Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального

и методы диагностики в урологии



к.м.н., доцент Павловская З.А.

Государственное образовательное

учреждение Высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно- Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

крае характеризуются негативными тенденциями.
По данным Красноярского краевого медицинского информационно-

аналитического центра урологическими заболеваниями болеют до 7% граждан, темп прироста достигает 12% в год.
В действительности же этот показатель значительно выше, так как более 30% урологической патологии в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-Х) проходят по другим классам заболеваний.
В крае проживает около 319720 мужчин, старше 50 лет, из них 40-50 % страдают нарушениями мочеиспускания.
Последние нередко осложняют течение эндокринных, сердечно-сосудистых, неврологических и нейрохирургических заболеваний.
Дифференциальная диагностика причин нарушения уродинамики довольно трудна, требует специальной аппаратуры.
В большинстве районов края крайне низка выявляемость забо-леваний простаты ( от 1 до 4% мужского населения старше 60 лет), онкоурологической, фтизиоурологической патологии.

методы исследований органов мочевой системы
4.Современные лучевые методы исследований
органов мочеполовой

системы
5. Курация больных, работа с историями болезней
6. Проверка усвояемости темы занятия
7. Тема 2-го занятия

Урофлоуметрический
график в норме у пациента

1- левая почечная вена;2- катетер в нижней полой и левой почечной венах;
3- видимая часть контура нижней полой вены; 4-позвоночник

расположения, размеров органов, их форм
Характеристика расстройств мочеиспускания:
- изменения количества и

качественного состава мочи
Характеристика выделений из уретры
Характеристика изменений спермы
Расстройства половой функции (копулятивной и репродуктивной).

утомляемость
Повышение артериального давления
Потеря массы(ХПН, хроническая инфекция).
Гинекомастия у мужчин(чаще как следствие

лечения эстрогенами при раке простаты).

потливость характерна для нарушений водно-электролитного обмена.
Выбухание передней брюшной стенки над

лоном может свидетельствовать о переполненном мочевом пузыре вследствие нарушения мочеиспускания.

количества и качества мочи
Выделения из мочеиспускательного канала
Изменения размеров, формы

и месторасположения органов мочеполовой системы

интенсивность
*Острая боль в поясничной области возникает при внезапном нарушении

оттока мочи из чашечно-лоханочной системы почки
*Расстройства мочеиспускания, как правило, характерны для заболеваний нижних мочевых путей, предстательной железы: поллакиурия, олигакиурия, никтурия, ноктурия, странгурия, ишурия, недержание мочи(истинное, ложное), энурез

путей.
олигакиурия -ненормально редкое мочеиспускание. Связано с нарушением иннервации на уровне

спинного мозга.

в сочетании с его учащением и болью. Особенно выражена при

патологических процессах в мочевом пузыре.
Недержание мочи-бывает стрессовым ургентным, вследствии переполнения мочевого пузыря.

нейрогенный мочевой пузырь и др…
Затруднение мочеиспускания(ишурия) наблюдается при аденоме простаты,

стриктуре мочеточника и др…

кол-ва мочи-через сутки и более после предшествовавшего обильного приема жидкости.
Олигурия-уменьшение

диуреза до 500мл за сутки.

конце акта мочеиспускания секрета предстательной железы без сперматозоидов.

и складчатости.
Гипотрофия яичек - продольный размер менее 2,5см.
Болезненное увеличение одной

из половин мошонки, с подъёмом температуры свидетельствует о воспалительном процессе, остром эпидидимите, гидроцеле, опухоли яичка.
Слоновость половых органов - увеличение всех наружных половых органов.

