Слайд 2Инфекционный эндокардит (ИЭ) – редкое, но одно из наиболее тяжелых
заболеваний сердца
Летальность при ИЭ составляет:
11-27% во время лечения в стационаре;
18-40% при более длительной оценке (в течение года);
достигает 84% в тяжелых случаях острого ИЭ, потребовавших госпитализации в отделение интенсивной терапии
Более половины больных нуждаются в кардиохирургическом лечении
Слайд 3ИЭ – сердечно-сосудистое заболевание, которое возникает при инфицировании бактериями, грибами
или риккетсиями эндокарда:
клапанов сердца
поверхностей внутрисердечных инородных материалов, располагающихся на пути
тока крови (протезы клапанов, постоянные кардиостимуляторы и др.)
редко пристеночного эндокарда
Слайд 4Возбудители современного ИЭ
Типичные
Стафилококки: коагулазапозитивные (S.aureus) и коагулазанегативные стафилококки (S.epidermidis и
другие).
Стрептококки: стрептококки зеленящей группы (S.mitis, S.sanguis, S.oralis, S.salivaris, S.mutans,
S.milleri, Gemella morbillorum), S.bovis, S.pneumoniae, S.pyogenes, Abiotrophia и другие стрептококки
Энтерококки: E.faecalis и E.faecium.
НАСЕК группа: - Грам-отрицательные бактерии Haemophilus, Aggregatibacter (ранее Actinobacillus) аctinomycetem-comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella
Более редкие
Другие Грам-отрицательные бактерии: грам-отрицательные аэробные бактерии - Salmonella, Enterobacter, E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Neisseria gonorrhoeae, условно патогенные нейссерии, Moraxella catarrhalis, менингококки
Редкие
Грибы: Candida и Aspergillus
Bartonella, Chlamydia, Coxiella burnetii, Brucella, Legionella, Tropheryma whippleii, Nocardia и другие микроорганизмы.
Слайд 5Возбудители ИЭ у 2781 больных ICE -PCS (2009) – 80%
Грам+ кокки
Слайд 6Патогенез ИЭ
Инфицирование эндокарда происходит при транзиторной или стойкой бактериемии, вызванной
микроорганизмами, которые способны фиксироваться на эндокарде и образовывать биопленки
Прилипание
микроорганизмов облегчается наличием механического или воспалительного поражения эндотелия, отложением фибрина при предрасполагающем заболевании сердца
Слайд 7Ситуации с высоким риском бактериемии, предрасполагающие к инфицированию эндокарда:
Плохое
состояние зубов и инвазивные стоматологические вмешательства (экстракция зуба)
Инвазивные медицинские
процедуры (открытые операции на сердце, внутривенные катетеры, внутрисердечные устройства, гемодиализ и другие)
Внутривенное введение наркотиков наркоманами
Травмы, ожоги и инфекции кожи
Хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, органов мочеполовой системы
Очаговые инфекционные воспалительные процессы
Сепсис
Слайд 8При гемодинамическом микроповреждении эндотелия микроорганизмы, имеющие фибрин-связывающие адгезины, фиксируются к
сгусткам фибрина, образующимся в местах контакта крови с внеклеточным матриксом
и стромальными клетками
Слайд 9Фиксированные микроорганизмы привлекают моноциты и индуцируют продукцию ими тканевого фактора
и цитокинов; эти медиаторы местно активируют каскад коагуляции, привлекают и
активируют тромбоциты и индуцируют продукцию цитокинов, интегрина и экспрессию тканевого фактора расположенными рядом клетками эндотелия, способствуя дальнейшему отложению фибрина, тромбоцитов и росту «вегетации».
