Герминогенные опухоли у детей (2)

опухолей – первичная половая клетка. Половая клетка в процессе эмбриогенеза

неправильно развивается или мигрирует,
т.е. эти опухоли – пороки развития первичной половой клетки.

Недифференцированные (мультипотентные) ГК
а) желточный мешок – опухоль желточного мешка
б) трофобласт

– хориокарцинома
в) эмбрион – тератома: зрелая (G 0)
незрелая (G 1-3)
II. Примитивные ГК Дисгерминома/семинома/герминома
III. Эмбриональная карцинома

мешка в эмбрион.
Примордиальные герминогенные клетки восстанавливают или сохраняют

способность экспрессировать определенные гены, связанные с полипотентностью ( STELLA, OCT3/4, а также NANOG).
Определенные гены полипотентности могут снова активироваться в герминогенных опухолях и стать причиной злокачественного перерождения.
NANOG и OCT 3/4 используются как чувствительные маркеры злокачественных герминативных клеток в исследованиях герминогенных опухолей.

герминогенных клеток и формирования половых желез
Неудачная миграция может стать причиной

появления эктопических герминогенных клеток
Персистирование в организме таких эктопических герминогенных клеток может быть одним из возможных механизмов появления внегонадных герминогенных опухолей.

всех опухолей у детей и подростков до 20 лет: 2-4%

у детей до 15 лет
14% у подростков 15 - 19 лет
Вероятность заболеть у мальчиков-подростков до 20 лет выше, чем у девочек (12 против 11,1 на миллион).
Заболеваемость у детей ГО внегонадной локализации выше, чем у подростков, у которых преобладают опухоли гонадной локализации.

крестцово-копчиковой области (74% - девочки)
II - 8-12 лет для

девочек и 11-14 лет для мальчиков при поражении гонад.
Число случаев ГО выросло с 3,4 на миллион в 1975-79гг. до 5,1 на миллион детей в возрасте до 15 лет в 1990-95гг.
За последние годы увеличение заболеваемости ГО яичка (с 2 до 4,4 на 100 тыс. мужского населения)

(12p), которая появляется в результате потери длинного плеча и удвоения

короткого плеча хромосомы 12p и определяется у большинства больных с ГО
Выявлены нарушения и в других хромосомах: увеличение материала в 1,2, 7, 8, 9, потеря материала в хромосомах 1, 4, 5, 11, 16 и 18 (117; 118).
Потеря материала хромосом 19 и 22 и увеличение на хромосомах 5, 6 и 13 наиболее характерно для несеминомных герминогенных опухолей

Локализация Возраст

Тип опухоли
Крестцово- копчиковая область новорожденные Тератома: зрелая -65%, незрелая- 5 %, злокачественные 30% (чаще смешанные ГО и опухоль желточного мешка:ОЖМ )
Средостение подростки Зрелая тератома – 60%, смешанные ГО- 20%, эмбриональный рак:ЭР- 20%
Забрюшинная клетчатка дети до 2 лет Зрелая, незрелая тератома, редко злокачественные ГО
Голова/шея новорожденные , грудные дети Зрелая, незрелая тератома, редко злокачественные ГО
Влагалище дети до 3 лет ОЖМ
Яичники 11 -15 лет Тератома: зрелая -65%, незрелая– 5%, ЗГО – 30%: дисгерминома, ОЖМ, ХК, смешанные ГО
Яички грудные дети , подростки Зрелая тератома – 20%, ЗГО – 80%: ОЖМ, ЭР, семинома, смешанные ГО
ЦНС дети до 5 лет ЭР, герминома, зрелая тератома, ХК

возрастом ребенка
Наиболее частые жалобы: увеличение размеров пораженного органа и болевой

синдром
Могут быть жалобы на затрудненное мочеиспускание, кишечную непроходимость, появления клинических признаков сдавления органов средостения или поражения ЦНС

осмотр больного с оценкой анамнеза, локализации процесса, соответствия анатомо-физиологического развития

возрасту ребенка.

3. Пересмотр гистологических препаратов
4. Определение уровня опухолевых маркеров (АФП,

ХГЧ, ЛДГ)
5. УЗИ первичного очага, регионарных лимфоузлов
6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
7. МРТ ОБП, МТ, печени, КТ легких или первичного опухолевого очага при подозрении распространения опухоли в крестцовый канал.
При высоком уровне опухолевых маркеров МРТ головного мозга
8. Сцинтиграфия костей с 99Tc (детям в возрасте старше 1года) при поражении легких и печени, подозрении на метастатическое поражение костей
9. Рентгенография костей с очагами патологического накопления 99Tc
10. Пальпация per rectum ( при локализации в малом тазу)
11. Пункция костного мозга с цитологическим исследованием
12. Пункционная биопсия всех доступных пункции опухолевых очагов с цитологическим исследованием !!
13. Функция внешнего дыхания (у пациентов старшего возраста, метастатическом поражении легких и при локализации в средостении )
14. Консультация специалистов смежных специальностей, в зависимости от локализации опухолевого процесса и показаний