в мошонке -правосторонний паховый крипторхизм
Гиперемия кожи мошонки, увеличение в размерах

ее - острый левосторонний эпидидимоорхит

более 30000 болезней (И.П.Эльштейн,1998).
По материалам некоторых массовых исследований выявлено отклонений

от нормы: в 50% - при проведении клинических обследований; в 25% - в лабораторных показателях; в 25% - лучевых методах диагностики
☻ По мнению некоторых клиницистов, 98% всей заболеваемости составляет около 200 болезней, имеющих при этом 18 общих симптомов.
• Для их распознавания достаточно 28 физикальных, 6 лабораторных тестов и некоторых доплнительных исследованийСмертность при уросепсисе
достигает 30%

арсенал диагностических методов в современных условиях позволяет не только распознать

причины и характер патологического процесса, но и определить лечебную тактику
Урология – одна из первых клинических дисциплин, активно внедряющих новые технологии, повлекшие за собой разработку принципиально нового направления – диапевтического, позволяющего совместить одновременно диагностические и лечебные мероприятия

условиях неотложной урологии в 50% случаев позволяет установить правильный диагноз,

выбрать для подтвержде-ния его необходимый диагностический алгоритм (О.А.Троцкий и соав.,2001)
● Пальпация органов мочеполовой системы: бимануальная пальпация почек (методы Гюйона-определение баллотирования почки, Израэля – на боку, С.П.Боткина – в вертикальном положении); бимануальная пальпация мочевого пузыря(диагностика дивертикулов, скользящей грыжи мочевого пузыря, парацистита, мочевых затеков); пальпация простаты, семенных пузырьков, куперовских желез, уретры, органов мошонки, полового члена

над лобком может свидетельствовать о переполненном мочевом пузыре вследствие острого

или хронического нарушения мочеиспускания
Выбухающее овальное обр азование
в паховой области может быть связано расположением яичка в паховом канале
Осмотр полового члена:выявление фимоза, парафимоза, воспалительные, онкологические заболевания головки, крайней плоти
Осмотр мошонки:

и белочной оболочками яичка. Причиной гидроцеле наиболее часто бывают острые

и хронические воспаления яичка и придатка (орхоэпидидимиты), травмы мошонки, нарушения лимфоотока от мошонки (наиболее часто после операций по поводу грыж и варикоцеле), нарушения сердечной деятельности. В норме вокруг яичка может присутствовать 5-7 мл жидкости. При гидроцеле вокруг яичка может скапливаться до 400 мл жидкости.

рубцовый фимоз
Крауроз

Обычно парафимоз возникает при попытке обнажить головку полового члена.


Клиника парафимоза

- Ущемление приводит к нарушение кровообращения, отеку головки полового члена, так что ее обратное вправление становится невозможным. Головка синеет, при касании до нее возникает резкая боль.

на 60-80% чаще у пациентов, у которых не проводилось обрезание.

Этиология

– смегма обладает канцерогенным действием, её длительное присутствие в препуциальном мешке создает условие для развития рака полового члена.

полового члена – самая легкая форма
Дополнительно выявлена слоновость полового члена

Гипоспадия полового члена (стволовая форма )
Степень искривления зависит от уровня расположения наружного отверстия уретры

положение, лёжа говорит о варикозном расширение вен семенно-го канатика.
Жалобы на

врожденное отсутствие яичек в мошонке свидетельствует о наличии крипторхизма, агенезии.
Фимоз-сужение крайней плоти.

в норме (пациент)
По данным урофлоуметрии

показатель максимальной
скорости потока мочи
составил более15мл/с

Ослабленная урофлоуметрическая кривая:
- верхняя - соответствует
инфравезикальной обструкции
- нижняя – свидетельствует о
гипотонии детрузора. Для
дифференциального диагноза
необходимо исследование
давление/поток

размера, нефроптозе, аномалии развития данного органа.
Ректальное исследование больных с заболеваниями

предстательной железы может выявить неправильность её контуров. Очаги уплотнения, размягчения.