Слайд 10Начальные этапы инфицирования эндокарда микроорганизмами, имеющими фибронектин –связывающие адгезины:
при
местном воспалении эндотелиальные клетки экспрессируют интегрины, которые связывают фибронектин плазмы,
к которому фиксируются микроорганизмы через фибронектин связывающие белки клеточной стенки, это приводит к интернализации бактерий;
в ответ на инвазию эндотелиальные клетки продуцируют тканевой фактор и цитокины, которые поддерживают локальное тромбообразование и распространение воспаления;
внутриклеточные бактерии лизируют эндотелиальные клетки, (секретируя мембрано активные протеины), делая возможным контакт крови с субэндотелиальными факторами (белками внеклеточного матрикса, тромбопластином и тканевыми факторами), что также способствует локальному тромбообразованию
Слайд 11ИЭ может развиться при бактериемии у людей с ранее здоровым
сердцем, но вероятность этого заболевания многократно возрастает при ряде предрасполагающих
заболеваний сердца.
Слайд 12Заболевания сердца с высоким риском присоединения ИЭ
Протезированные клапаны сердца (в
том числе биологические трансплантаты)
Сложные врождённые пороки сердца «цианотического» типа (в
том числе после хирургической коррекции*)
Ранее перенесенный инфекционный эндокардит
Сформированные хирургически системные или легочные сосуды.
*в течение первых 6 месяцев после операции полной коррекции с протезированием
(European Society of Cardiology Guidelines, 2004)
Слайд 13Заболевания сердца со средним риском присоединения ИЭ
Приобретённые клапанные пороки
сердца
Врожденные пороки сердца «нецианотического» типа, включая бикуспидальный аортальный клапан
(исключается вторичный дефект межпредсердной перегородки)
Пролапс митрального клапана с выраженной регургитацией или значительным утолщением клапана (миксоматозная дегенерация)
Гипертрофическая кардиомиопатия.
(European Society of Cardiology Guidelines, 2004)
Слайд 14Заболевания сердца с низким риском присоединения ИЭ
Вторичный дефект межпредсердной
перегородки.
После хирургических операций по поводу перевязки открытого артериального протока и
пластики дефекта межпредсердной перегородки.
Пролапс митрального клапана без регургитации.
После операции аортокоронарного шунтирования.
После имплантации электрокардиостимулятора.
(European Society of Cardiology Guidelines, 2004)
Слайд 15Поражение сердца при ИЭ
тромботические инфицированные «вегетации», на эндокарде или имплантированном
материале, в основании которых происходит изъязвление с деструкцией прилежащих тканей
(перфорации, разрывы створок, аневризмы створок)
новая дисфункция клапанного протеза или вновь сформированная клапанная регургитация
подострая сердечная недостаточность
внутрисердечные абсцессы
Слайд 16На эндокарде образуются тромботические инфицированные «вегетации», в основании которых происходит
изъязвление с деструкцией прилежащих тканей
Слайд 17Типичная локализация инфекционного эндокардита – места, испытывающие «гидравлический удар»
линия смыкания
створок на желудочковой поверхности аортального клапана
линия смыкания створок на
предсердной поверхности митрального или трикуспидального клапанов
пристеночный эндокард со стороны «сброса» при дефекте межжелудочковой перегородки
Слайд 18Патогенетические механизмы внесердечных поражений при ИЭ
1. Кардиогенные эмболии фрагментами вегетаций.
2. Иммунопатологические механизмы:
Повышенный уровень ЦИК 71% (50 -100%).
Вторичная криоглобулинемия
(смешанная ΙΙ типа и ΙΙΙ типа) (почти у 90%)
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), реагирующие с протеиназой 3, и перинуклеарные ANCA
Другие аутоантитела
3. Инфекционно-токсические механизмы.
4. Гемодинамические нарушения.
