Гиперпластические процессы и рак эндометрия

Распространенная гинекологическая патология, частота которой значительно увеличивается к менопаузе.
При этом

увеличивается количество клеток эндометрия.

Гиперплазия эндометрия - это не рак матки!

Есть несколько видов гиперплазии эндометрия, и только некоторые из них могут со временем перейти в рак эндометрия.

три основных вида гиперпластических процессов в эндометрии:
Полипы
Эндометриальная гиперплазия
Атипическая

гиперплазия эндометрия

и железисто-фиброзные)
атипическая гиперплазия эндометрия (синоним — аденоматоз, аденоматозная гиперплазия очаговая

или диффузная включающая и аденоматозные полипы)

базальный и функциональный слои. Между эндометрием и миометрием сохраняется четкая

граница, количество желез увеличено, их форма и расположение очень неравномерны. Часть желез представлена в виде кист, выстланных однорядным эпителием с четко очерченным апикальным слоем клеток, они овальные или несколько вытянутые, богаты хроматином.

на тело и ножку. Полипы характеризуются разрастанием покровного и железистого

эпителия вместе с подлежащей тканью. Строма состоит из фиброзных гладкомышечных элементов. При преобладании фиброзных элементов над железистыми полипы носят название железисто-фиброзных. Полипы могут быть единичными и множественными, чаще всего они располагаются в области дна и трубных углов тела матки.

степени и наблюдаться на всем протяжении гиперплазированной слизистой или только

на отдельных ее участках. При наличии очага атипии в полипе говорят об аденоматозных полипах. Атипия строения желез чаще выражается в виде аденоматоза — чрезмерной густоте желез, увеличении их числа. В большинстве случаев железы сильно извитые, с многочисленными разветвлениями и располагаются так плотно друг к другу, что местами почти вытесняют собой строму.
Атипия клеток железистого эпителия проявляется в увеличении размеров клеток и их ядер и более светлом, бледном их окрашивании.

в нем специфических рецепторов. Гиперплазия эндометрия возникает из-за нарушения гормонального

статуса женщины. У женских гормонов - эстрогенов есть способность работать как мощные стимуляторы роста клеток эндометрия. В норме, при отсутствии гормональных нарушений, гормон - прогестерон во второй фазе цикла защищает эндометрий от гиперплазии.
В патогенезе ГПЭ основную роль играют избыток эстрогенов и дефицит прогестерона. Гиперплазия эндометрия развивается в условиях длительного воздействия на матку гормонов эстрогенов при отсутствии защитного влияния прогестерона, то есть при всех состояниях, когда много эстрогенов и мало прогестерона.

центральной регуляции репродуктивной системы, вызывающие недостаточность лютеиновой фазы и ановуляцию;
Гиперпластические

процессы в яичниках (стромальная гиперплазия, фолликулярная киста с гиперплазией тека и/или гранулезных клеток);
Гормональные опухоли яичников (гранулезоклеточные, текаклеточные и др.)
Нарушение тканевой рецепции, жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета и функции щитовидной железы.

дозы эстрогенов.
Эстрогены могут быть внутренние (как при СПКЯ, опухолях

яичников, или ожирении) и внешние (неадекватная гормонотерапия).
Повышенные количества «внутренних» эстрогенов в организме — это длительное отсутствие овуляции и прогестерона (ановуляция).

Определенную роль в патогенезе ГПЭ играют ожирение и гипергликемия. Следствием этого является внегонадное образование эстрогенов из андрогенов в жировой ткани.
Часто наблюдаемое в клинической практике сочетание патологии эндометрия с дисгормональными изменениями в молочной железе и миомой матки указывает на общность патологических процессов, вызванных нарушением гормонального баланса.

эстрогены в таблетках, гелях или пластырях без прогестерона. При добавлении

к лечению прогестерона рак эндометрия не развивается. Все современные препараты для гормональной терапии (ЗГТ и ОК) содержат адекватные дозы гормонов и надежно защищают от рака матки.