( в норме - над почкой зона тимпанита. Тупой звук

появляется при новообразованиях органов брюшной полости, забрюшинной гематоме)
Перкуторное определение остаточной мочи
Перкуторное определение мочи при наличии скользящей грыжи мочевого пузыря

крови, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов.
- Для

прогноза тяжести гнойно-септических процессов с целью оценки степени эндогенной интоксикации используются дополнительно индексы:
- по Кальф-Калифу(1941): ЛИИ=(4Ми+3Ю+2П+С)х(Пл+1)/(Мон+Л)х(Э+1)
В норме ЛИИ=1,0-1,4; ЛИИ более 1,5 свидетельствует о легкой степени
интоксикации, свыше 5 – о тяжелой, свыше 9 – угроза септического шока
●Общий анализ мочи: количественные (полиурия, опсоурия, олигурия, анурия), качественные изменения ( цвета, прозрачности, относительной плотности:гипертсенурия, гипостенурия, изогипостенурия), реакция мочи, мочевой осадок и его элементы
(характер и количество форменных элементов крови,
цилиндров, кристаллов солей, бактерий, эпителиальных клеток)

в моче.
Гематурия-примесь крови в моче.
Миоглобинурия-наличие в моче миглобина и окраска

её за счет последнего в ярко-бурый цвет.

в моче жира.
Хилурия-примеси лимфы в моче.
Гидатиурия-присутствие в моче мелких дочерних

пузырьков эхинококка.

цистит;
5- травма мочевого пузыря;
6- нефроптоз;
7- нефрит;
8- отравление;
9- гидронефроз;
10- кисть почки;
11-

форникальное кровотечение;
12- туберкулез почки;
13- опухоль лоханки;
14- травма почки;
15- эссенциальная гематурия;
16- опухоль почки;
17- поликистоз почки;
18- ретроартальное расположение почечной вены;
19- сужение почечной вены;
20-камень почки;
21- гемоглобинурия;
22- инфаркт почки;
23- некроз почечного сосочка;
24- пиелонефрит;
25- камень мочеточника;
26- опухоль мочеточника;
27- эндометриоз мочевого пузыря;
28- камень мочевого пузыря;
29- гиперплазия предстательной железы

в норме общий белок = 65-85г/л;
- гипопротеинемия наблюдается

при повышенном распаде белка (катаболизме), гипертермии, сепсисе, анурии, онкозаболеваниях
● Белковые фракции: альбумины (в норме 36-55 г/л-50-70% от общего белка, ответственны за поддержание коллоидно-осмотического давления, транспорт и связывание жирных кислот, пигментов, гормонов ). Содержание снижается при заболеваниях печени, анемии, усиленном распаде белка при гнойно-инфекционных заболеваниях, эндогенной интоксикации, злокачественных новообразованиях, обширных травмах и операциях, кровопотере, тиреотоксикозе, беременности, гтпергидратациях.
глобулины (в норме – 20-30% содержания общего белка крови)- 4 основных фракции:α – глобулины относятся к белкам острой фазы воспаления, чаще определяют С-реактивный белок. α 1– глобулины составляют 3-6%, α 2– глобулины – 9-12% от содержания общего белка, β-глобулины (8-15% от общего белка, ответственны за транспорт железа, липидов); γ - глобулины (15-25% от общего белка, основная функция – обеспечение гуморального иммунитета и реакций гемостаза: повышение γ – глобулинов гнойно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, голодании, понижение – при вторичных иммунодефицитных состояниях, сепсисе, злокачественных новообразованиях, длительном голодании, хронических длительно протекающдих процессах .
β2-микроглобулин (молекулярная масса11800) присутствует в сыворотке, моче, слюне, спиномозговой, амниотической жидкости. Концентрация этого белка в сыворотке крови в норме =0,8-2,4 мг/мл, достоверно коррелирует со скоростю клиренса инулин. Концентрация β2-микроглобулина в моче здоровых меньше 0,1 мг/мл, максимальной границей нормы считают концентраци. 0,4 мг/мл. Наличие в моче этого белка служит маркером нефротоксичности

здорового мужчины;
б—при хроническом простатите
(количество лейкоцитов увеличено, число лецитиновых

зерен обычное);
в — при более выраженном воспалительном процессе (количество лецитиновых зерен уменьшено).