Слайд 19Классификация ИЭ
Клинико-морфологический вариант
Первичный ИЭ (развивается на интактном сердце);
Вторичный (на измененном
сердце)
Клинический вариант течения
Острое
Подострое
Особые формы ИЭ
ИЭ протезов клапанов;
ИЭ кардиостимулятора;
ИЭ наркоманов;
ИЭ при гемодиализе;
ИЭ пристеночный;
Слайд 20Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов: «русская болезнь» XXI века
Преимущественная локализация на
трикуспидальном клапане
50-70% возбудителем является золотистый стафилококк
Слайд 21Клинические симптомы ИЭ
Неспецифические общие симптомы, обусловленные системным воспалением и бактериемией:
лихорадка >38, ознобы, спленомегалия, уменьшение массы, увеличение СОЭ, С-реактивного белка,
лейкоцитоз – у 90% лихорадка с ознобами⃰
Сердечные симптомы, обусловленные образованием вегетаций и деструктивными изменениями клапана: новый шум клапанной регургитации (систолический при митральной локализации, протодиастолический при аортальной локализации, систолический при локализации на трикуспидальном клапане), и сердечная недостаточность (подострая) - одышка, реже отеки ног – у 85% шум регургитации
Внесердечные проявления, обусловленные кардиогенными эмболиями (инсульт др.) или иммунно-воспалительные (узелки Ослера, гломерулонефрит, васкулит, артрит и др.) – у 25% эмболии
Слайд 22Кардиогенные эмболии при ИЭ наблюдаются у 20-30% больных
Слайд 23Микрососудистые эмболии при ИЭ
Пятна Жаневье 4 -10%
Узелки Ослера
4 – 62,2% (20%)*
Пятна Лукина 24 – 76%
(24%)*
Подногтевые кровоизлияния (А)
Пятна Рота
* По нашим наблюдениям
Слайд 26Микрососудистые поражения глаза при ИЭ
Пятна Лукина
Пятна Рота
(эмболия или
васкулит мелких артерий сетчатки)
Слайд 28Неврологические проявления ИЭ
Эмбологенный инсульт (ишемический, геморрагический) - ИЭ может дебютировать
инсультом в 4-14% (Jones, Brain 1989)
Кровоизлияние в мозг
Острая токсическая энцефалопатия
Менингоэнцефалит
Гнойный
менингит
Абсцесс мозга
Микотическая (инфекционная) аневризма внутричерепных артерий
Слайд 29Поражение селезенки наблюдалось у 64% больных ИЭ
Спленомегалия у 64%
Инфаркт селезенки
у 7,9%
Разрыв селезенки у 0,7%
Абсцесс селезенки у 0,35%
Спленомегалия – независимый
предиктор диагноза ИЭ (Todd AJ et al QJM. 2006;99:22–31)
Слайд 30Типы поражения почек при ИЭ
1. Эмбологенные поражения почек
Инфаркт почки 7,8%
Абсцесс
почки 0,8%
Кровотечение и ретроперитонеальная гематома при разрыве микотической аневризмы почечной
артерии 0
2. Иммунно-воспалительные поражения почек
Гломерулонефрит острый 23%
Гломерулонефрит быстропрогрессирующий 2,3%
Вторичный амилоидоз почек 0
3. Токсические и гемодинамические поражения почек
Острый интерстициальный нефрит 0,8%
Кортикальный некроз почки 0
Острый канальцевый некроз почки 0
4. Изолированная преходящая гематурия или протеинурия неуточненного генеза 12,8%
Слайд 31Поражение легких при ИЭ трикуспидального клапана у наркоманов
Септическая эмболия легочной
артерии 90,9% (65-100%)
Синдром острого повреждения легких, острый респираторный дистресс-синдром 12,5%
(13,2%)
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii у наркоманов больных СПИД
В.И.Уланова, В.И.Мазуров 2007
Слайд 32Осложнения септической эмболии легочной артерии при ИЭ правых отделов сердца
Инфильтративные
изменения в легких выявляются рентгенологически у 83 %¹ (55-100%)²
1 по
нашим наблюдениям
2 по данным литературы (В.И. Уланова, В.И..Мазуров 2007; Zuo L, Guo S, Rong F 2001; Karchmer A.W. 2005; Zuo LE, Guo S. 2007; Moss R, Munt B. 2003; Remetz MS, Quagliarello V 1992; Robbins MJ, Soeiro R, Frishman WH et al. 1986.)
