Харьковский национальный университет им. В. Н. Каразина Медицинский

клиническая больница УЗ

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ ПАЦИЕНТОВ
С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ДО

И ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ







Выполнила: студентка VI курса Рубан А.А.
Руководители : Дериенко Т.А., Дановская Е.В., Мартимьянова Л.А., Яблучанский Н.И.
2014

активностью предсердий и неполной атриовентрикулярной блокадой с высоким риском тромбоэмболических

осложнений и развитием сердечной недостаточности
Частота ФП увеличивается с возрастом
На долю ФП приходится 1/3 всех госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма
Тромбоэмболические осложнения и сердечная недостаточность приводят к инвалидизации и удваивают смертность пациентов

Определение, частота, клиническое значение

и одобрены Европейской ассоциацией по кардиоторакальной хирургии (EACTS))

сердечного ритма (EHRA) и одобрены Европейской ассоциацией по кардиоторакальной хирургии (EACTS))
Возраст

более 65 лет
Артериальная гипертония
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Структурные болезни сердца (дисфункции клапанного аппарата, ГКМП, систолические/диастолические дисфункции сердца, ХСН)
Нарушение функции щитовидной железы
Ожирение
Сахарный диабет
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Апноэ во время сна
Хроническая болезнь почек

ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ(2010г))

с развитием электрической гетерогенности и формированием множественных очагов re-entry
Фокальная

триггерная активность клеток миокарда в области устья легочных вен

колебаться от 40-50 до 150/мин. Зубцы Р отсутствуют. В некоторых

отведениях можно увидеть волны мерцания (волны F), чаще в V1. Нерегулярные сокращения желудочков

Фибрилляция предсердий

Синусовый ритм

в ЛВ. Желтым главные автономные ганглионарные сплетения ЛП и их

аксоны (левый верхний, левый нижний, правый передний, правый нижний). Синим коронарный синус, вена и связка Маршалла (от коронарного синуса к области между левой верхней ЛВ и ушком ЛП), B - Крупные и малые волны ре-энтри, играющие роль в инициации и поддержании ФП, C - Наиболее частое расположение триггеров ФП в ЛВ (красное) и триггеров вне ЛВ (зеленое), D - Комбинирование анатомических и аритмических механизмов ФП

Триггеры ФП

радиочастотной энергии и либо удаления триггера, инициирующего ФП, либо изменения

аритмогенного субстрата, . Наиболее часто применяемая сегодня стратегия абляции, включающая в себя электрическую изоляцию легочных вен путем создания периферических повреждений вокруг отверстий правой и левой легочных вен, вероятно влияет как на триггер, так и на субстрат ФП












А -Циркулярные воздействия вокруг правых и
левых ЛВ
В - Линейные воздействия (“линия по крыше”,
линия «митрального перешейка»)
С - линейные абляции, в форме восмерки
D - участков со сложными
фракционированными эндограммами

стремительно развивающимся методом лечения ФП. По данным ведущих мировых аритмологических

центров, ее эффективность достигает 60-95%
Осложнения (тромбоз глубоких вен или распространение тромба по подкожным венам) встречаются крайне редко - от десятых долей процента до 1-2%

к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или

его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию
2) Пациенты с предсердной тахикардией, когда последняя сочетается с «фокусной» пароксизмальной (непрерывно-рецидивирующей) фибрилляцией предсердий из муфт легочных вен, верхней полой вены и устья венечного синуса, правого и левого предсердий, резистентной к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию
3) Пациенты с трепетанием предсердий, резистентным к действию препаратов или при РЧА ФП, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию
Класс II.
1) Трепетание предсердий/предсердная тахикардия, ассоциирующиеся с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию
2) Пациенты с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий, при условии, что и пусковые или поддерживающие факторы аритмии имеют четко локализованный характер (легочные вены, предсердия) его возникновения, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию
Класс III.
1) Пациенты с предсердной аритмией, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции.
2) Пациенты с хаотической предсердной тахикардией

помощь интродьюсера  под рентгенологическим контролем вводят катетер-электрод в полость сердца
Выполняют

электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) во время которого проводится индукция тахиаритмий и определяется локализация аритмогенного субстрата
На эктопический участок воздействуют энергией радиочастотного тока (ЭРЧТ)
 Спустя 20 минут повторное ЭФИ для оценки эффективности воздействия
Пациенту рекомендуют строгий постельный режим в течение 12 — 24 часов. Реабилитация после РЧА несколько месяцев, в течение которых может быть назначен прием антиаритмических препаратов

полость предсердия
Суть РЧА

Стеноз / окклюзия легочной вены
Образование предсердно-пищеводного свища

Тампонада сердца
Повреждение диафрагмального нерва (в основном справа)
Повреждение пищевода
Артерио-венозная фистула
Формирование аневризмы
Лучевое повреждение
Повреждение митрального клапана
Острое поражение коронарной артерии
Воздушная эмболия
Гематома в месте пункции
Смертность

первые 6 - 12 мес. после абляции, у пациента имеется

риск "нового" позднего повторного возникновения ФП:

основной механизм - электрическое повторное соединение легочных вен
наличие аритмогенных очагов, не выявленных и не выделенных в качестве мишеней во время первой абляции
результат постабляционных изменений автономных иннерваций сердца и легочных вен
результат физиологического старения, СН, воспалительного процесса
сопутствующие заболевания : сахарный диабет, апноэ во сне, гипертензия, гиперхолистеринемия

Применение гибридного подхода (хирургическое лечение в сочетании с медикаментозным) позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, за счет уменьшения количества приступов и выраженности симптомов аритмии

и Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий

(ACC/AHA/ESC 2006)

Основные методы терапии:

1. Восстановление синусового ритма

1.1 Медикаментозная кардиоверсия

1.2 Электроимпульсная кардиоверсия-дефибрилляция

1.3 Хирургические методы

2. Антикоагулянтная терапия

3. Противорецидивная терапия

4. Лечение основного заболевания

чрезгрудинное воздействие постоянного тока достаточной силы, с целью вызвать деполяризацию

всего миокарда, после чего синоатриальный узел возобновляет контроль над сердечным ритмом


● Кардиоверсия - воздействие постоянного тока,
синхронизированное с комплексом QRS

● Дефибрилляция - воздействие прямого тока без
синхронизации с комплексом QRS

AV- узла (модуляция АV-проведения деструкцией медленных α-путей, деструкция AV- узла

с имплантацией электрокардиостимулятора - предпочтительна бивентрикулярная стимуляция)
Эндоваскулярная катеетрная абляция (в левом предсердии: фокусная абляция, абляция ганглионарных плексусов, изоляция легочных вен; абляция истмуса правого предсердия)
Имплантация автоматических предсердных дефибрилляторов
Хирургическая изоляция левого предсердия операция - MAZE (I-III) (“лабиринт”)

при низком риске кровотечения)
Варфарин внутрь 5мг/сут. начальная доза, титрование дозы

с целевым МНО 2,0-3,0 (при отсутствии противопоказаний)
Дабигатран 110 мг 2 раза в день
Ривароксабан 10,15, 20 мг/сут. в 1 прием (в зависимости от наличия кровоподтеков у пациента)
Антитромбоцитарнаые средства:
Ацетилсалицилова кислота внутрь 75 мг /сут. после еды
Клопидогрель 75 мг в сут.

поступления в стационар: октябрь 2014

130 уд/мин) без предвестников и четкой связи с провоцирующим фактором,

сопровождающиеся дискомфортом в области сердца, слабостью, продолжительностью от 15 минут до 2-3 часов, купирующиеся приемом 300 мг пропанорма
Головную болью в области затылка, внутренний дискомфорт, возникающие без видимой причины, чаще при повышении АД до 150-160/ 90 мм рт.ст., которое купируется медикаментами (лозартан или амлодипин) в течении 1,5-2 часов
Одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость, возникающие при обычной физической нагрузке
Периодические боли в шейном отделе позвоночника, межлопаточном пространстве
Периодические боли в правом коленном суставе, возникающие после физической нагрузки