содержание остаточного азота в крови и сыворотке = 14-28ммоль/л
- гиперазотемия:

продукционная (катаболическая) – за счет усиления протеолиза и катаболизма белка: при шоке, ожогах, гнойно-воспалительных, онкологических заболеваниях, эндогенной интоксикации, сепсисе, гипертермических состояниях, кровотечениях
- гиперазотемия ретенционная – за счет задержки азотистых шлаков: при острых и хронических заболеваниях почек, протекающих с нарушением выделительной, фильтрационно-секреторной функции (уменьшением фильтрации, секреции)
- гиперазотемия резорбтивная - за счет всасывания мочи при мочевых затеках, интраренальных пиеловенозных, уретро-венозных рефлюксов

(7,5%), мочевой кислоты, аммиака и индигана (0,5%), прочих продуктов белкового

обмена (полипептидов, нуклеотидов)
- Мочевина образуется в печени из аммиака и оксида углерода. Аммиак образуется при дезаминировании аминокислот и распаде нуклеотидов.
Нормальное содержание мочевины в крови 2,5-8,33 ммоль/л. Уровень ее при
почечной патологии быстро нарастает, опережая повышение содержания других компонентов остаточного азота, достигает нередко 90%
Уремия – увеличение содержания уровня мочевины в крови: продукционная, ретенционная, резорбтивная
● - Аминокислоты крови. Диагностическое значение имеютопределение содержания: фенилалонина, оксипролина, цитруллина, лейцина, тирозина, триптофана и др

пуриновых оснований. Реабсорбируется и секретируется она в проксимальном канальце
Нормальное

ее содержание в плазме крови: у мужчин 0,2-0,5, у женщин – 0,15-0,4 ммоль/л; экскреция ее с мочой: 1,6 - 3,54 Ммоль/сут. (Наличие нормальногоуровня мочевой кислоты в сыворотке крови не исключает высокой экскреции уратов и наоборот)
Гиперурикемия наблюдается:при подагре, распаде нуклеотидов (гематологические заболевания), СД,ГБ, ХПН, длительном использовании цитостатиков и др. •Гиперурикозурия связана с увеличенной эндогенной продукцией уратов или при употреблении продуктов, богатых ими

к АБП, подсчет КОЕ
Тесты для выявления бактериурии,степени ее:
- диагностические (“Уротест“,

“ТТХ“
- подсчет КОЕ при посевах по Гоулду на чашках
Петри в модификации Рябинского-Родомана
- посевы на специальные среды для роста анаэробных микроорганизмов, микобактерий и др.
- посевы после провокационных тестов

звена иммунитета, функциональное состояние Т-хелперов, Т-супрессорную функцию лимфоцитов, концентрацию сывороточных

IgM, IgG, IgA, уровень общего IgЕ
По данным А.В.Андрейчикова (2002), иммунный статус больных, перенесших оперативное лечение по поводу необструктивного (первичного) острого гнойного пиелонефрита как и пациентов с нефроптозом характеризуется наличием Т- В-лимфопении, дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, снижением уровня антителобразования и низкой функциональной активностью фагоцитарного звена
Проведенные исследования, по данным автора, позволяют рекомендовать проведение метаболической иммунокоррекции всем больным необструктивным острым пиелонефритом

исчезновения в кортикальном слое

(ЭД): интраренальный кровоток
а
б
УЗИ почки в норме

на тубусе и обтураторе.
Рис. 1. Правильное положение пальцев на тубусе

и обтураторе.

Karl Storz .

которого вмонтирована оптическая система. Помогает распознаванию хронического цистита, туберкулёза, камней,

опухолей мочевого пузыря и др. урологических заболеваний, а также воспалительных и опухолевых заболеваний соседних с мочевым пузырём органов (матка и влагалище у женщин, предстательная железа и прямая кишка у мужчин). Использование цистоскопов

мочеточника в виде холма выступает в полость мочевого пузыря и

представляется резко отечной, синевато-багрового цвета. Само устье имеет звездчатый рисунок. В центре его виден ущемленный конкремент.

торчит камень-фосфат.
Рождение камня из устья мочеточника

отдельных мелких гранул формируются более крупные конкременты. Слизистая пузыря нормальная.