Абсцесс легких;
Плевральный выпот;
Эмпиема плевры;
Инфаркт легких;
Легочное кровотечение;
Пневмоторакс;
Микотическая аневризма легочной артерии
Слайд 33 Рентгенограмма легких при рецидивирующей септической эмболии легочной
артерии у больного трикуспидальным ИЭ
Слайд 34КТ при рецидивирующей СЭЛА у больной ИЭ трикуспидального клапана
Слайд 35Основное значение для диагностики ИЭ имеют:
Посев крови – бактериемия, вызванная
типичными возбудителями
Эхокардиограмма (ТТ или ЧП) – типичные свежие вегетации или
деструктивные изменения клапана
Слайд 37Вегетации на аортальном клапане больной ИЭ
А. В начале заболевания
Б. Через
месяц
Слайд 38Изменения в анализах крови при ИЭ
Лейкоцитоз (реже лейкопения), токсогенная зернистость
лейкоцитов
Анемия
Тромбоцитопения
СОЭ более 30 мм/ч
Повышен уровень С-РБ, РФ, фибриногена
Повышен уровень прокальцитонина
Слайд 39Изменения в анализах мочи и нарушение функции почек при ИЭ
Протеинурия
46,7%
Нефротический синдром 2,3%
Гематурия 34,6%
Макрогематурия 14%
Креатинин выше 133 ммоль/л 10,5%
Креатинин выше
700 ммоль/л 1,2%
Слайд 40Диагностические Duke критерии ИЭ
БОЛЬШИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
1. Положительная гемокультура:
типичные для ИЭ
возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки,
Streptococcus bovis, или НАСЕК-группа, или Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага, или
соответствующие ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при соблюдении следующих условий: как минимум два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч), или
однократное выявление Coxiella burnetii или титра IgG к этому микроорганизму >1:800.
Слайд 41Диагностические Duke критерии ИЭ.
БОЛЬШИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
2. Доказательства поражения
эндокарда:
свежие вегетации на клапане или поддерживающих его структурах или имплантированном
материале, или абсцесс, или новая дисфункция клапанного протеза, или
вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение ранее имевшегося шума в сердце не учитывается).
Слайд 42Диагностические Duke критерии ИЭ
Малые клинические критерии
Предрасположенность: предрасполагающие заболевания сердца или
частые внутривенные инъекции (в том числе наркомания и токсикомания).
Температура тела
38°С и выше.
Сосудистые феномены⃰: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легкого, микотические аневризмы, внутримозговые кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы и повреждения Джануэя.
Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор.
Микробиологические данные: положительная гемокультура, которая не соответствует большому критерию
Слайд 43Диагностические Duke критерии ИЭ
Диагностическое правило:
Достоверный инфекционный эндокардит
А. Патоморфологические признаки
(для диагноза достаточно одного признака):
Микроорганизмы, выявленные при бактериологическом или гистологическом
исследовании вегетаций, эмболов или образцов из внутрисердечных абсцессов;
патологические изменения: вегетации или внутрисердечные абсцессы, подтвержденные гистологическим исследованием, выявившим активный эндокардит
Б. Клинические критерии:два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев.
Возможный инфекционный эндокардит: один большой и один малый критерий, или три малых критерия
Исключенный инфекционный эндокардит:
несомненный альтернативный диагноз, объясняющий симптомы болезни или
исчезновение симптомов инфекционного эндокардита на фоне лечения антибиотиками, менее чем за 4 дня или
отсутствие патологических подтверждений инфекционного эндокардита при операции или аутопсии после терапии антибиотиками менее 4 дней или
недостаточное количество критериев вероятного инфекционного эндокардита, перечисленных выше
Слайд 44Примеры формулировки диагноза:
Инфекционный эндокардит, вызванный зеленящим стрептококком, первичный, подострый, с
локализацией на аортальном клапане, недостаточность аортального клапана, НК 2А.
Инфекционный эндокардит,
вторичный, подострый, с локализацией на митральном клапане, миоперикардит. Ревматическая болезнь сердца, сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности, (митральная регургитация 3 степени), мерцательная аритмия постоянной формы, ХСН 2Б, 3 ф.к., вторичный геморрагический васкулит, тромбоэмболия почечной артерии, инфаркт левой почки.