ГО яичников

(ВОЗ, 2003г.):

Дисгерминома
Опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса)
Поливезикулярная вителлиновая опухоль
Железистый вариант
Гепатоидный вариант
Эмбриональный рак
Полиэмбриома
7
Хориокарцинома, не связанная с беременностью
Смешанная герминогенная опухоль (указать компоненты)
Двухфазная и трехфазная тератомы
Незрелая
Зрелая
Солидная
Кистозная (дермоидная киста)
Эмбрионоподобная тератома (гомункулюс)
Монодермальная тератома и опухоли соматического типа, ассоциированные со зрелыми кистозными тератомами
Тиреоидные опухоли
Струма яичника
Доброкачественная
Злокачественная

(включая опухоли с клетками синцитиотрофобласта)
Сперматоцитная семинома (следует указать, имеется

ли саркоматозный компонент)
Эмбриональная карцинома
Опухоль желточного мешка
Хориокарцинома
Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом)
Смешанные опухоли с наличием более одного гистологического типа (следует указать процентное содержание каждого компонента)

Эмбриональный рак
Герминома
Смешанная герминогенная опухоль

Иммуногистохимические маркеры
Дисгерминома PLAR-плацентарная щелочная фосфатаза, виметин, ХГ (если

есть синцитиотрофобласт)
Опухоль желточного мешка АФП, PLAR, a-1-антитрипсин, ЦКР-низкомолекулярные цитокератины № 8,18
Эмбриональный рак ЦКР, PLAR, NSE-нейронспецифическая энолаза, CD30, АФП, ХГ (если есть синцитиотрофобласт)
Полиэмбриома АФП, a-1-антитрипсин, ХГ (если есть синцитиотрофобласт)
Хориокарцинома ХГ, ЦКР, плацентарный лактоген, SP1-β-1 гликопротеин, специфичный для беременных

и ХГ
Зависимость их от морфологического строения опухоли
Метод высокоспецифичный,

приближаясь к 100%
При дисгерминоме динамическое определение ЛДГ
( распространенность процесса,)
После удаления опухоли и определения уровня ОМ учитывать их период полураспада. Для АФП он составляет 5 суток, ХГ – 16 часов
ОМ определяются в период диф. диагностики, после операции и перед началом каждого курса химиотерапии
При проведении динамического наблюдения определение ОМ – обязательное условие полноценного обследования.
Наличие повышенных уровней ОМ является не только диагностическим признаком ГО (гистологического типа опухоли), но и прогностическим фактором в процессе лечения.
Способность ГО секретировать ОМ :АФП, ХГ и ЛДГ важно в стадировании процесса, прогнозе заболевания и наблюдении за больными после лечения. Медленное снижение ОМ на протяжении первых 2 курсов химиотерапии сочетается с ухудшением показателей 2-летней выживаемости с 83 до 68%.

оперативного вмешательства и химиотерапии зависит от локализации опухоли
Поражение гонад

диктует удаление опухоли на первом этапе с проведением химиотерапии в послеоперационном периоде.
Если при КТ /МРТ инфильтрация в окружающую ткань, МТС в л/у, печень, легкие и др., 1-ый шаг – х/т после клинической диагностики с помощью ОМ и Rg
Для ГО внегонадной локализации целесообразно проведение химиотерапии для снижения риска рецидива опухоли, так как большинство этих опухолей имеют большие размеры, и их удаление сопровождается повышенным риском вскрытия капсулы опухоли. (опухоли крестцово-копчиковой области)
Биопсия опухоли сопровождается риском диссеминации опухолевых клеток, поэтому биопсия показана только тогда, когда диагностируется массивный опухолевый инфильтрат при отсутствии возможности полного удаления опухоли, а ОМ не определяются. Морфология опухоли может быть диагностирована после биопсии опухоли. Это возможно при диагностике опухоли яичка, крестцово-копчиковой области, поражении периферических лимфоузлов. В этом случае важно избежать осложнений во время биопсии.

поражения (нельзя делать резекцию) Удаление придатков с обеих сторон по

поводу опухоли одного из яичников показано при выявлении генетических пороков
Лапароскопические операции при доброкачественных опухолях менее 10 см в d, либо диагностика
Пунктировать опухоль не следует, т.к. капсула опухоли часто плотная и напряженная и может наступить разрыв капсулы. Морфологическое исследование пунктата весьма затруднено из-за наличия и доброкачественных компонентов опухоли. При пункции опухолевые клетки попадают в брюшную полость

1-5
ВEР – Химиотерапия
Цисплатина 20 мг/м2/день 1-5
Этопозид 100 мг/м2/день

1-5
Блеомицин 0,4-10 мг/м 2 1 доза в 21 день в зависимости от возраста

пахового доступа
При внегонадных опухолях радикальное удаление опухоли с изучением

краев операционной раны возможно после предоперационной химиотерапии, сокращении размеров опухоли и нормализации уровня ОМ. Крестцово-копчиковые опухоли удаляются вместе с копчиком.