бугорка с широкой верхушкой
Семенной бугорок после выделения из значительного

количества фосфатов

пунцовокрасного цвета. Слизистая сильно набухшая, разрыхлена.
Занимает весь просвет, плотный, бледножёлто-

красного цвета, не кровоточит, чувствителен

Занимает весь просвет. Конической формы; справа имеется отдельный мясистый выступ, придающий форму раздвоенной верхушки

давать на рентгенограмме интенсивную тень
РКВ должны не разлагаться в

организме
выделяться с мочой в неизмененном виде
не раздражать мочевые пути и стенки сосудов
не оказывать вредного воздействия на организм
должны легко растворяться в моче
легко стерилизоваться
длительное время сохраняться, не подвергаясь разложению

исследований в урологии используют разнообразные контрастные вещества в различных концентрациях.
для

экскреторной урографии применяют водные 35—50% растворы одно-, двух-, трехатомных контрастных веществ в количестве 20 мл.
для почечной ангиографии, венокавографии, тазовой флебографии используют растворы двух-, трехатомных веществ, но в более высоких концентрациях (50—70%). - Для ретроградной пиелографии применяют одно-, двухатомные контрастные вещества в 20—35% растворах, тогда как для цистографии и уретрографии в 10—20% растворах.

состояния почек
скорости выделения их почками и верхними мочевыми путями
состояния кровотока

(аортография, флебография)
толщины рентгенографируемого объекта.

“

лоханке слева, слева-дефект в ПУС

Kneise — Schober. Больной 60 лет. Аденома простаты.
Полулунный дефект дна

мочевого пузыря при двойном контрастировании мочевого пузыря – наблюдается при ДГПЖ

Дефект дна мочевого пузыря (в виде фигурной скобки) – наблюдается при склерозе ПЖ

его жидким или газообразным контрастным веществом, позволяющий выявить:
аномалии:
удвоение

уретры,
парауретральные ходы,
дивертикулы;
2. стриктуры уретры
3. уретральные свищи и т. п.

уретроцистография: ТБ каверны простаты, стриктуры уретры

ангиографии по Сельдингеру.
Почечная ангиография является ценным функциональным и морфологическим методом

диагностики. Помимо выявления особенностей ангиоархитектоники, она позволяет определить функциональную способность почек в тех случаях, когда другими методами исследования сделать это не удается.

артерии и их ветви.
Рис. 4. Мужчина 39 лет. Нефрографическая фаза.

Нормальная функция почек.

Рис. 5. Женщина 36 лет. Артериографическая фаза.

ангиограмма (Meinardi, Bubbio, 1962).

и затем через правое предсердие в нижнюю полую вену. Некоторые

клиницисты применяют селективную катетеризацию почечной вены и селективную почечную флебографию (Dalla-Palma, Servello, 1956; Olsson, 1962).

На почечных флебограммах удается выявить изменения, характерные для того или иного почечного заболевания: туберкулеза почки, гидронефроза, поликистоза и др.

При сдавлении нижней полой вены опухолью почки или надпочечника либо конгломератом увеличенных лимфатических узлов (например, метастазами злокачественной опухоли яичка) на венокавограмме выявляются округлые или овальные дефекты наполнения полой вены, деформация или смещение ее (рис. 14, 15).

Рис. 14. Венокавограмма. Мужчина 48 лет. Гипернефроидный рак правой почки. Сдавленно и смещение опухолью нижней полой вены.

Рис. 5. Венокавограмма. Мужчина 39 лет. Нижняя полая вена несколько отодвинута вправо. По левому ее краю — дефект наполнения вследствие увеличения паракавальных лимфатических узлов за счет метастазов семиномы.

рентгеноконтрастного вещества необходимо учитывать:
1- степень и форму изображения

plexus vesico-prostaticus;
2- венозный отток от этого сплетения по латеральным венам таза;
3- заполнение поперечных предкрестцовых вен и магистральных вен таза, ретроградный отток по системе бедренных и ягодичных вен.

