецидивирующим кандидозом, пузырчаткой, стрептококковым импетиго, травмой половых органов, а также с венерическими заболеваниями, сопровождающимися язвенными поражениями.
Примечание: В ранних стадиях заболевания при наличии везикул либо неосложненных вторичной инфекцией эрозий, образовавшихся вскоре после разрушения стенок везикул, клиническая диагностика ВПГ трудностей не представляет. При длительно существующих язвах, покрытых гноевидным налетом, необходима дифференциальная диагностика, прежде всего, с венерическими заболеваниями.

герпес: • Многочисленность поражений; небольшой размер и отсутствие склонности к

увеличению; • глубина эрозий не более 1 мм, микрополицентрические подрытые края и мягкое ровное дно; • наличие отека, гиперемии и/или свежих везикул (эрозий) по периферии; • субъективные ощущения – зуд, жжение, болезненность; • указание на подобные высыпания в анамнезе; • заживление без образования рубца.
Мягкий шанкр (шанкроид): • 1 – 3 глубокие язвы неправильной формы; • подрытые неровные края, окруженные воспалительным инфильтратом; • плотное неровное дно; • склонность к увеличению размеров; • чрезвычайная болезненность; • обильное гнойное отделяемое; • увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов; • заживление с образованием рубца.
Твердый шанкр: • Ровные округлой или овальной формы края, под которые можно подвести зонд; • твердое, ровное, блестящее дно; • отсутствие субъективных ощущений; • безболезненное увеличение регионарных лимфатических узлов.
Гранулема венерическая (донованоз): • Приподнятое мягкое дно ярко малинового цвета; • зубчатые или волнистые края; • обилие грануляций; • безболезненность; • гнойный паховый лимфоаденит после заживления язвы.

является наличие клинических проявлений заболевания.
Показаниями к назначению супрессивной терапии

являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение заболевания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.
Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

улучшение качества жизни пациентов;
предупреждение развития осложнений;
снижение риска инфицирования полового партнера

или новорожденного.

противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ.
Ни

один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания (А) [1-3].
Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает выраженность симптомов. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

5 раз в сутки в течение 7-10 дней (А) [1,

4] или
ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (B) [1,4-5] или
валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) [2, 5] или
фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) [3, 8].

сутки в течение 5 дней (А) [1,5] или
ацикловир 400

мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (B) [5] или
ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней (B) [7] или
валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [7-11] или
валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [2] или
фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [3, 12, 13] или
фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [12].

[16] или
фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально

(А) [15] или
ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально (B) [16, 17]
Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных

половых контактах (А) [18].

раз в год) и тем, у кого в I или

во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания [19-24].
Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.
ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25] или
ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25].
Лечение герпеса в периоде новорожденности
ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней (А) [26].

герпеса.
 
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Рекомендуется назначение других препаратов или

методик (курсовых) лечения.
При рецидивирующем течении заболевания рекомендовано применение интерферона системного действия - интерферона гамма 500000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций (В) [28-30].

можем изменить.

- 2015