Слайд 45Лечение антибиотиками
амоксициллин 10-12 г в/в 4 нед или амоксициллин с
клавулановой кислотой или цефтриаксон 2 г/сут в/в ± гентамицин 3
мг/кг в сутки (не более 240 мг/сут) в/в или в/м при стрептококковом ИЭ 2-4 недели и 4-6 недель ИЭ при энтерококковом ИЭ
оксациллин 12 г/сутки в/в 4-6 недель + гентамицин сульфат 3 мг/кг/сутки в/в или в/м первые 3-5 дней при стафилококковом ИЭ (MSSA) 4 недели
ванкомицин 30 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в/в 4 нед ± гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2 нед при стафилококковом ИЭ (MRSA)
Даптомицин, 6 мг/кг/сут в/в 4-6 нед при стафилококковом ИЭ (MRSA) резистентном к ванкомицину
Слайд 46Лечение антибиотиками при ИЭ с негативной культурой.
ИЭ естественного клапана
Подострый -
ампициллин сульбактам 12 г/сут в/в (или амоксициллин-клавулановая кислота) + гентамицин
3 мг/кг/сут (не более 240 мг) в/м или в/в 4-6 недель
Острый - ванкомицин 30 мг/кг в сутки в/в 4-6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов 2 недели
ИЭ протеза клапанов (ранний)
Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов 4-6 недель+ рифампицин 300-400 мг внутрь каждые 8 часов 4-6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов 2 недели
Слайд 47Критерии эффективности антибактериальной терапии
Снижение и нормализация температуры при 6-ти кратной
суточной термометрии.
Отсутствие прогрессирования клапанной деструкции и увеличения размеров вегетаций по
данным ЭХОКГ.
Отрицательная гемокультура.
Оптимизация показателей анализов крови
Клиническое и лабораторное исчезновение (или положительная динамика) признаков иммунокомплексных синдромов (гломерулонефрит, миокардит, васкулиты).
Улучшение общего состояния, прирост массы тела.
Слайд 48
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИЭ
Прогрессирующая сердечная недостаточность (тяжелая острая регургитация,
обструкция клапана с отеком легких или шоком, фистула – ранняя
операция; тяжелая регургитация без сердечной недостаточности – плановая операция)
Неконтролируемая инфекция (абсцесс, аневризма, увеличение вегетаций; персистирующая лихорадка или положительная гемокультура ≥10 дней после начала лечения АБ; грибы или резистентные бактерии) – ранняя операция
Высокий риск тромбоэмболий: 1 или более эмболических эпизодов в течение первых 2 недель терапии антибиотиками; крупная более 10 мм вегетация на передней створке митрального клапана, сохранение вегетаций после эпизода эмболии и увеличение вегетаций в размере, несмотря на соответствующую антимикробную терапию – ранняя операция
Хирургическое лечение проводится у 40-50% больных
Слайд 49Профилактика ИЭ с применением антибиотиков при стоматологических вмешательствах с высоким
риском бактериемии
Показана при заболеваниях сердца с высоким риском ИЭ в
случаях:
Протезы клапанов сердца
Перенесенный ИЭ
Врожденные пороки сердца цианотического типа или любые в течение 6 месяцев после хирургической коррекции
(European Society of Cardiology Guidelines, 2015)
Слайд 50Антибиотики, рекомендуемые для профилактики ИЭ при стоматологических процедурах у больных
с высоким риском ИЭ (однократная доза за 30-60 минут до
процедуры)
(European Society of Cardiology Guidelines, 2015)
Слайд 51Профилактика локальных или системных инфекций перед сердечно-сосудистыми вмешательствами
Выявление и лечение
носительства золотистого стафилококка на слизистой носа перед сердечно-сосудистыми операциями
Антибиотикопрофилактика перед
и после операции установки кардиостимулятора
Элиминация потенциальных источников сепсиса за 2 недели до операций сердечно-сосудистого протезирования (кроме неотложных операций)
Антибиотикопрофилактика перед и после операций протезирования клапанов сердца и других с имплантацией инородного материала в сердечно-сосудистых структурах
(European Society of Cardiology Guidelines, 2015