до 150-160/90 мм рт.ст. (максимальное 200/100 мм рт.ст.), привычное для

пациентки - 140/80 мм рт.ст. Неоднократно лечилась в кардиологическом отделении ЦКБ УЗ и в стационаре по месту жительства по поводу Гипертонической болезни. Синусовой брадикардии
С 2004 г. приступы учащенного сердцебиения (пульс более 130 уд/мин), до 2 раз в месяц, возникавшие спонтанно, без предвестников и четкой связью с провоцирующим фактором, чаще ночью, сопровождавшиеся общей слабостью, головной болью, дискомфортом в области сердца
Большая часть приступов протекала с потерей сознания. Синусовый ритм восстанавливался самостоятельно в течении от 10 минут до 1 часа
В течении последующих 2 лет длительность приступов увеличилась до 2-2,5 часов
С 2009 г. пароксизмы самостоятельно не купировались. Госпитализирована в стационар, диагностирована персистирующая ФП, для восстановления синусового ритма назначен пропанорм 150 мг. На фоне приема препарата пароксизмы стали купироваться в течение 1 часа
С 2012 г. пациентка самостоятельно увеличила дозу Пропанорма до 300 мг
С 2013 г. учащение количества приступов до 2-3 раз в сутки

УЗ. После выписки принимала Лозартан, Варфарин, Небиволол, ситуационно Пропанорм. Из-за

макрогематурии Варфарин отменен
Июнь 2013 г. - февраль 2014 г. частота приступов сохраняется (2-3 раза в сутки), каждый второй протекают с потерей сознания. Преобладают ночные эпизоды, из-за чего у пациентки нарушился сон, приобрел поверхностный характер
В феврале 2014 г. катетерная абляция устья легочных вен (устранение ФП и медленного пути), на базе института сердечнососудистой хирургии Н.М. Амосова. После операции сохраняются эпизоды пароксизмов ФП на фоне брадикардии покоя (50 уд/мин), однако частота приступа составляет 1-2 раза в неделю и не сопровождается синкопэ
Систематически принимает Лозартан 25 мг, Карведилол 12,5, Амлодипин 2,5 мг
С 1 по 9 октября 2014 г. 7 приступов (практически ежедневно), купировались Пропанормом 300 мг в течении до 2-3 часов. Увеличение эпизодов сердцебиения связывает с приемом желатиновой смеси (которую пациентка принимала в качестве народного средства от остеохондроза). Отменив желатин пациентка отметила уменьшение пароксизмов (до 3 раз в неделю)
Настоящая госпитализация в ЦКБ УЗ плановая, контроль после РЧА

г. работала в
должности диспетчера, отмечает частый профессиональный
стресс
Травмы: ушиб правого коленного

сустава в детском возрасте
С 1986 г. остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника
Вторичный гонартроз справа
1973 г. аппендэктомия
Февраль 2012 г. пункция кисты правой почки.
Туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания,
вирусные гепатиты, ревматизм, психические заболевания в
анамнезе отрицает
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез (непереносимость варфарина , синкумара - макрогематурия)
Вредных привычек нет

включает в себя потребление большего количества фруктов и овощей, а

также продуктов с низким содержанием животных жиров и преобладание в рационе растительных жиров. В кулинарной обработке продуктов придерживается максимально щадящих способов (отваривание, тушение и приготовление на пару)
Сниженное потребления поваренной соли (около 1 г в день)
Занятие физическими упражнениями 5 раз в неделю (гимнастика, зарядка), плавание 2 раза в неделю

телосложения, рост 165 см, вес 56 кг, ИМТ= 20,7 кг/см2
Кожные

покровы, видимые слизистые бледно-розовые, чистые
Периферические лимфоузлы не увеличены
Доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек пальпируется в виде поперечного однородного гладкого тяжа, шириной 1 см
Костно-мышечная система без особенностей, болезненность в шейном отделе при пальпации, а также слабо выраженная болезненность правого коленного сустава при смещении надколенника в проекции суставной щели
Дыхательная система: перкуторно легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, дополнительных шумов нет
ССС: левая граница относительной тупости в 5 м/р по среднеключичной линии, деятельность сердца ритмична, тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС = пульс = 50 уд/мин. АД 140/90 мм рт. ст. на фоне гипотензивной терапии
Живот обычных размеров, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из под края реберной дуги, безболезненна
Периферических отеков нет