На рис. 16, 17, 18, 19 представлены нормальные тазовые флебограммы при различных видах введения рентгеноконтрастного вещества:

Рис. 16. Тазовая флебограмма. Нормальная архитектоника тазовых вен. Контрастное вещество введено в глубокую тыльную вену полового члена (показано стрелкой).

Рис. 17. Нормальная тазовая флебограмма. Контрастное вещество в количестве 60 мл введено в обе лобковые кости.
1 — plexus Santorini; 2 — v. obturatoria; 3 — v. hypogastrica; 4 — v. iliaca externa;
5 — v. iliaca communis.

симптомов, указывающих на различные степени застоя в левой почечно-семенной венозной

системе:

- Gosfay (1959) и Vassilev (1962) предложили флебографию v. spermatica interna для распознавания заболеваний левой почечной вены у больных, страдающих так называемым идиопатическим варикоцеле. Этот метод с успехом может быть использован также для местной гепаринизации венозного спленоренального анастомоза и для изучения его функции.

-До исследования необходимо провести пробу на чувствительность Организма к йодистым рентгеноконтрастным препаратам!

1- боковое выпячивание v. renalis и v. spermatica interna вблизи ее впадения в почечную вену;
2- рефлюкс контрастной жидкости по направлению к почке и соседним коллатералям системы поясничных вен и полунепарной вены;
3- колбообразное выпячивание одной из стенок семенной вены по ее протяжению;
4- диффузная флебэктазия всей системы v. spermatica interna;
5- замедленная циркуляция крови в левой почечно-семенной венозной системе.

-Vassilev показал, что левая семенная вена в области пахового канала бедна коллатералями. Флебография семенной вены - ценный метод, облегчающий дифференциацию идиопатического и симптоматического (опухоль почки, забрюшинного пространства и др.) варикоцеле и содействующий выбору надлежащего метода оперативного лечения.

сопровождаться побочными реакциями различной степени тяжести (слабые, выраженные, тяжелые).

Побочные реакции проявляются в виде:
болевых ощущений (в груди, в животе, в сосудах)
чувства тепла или жара
головокружении
приливов крови
головной боли
озноба
зуда кожных покровов
крапивницы
кожной сыпи
насморка
покраснения и набухания слизистых оболочек
отека лица, охриплости голоса
кашля, затруднения дыхания
тошноты, рвоты
диспептических расстройств
потери сознания
Нарушение ритма и АД

Учитывая возможность возникновения побочных реакций, перед исследованием (за 1-2 дня) производится проба на чувствительность путем внутривенного введения 1-2 мл препарата и затем оценивается реакция организма. В целях предупреждения или ослабления побочных реакций рекомендуется использование антигистаминных препаратов.

числе невидимых ранее при стандартной ультрасонографии. Кроме того, она позволяет

лучше дифференцировать жидкостные образования почек за счет хорошей визуализации их капсулы и улучшенной выявляемости внутренних структур.
Возможности этого метода существенно расширяются при применении УЗ-контрастных веществ. В большей степени это касается диагностики опухолевых поражений почек и предстательной железы (ПЖ).

степени это касается диагностики опухолевых поражений почек и предстательной железы

(ПЖ).
Очаг почечно-клеточного рака при внутривенном введении микропузырьковой контрастирующей субстанции становится более темным, с венчиком светлой псевдокапсулы, а карцинома ПЖ визуализируется в виде более эхогенного участка паренхимы (рис. 1)

Высокая контрастность ракового очага в ПЖ при применении гармонической эхографии с контрастным усилением обеспечивает более точную его биопсию.

указывает на камень в правой уретре

У пациента диагностированы пиелонефрит, уретерогидронефроз,

уролитиаз

(16 х 11,5 х 22 см) за счет объемного образования.

Опухоль тесно прилежит к селезенке, диафрагме, поясничной мышце, граница между ними четко не определяется

проведенного обследования с применением МСКТ, в проекции почечного синуса выявлена

парапельвикальная киста размерами до 7,0 см, а также гидронефроз.