В амбулаторных условиях необходимо выделить группу больных, угрожаемых по развитию рака эндометрия. К этой группе должны быть отнесены женщины с:
поздним наступлением менопаузы (после 50 лет);
ожирением;
сахарным диабетом и гипертонической болезнью;
рецидивирующими маточными кровотечениями и высокими показателями эстрогенной насыщенности организма в постменопаузе;
ановуляторными циклами.

полипы в любом возрасте;
рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в перименопаузальном

и постменопаузальном периодах;
железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет), гипертонической болезнью.

выделения из половых путей в межменструальном периоде, а также до

или после менструации.

Для всех ГПЭ характерны нарушения менструального цикла.

В пременопаузальном периоде женщин беспокоят нерегулярные обильные менструации с последующими длительными мажущими кровянистыми выделениями.
В менопаузе больные отмечают скудные кратковременные или длительные кровянистые выделения.
Клинике ГПЭ часто присущи проявления гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения- головные боли, избыточная прибавка массы тела, гипертрихоз, нарушения сна, периодически возникающая жажда, пониженная работоспособность, раздражительность.

(определяется утолщение эндометрия, при наличии полипов визуализируются овальные образования в

полости матки);
УЗИ-диагностику гиперплазии эндометрия следует рассматривать как скрининг, поскольку УЗИ регистрирует только толщину эндометрия.
Толщина эндометрия по данным УЗИ

раздельным диагностическим выскабливанием полости матки. Полученный соскоб отправляют на гистологическое

исследование для определения типа гиперплазии. Выскабливание проводят в плановом порядке накануне предполагаемой менструации. Таким образом, данный метод является наиболее достоверным и предпочтительным, поскольку позволяет одновременно поставить точный диагноз и провести хирургическое лечение. Информативность гистероскопии при гиперплазии эндометрия оценивается в 94,5%, трансвагинальной эхографии (УЗИ с влагалищным датчиком)— в 68,6%;

на гистологическое исследование.
Процедура биопсии эндометрия безопасна, безболезненна, для нее не

нужна госпитализация, она занимает несколько минут и очень информативна.
На основании гистологического исследования ткани эндометрия, полученной при биопсии или выскабливании, ставится диагноз «гиперплазия эндометрия» с указанием ее вида, что важно для лечения и прогноза.
гормональные исследования - проверяют уровень эстрогенов и прогестерона, при необходимости исследуют гормоны щитовидной железы и надпочечников.

выскабливания слизистой оболочки матки с гистероскопическим контролем.

Терапия в различные возрастные

периоды складывается из остановки кровотечения и профилактики рецидива гиперпластического процесса, сохранением ритмичной менструальноподобной реакции (до 50 лет) или стойкого прекращения менструации.

гормонами.
Цель лечения при всех вариантах гиперплазии эндометрия без атипии -

не допустить маточных кровотечений и перехода гиперплазии в рак. При выявлении гиперплазии эндометрия с наличием атипии из-за высокого риска перехода в рак, лечение проводят гинекологи-онкологи.
Беременность после особого гормонального лечения атипической гиперплазии эндометрия возможна. Однако, чаще всего при атипической гиперплазии эндометрия лечение хирургическое - удаление матки.

сегодняшний день нет данных о преимуществе одного гормонального лечения гиперплазии

эндометрия перед другим. Тем не менее, прогестины (или гестагены - гормональные препараты, похожие на прогестерон) считаются наилучшим видом лечения гиперплазии эндометрия без атипии.
Схема 1. Эстроген-гестагены по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла, затем 7-дневный перерыв. Курс лечения 3 – 6 месяцев. Предпочтительнее назначение трехфазных оральных контрацептивов (три-регол).
Схема 2. 17-ОПК по 1 мл (125 мг) 12,5% раствора в/м на 12-14-17-й день менструального цикла в течение 4 – 6 месяцев или по 250 мг на 14-й и 16-й день цикла.
Схема 3. Дюфастон по 20 мг в сутки ежедневно, либо с 16-го по 25-й день цикла в течение 4-6 месяцев.

в непрерывном режиме или реже – по контрацептивной схеме в

течение 6 месяцев и более.
В перименопаузальном периоде аденомтаозная гтперплазия эндометрия требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения (17-ОПК, депо-провера, депостат).
В последнее время стали широко использоваться препараты с антигонадотропным эффектом – даназол и гестринон (назначают в неприрывном режиме в течение 6 месяцев).