анализ крови (холестерин, билирубин, АлАт, АсАт, глюкоза, креатинин, мочевина)
Рентгенография ОГК
ЭКГ
Холтеровское

мониторирование ЭКГ
УЗИ сердца с допплеровским анализом
УЗИ органов брюшной полости

Рекомендуем дополнительно
Липидный спектр крови (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, ТГ)
УЗИ щитовидной железы
ТТГ, Т3, Т4
Консультация невропатолога
Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника и правого коленного сустава

не выявлены. Корни структурны, не увеличены
Правый плевродиафрагмальный синус

облитерирован
Диафрагма четко очерчена
Сердце расширено влево. Аорта в области дуги склерозирована. Определяется расширение верхнего средостения

ЧСС 53 уд/мин.

стенок аорты, створок
аортального и митрального клапанов. Аортальная регургитация 2

степени

и поджелудочной железы
Киста правой почки, размером 46.7 мм

и митрального клапанов)
Артериальная гипертензия
Нарушения ритма (персистирующая ФП)
Сердечная недостаточность
Гепатомегалия
Суставной синдром
Киста

правой почки

(F00-F09)
F01 Сосудистая деменция
Включено: атеросклеротическая деменция
F01.0 Сосудистая деменция с острым началом
F01.1

Мультиинфарктная деменция
F01.2 Подкорковая сосудистая деменция
F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция
F01.8 Другая сосудистая деменция
F01.9 Сосудистая деменция неуточненная
2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (I20-I25)
I20 Стенокардия
I21 Острый инфаркт миокарда
I22 Повторный инфаркт миокарда
I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда
I24 Другие формы острой ишемической болезни сердца
I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
3. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ (I60-I69)
I63 Инфаркт мозга
I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
I65 Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
I66 Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
I67 Другие цереброваскулярные болезни
I67.2 Церебральный атеросклероз
4. БОЛЕЗНИ АРТЕРИЙ, АРТЕРИОЛ И КАПИЛЛЯРОВ (I70-I79)
I70 Атеросклероз
I70.0 Атеросклероз аорты
I70.1 Атеросклероз почечной артерии
I70.2 Атеросклероз артерий конечностей
I70.8 Атеросклероз других артерий
I70.9 Генерализованный и неуточненный атеросклероз
I74 Эмболия и тромбоз артерий

коронарная смерть
1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией
1.2. Внезапная

коронарная смерть (летальный случай)
2. Стенокардия
2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функциональных классов (ФК).
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах (коронарный синдром X).
2.2. Вазоспастична стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная, Принцметалла).
2.3       Смешанная стенокардия
2.4 Нестабильная стенокардия (до 28 суток)
2.4.1. Стенокардия, которая возникла впервые до 28 суток (приступы стенокардии, которые возникли впервые, с транзиторными изменениями на ЭКГ - покоя).
2.4.2. Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии покоя или ночных нападений у больного со стенокардией напряжения, изменение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, транзиторные изменения на ЭКГ - покоя).
2.3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (с 3 до 28 суток).
3. Острый инфаркт миокарда
3.1. Острый инфаркт миокарда с наличием зубца Q (трансмуральный, крупноочаговый)
3.2. Острый инфаркт миокард без зубца Q (мелкоочаговый).
3.3. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда.
3.3  Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
3.4. Острый инфаркт миокарда (неопределенный)
3.5. Рецидивирующий инфаркт миокарда (от 3 до 28 суток).
3.6. Повторный инфаркт миокарда (после 28 суток
3.7. Острая коронарная недостаточность. Диагноз промежуточный - элевация или депрессия сегмента ST, который отображает острую ишемию к развитию признаков некроза миокарда или внезапной коронарной смерти
4. Кардиосклероз
4.1. Очаговый кардиосклероз
4.1.1. Постинфарктный кардиосклероз с указанием формы и стадии
сердечной недостаточности, характера нарушения ритма и
проводимости, количества перенесенных инфарктов, их локализации и времени возникновения).
Аневризма сердца хроническая
4.1.2. Очаговый кардиосклероз, без указания на перенесенный  ИМ.
4.2. Диффузный кардиосклероз (с указанием на стадию сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости)
5. Безболева форма ИБС.

артериальной гипертензии, 2008)

of Atrial Fibrillation, 2012; Рекомендации Украинской Ассоциации Кардиологов, 2011 )
По течению

Пароксизмальная (длительностью менее 7 сут.)
Персистирующая (длительностью свыше 7 сут.)
Постоянная (длительно существующая ФП, кардиоверсия неэффективна или не проводилась)

По состоянию АВ-проведения
Правильная форма – регулярная
Неправильная форма – нерегулярная

По частоте желудочкового ритма разделяют:
Тахикардический вариант (ЧСС более 90 уд/мин)
Нормокардический вариант (ЧСС 60-90 уд/мин)
Брадикардический вариант (ЧСС ниже 60 уд/мин)

Сумма баллов 3. Ожидаемая частота инсультов в год 3.2 %

of atrial fibrillation, 2011)
Риск высокий при сумме баллов ≥ 3

рекомендации украинской ассоциации кардиологов по диагностике, лечению и профилактики ХСН, 2013г)

профилактики ХСН, 2013г.)
I вариант. Систолическая дисфункция левого желудочка: фракция выброса

40% и менее

II вариант. Сохраненная систолическая функция: фракция выброса более 40%

степени, атеросклеротический кардиосклероз. Аортальная регургитация II степени. Синусовая брадикардия. Персистирующая

фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Состояние после изоляции устьев легочных вен (февраль 2014). HAS-BLED 3 балла, CHА2DS2-VAS 3 балла
Артериальная гипертензия II стадии, мягкой степени, умеренный дополнительный риск
Сердечная недостаточность IIA стадии, II ФК с сохраненной систолической функцией ЛЖ

Сопутствующие состояния
Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Вторичный гонартроз справа
Киста правой почки, размером 46,7 мм

80 мг 2 р/сут.
Триметазидин 1т. 2 р/сут.
Кардиоаргинин 5 мл в/в кап.

2 р/сут
Мельдоний 100 мг/мл в/в стр. (Кардиотоническое средство )
Никомекс (Этилметилгидроксипиридина сукцинат) –в/в/кап. 75 мг 2 р/сут. (Средства, влияющие на нервную систему)
Тиотриазолин 2,5 % в/в стр. № 10

8 часов в сутки; дневной сон 1-2 часа)
Соблюдение диеты и

рекомендаций физической активности

2. Медикаментозная терапия:
Лозартан 50 мг/сут.
Аторвастатин 10 мг перед сном
Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут.
Пропафенон 150 мг при пароксизмах ФП
Местное медикаментозное лечение (НПВС- гель Нимесулид 3 раза в день в течении 10 дней, на поверхность кожи, в области наибольшей выраженности боли, слоем 3 см , растирая легкими массажными движениями

2 р/сут.
Валсартан 80 мг 2 р/сут.
Ацетилсалициловая кислота 75

мг
Триметазидин 1т. 2 р/сут.
Кардиоаргинин 5 мл в/в кап. 2 р/сут
Мельдоний 100 мг/мл в/в стр. (Кардиотоническое средство )
Никомекс–в/в/кап. 75 мг 2 р/сут.
Тиотриазолин 2,5 % в/в стр. № 10

Рекомендованное лечение

Лозартан 50 мг/сут.
Аторвастатин 10 мг перед сном
Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут.
Пропафенон 150 мг при пароксизмах ФП

для выздоровления : неблагоприятный

При персистирующей ФП вероятность успеха РЧА составляет

около 65%, при этом около 40-50% пациентов требуют повторной абляции

Помимо восстановления связи между изолированными легочными венами с тканью предсердий основной причиной аритмий после аблации, является ятрогенная предсердная тахикардия по механизму re-entry

Наиболее эффективные результаты радиочастотная абляция показывает на раннем этапе развития ФП

привычек
избегание эмоционального напряжения
Поддержание массы тела и показателей холестерина и

глюкозы в норме
Пациента следует обследовать через 3 мес. после радиочастотной абляции, а затем каждые 6 мес. в течение, по крайней мере, 2 лет
Человек, страдающий аритмией, должен принимать лекарственные препараты постоянно (для профилактики или лечения)