начала лечения показано контрольное обследование, включающее УЗИ органов малого таза,

изучение цитологии аспирата из полости матки.
После окончания лечения (через 6 мес) необходимо гистологическое исследование слизистой оболочки матки.

сочетании с миомой матки, эндометриозом;
Атипическая ГПЭ, особенно в сочетании с

миомой матки, эндометриозом;
Неэффективность гормональной терапии, невозможность наблюдения за больной;
Наличие атипичной ГПЭ у больной старше 50 лет.

предраковых заболеваний у женщин с гиперэстрогенным ановуляторным циклом, бесплодием, ожирением,

диабетом, повышенным артериальным давлением развивается высокодифференцированный железистый рак, который часто сочетается с гиперплазией миометрия, феминизирующими опухолями яичников и синдромом склерокистозных яичников.
При втором - отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдается атрофия эндометрия в сочетании с фиброзом яичников, происходит развитие низкодифференцированного железисто-солидного и солидного рака.

формы встречаются реже. Локализуется рак преимущественно в области дна матки.

При распространении опухоли поражаются миометрий, шейка матки.
Метастазирование рака эндометрия происходит в основном лимфатическим путем с поражением лимфатических узлов наружной подвздошной, общей подвздошной и аортальной групп. Поражение паховых и надключичных узлов наблюдается лишь в запущенных случаях. При расположении опухоли ближе к каналу шейки матки поражаются лимфатические узлы, расположенные около стенок малого таза в области подчревной артерии.

2) дифференцированная аденокарци-нома с зонами солидного строения; 3) преобладание структуры

солидного строения или полностью недифференцированная карцинома.
Стадия II — опухоль распространяется на тело и шейку матки.
Стадия III — распространение опухоли на параметральную клетчатку таза или метастазы во влагалище.
Стадия IV — распространение процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие отдаленных метастазов.

зловонный запах. Иногда выделению белей предшествуют схваткообразные боли. Гнойные бели

могут выделяться одновременно в большом количестве (пиометра) с примесью крови. Другим важным симптомом рака эндометрия являются кровянистые выделения в постменструальном периоде или ациклические кровотечения в молодом возрасте.
Боли являются поздним симптомом заболевания. По мере развития опухолевого процесса они принимают постоянный характер. Боли обычно бывают обусловлены вовлечением в патологический процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавлением нервных сплетений параметральным раковым инфильтратом.

эндометрия принадлежит полному диагностическому выскабливанию слизистой оболочки тела и канала

шейки матки
3. Гистероскопия
4. КТ и МРТ органов малого таза с целью определения локализации опухоли, степени прорастания в соседние органы и наличия метастазов в региональные лимфоузлы

состояния, характера опухоли и степени распространения патологического процесса. Применяют хирургические,

комбинированные, сочетанные лучевые и гормональные методы терапии.
Хирургический метод лечения показан преимущественно при очаговом экзофитном росте высокодифференцированной опухоли с локализацией в области дна матки, без глубокой инвазии в ее стенки (до 1 см). В таких случаях производят удаление матки с придатками. При поражении раковой опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, а также при врастании ее в мышечный слой (обычно на глубину более 1 см) производят пангистерэктомию с последующей дистанционной гамма-терапией (комбинированное лечение).

и параметральную клетчатку показана сочетанная лучевая терапия. При этом виде

лечения дистанциднную гамма-терапию комбинируют с внутриполостным облучением.

Гормонотерапия может быть методом выбора при наличии противопоказаний к хирургическому или лучевому лечению. Вводят внутримышечно по 4 мл (500 мг) 12,5% раствора 17-ОПК ежедневно в течение 1′/2— 2 мес, а в дальнейшем постепенно снижают дозу до 500 мг в неделю. Продолжительность введения препарата определяется индивидуально. Часто гормональный метод лечения комбинируют с хирургическим. Противоопухолевый эффект 17-ОПК связан с его непосредственным действием на первичную опухоль и метастазы. При раке эндометрия в стадии Т4 лечение симптоматическое.