ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИСТОРИЯ ПРОДОЛЖАЕТСЯ

педиатрии ФП и ДПО
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

удалении подчелюстной опухоли.
16 октября 1846 года в главном бостонском госпитале

Mass General Hospital

W. T. G. Morton’s “Letheon”

 
Три надписи на памятнике гласят:
«В благодарность за избавление от людских

страданий жители Бостона воздвигли этот монумент»; «Отмечается открытие того, что вдыхание эфира вызывает нечувствительность к боли. Впервые в мире испытано в Mass General Hospital»; «Боли больше не будет».

и комфортная индукция и быстрое восстановление после анестезии
Безопасность анестезии

6 до 9 мл/кг/мин
потребление О2 выше, а возможности

удовлетворить эти потребности снижены

ОСНОВНОЕ РАЗЛИЧИЕ

анестетическая активность препарата
Быстрое пробуждение и возможность ранней активизации больных

Сокращение применения опиоидов и более быстрое восстановление функции ЖКТ
Элиминация анестетика мало зависит от функции печени и почек

длительность анестезии должна быть легко контролируема.
глубина анестезии должна

быть легко измеряема и изменяема.
способ введения препарата должен быть максимально прост.
препарат по возможности не должен иметь побочных эффектов.
у препарата не должно быть токсических метаболитов.
выведение препарата не должно быть связано с функцией печени или почек.
действие препарата должно быть достаточно специфичным.
препарат должен обладать достаточной широтой терапевтического действия.

в крови
Растворимость в тканях, в том числе в нервной
Альвеолярная

вентиляция
Минутный объем кровообращения
Мозговой кровоток

al., 1965)
Индекс анестетической силы препарата!

МАК — это такая альвеолярная концентрация

анестетика, которая обеспечивает отсутствие реакции на стандартный хирургический стимул (разрез кожи) у 50 % больных при давлении, равном 1 атмосфере, т. е. на уровне моря.
Большую роль играет парциальное давление ингаляционного агента в мозге!!!
МАК эквивалентен показателю ED5O в фармакологии.

для постановки ларингеальной маски
MAKINT - минимальная альвеолярная концентрация, необходимая

для интубации трахеи
MAKEXT - минимальная альвеолярная концентрация, необходимая для экстубации
MAKAWAKE – характеризует выраженность гипнотического компонента и определяется как МАК, необходимая для блокировки продуктивного ответа на вербальные стимулы у 50% пациентов
MACBAR – характеризует анальгетический компонент и определяется как МАК ингаляционного анестетика, достаточная для блокады адренергической реакции на любой стимул у 50% пациентов

Stoelting RK et al. Anesthesiology. 1970;33:5-9; Yakaitis RW et al. Anesthesiology. 1977; 47:386-388; Roizen MF et al. Anesthesiology. 1981;54:390-398; Mollestad KE et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 ;42:1184-1187. 5. Kaul HL et al. Indian J Anaesth. 2002;46:323-332.

резкого запаха, идеален для масочной индукции
Быстрая индукция, быстрое восстановление, высокая

управляемость
Обладает кардио- и нейропротективным эффктом
Не вызывает брадикардии у детей по сравнению с галотаном, не обладает аритмогенным эффектом
Снижает риск возникновения гипотензии, особенно у детей младше одного года
Более безопасен для использования у детей с врожденными заболеваниями сердца
Не накапливается в организме, отсутствует гепато- и нефротоксичность

Сzeslick E.G. et al., 2001
Результаты: При дозировке 1,0 МАК

у пациентов на фоне ингаляционной анестезии десфлураном отмечалась более выраженная реакция на раздувание манжетки с большей частотой развития кашля и связанными с этим изменениями гемодинамики (p<0,05).

64 ПАЦИЕНТА

I группа: СЕВОФЛУРАН (n=16)
1-е исследование: 1,0 МАК
2-е исследование:
1,8 МАК

II группа: СЕВОФЛУРАН (n=16)
1-е исследование: 1,8 МАК
2-е исследование:
1,0 МАК

III группа:
ДЕСФЛУРАН
(n=16)
1-е исследование: 1,8 МАК
2-е исследование:
1,0 МАК

III группа:
ДЕСФЛУРАН
(n=16)
1-е исследование: 1,8 МАК
2-е исследование:
1,0 МАК

Сzeslick E.G. et al., 2001
Результаты: Реакция на раздувание манжетки

отсутствовала у 27 пациентов на фоне ингаляционной анестезии севофлураном и у 21 пациента – на фоне ингаляции десфлурана (p<0,05).

исследования: Оценка влияния севофлурана и десфлурана на сопротивление дыхательной системы

после интубации трахеи и начала ингаляционной анестезии. Материалы и методы: Обследовано 50 пациентов, нуждающихся в плановых хирургических вмешательствах в условиях комбинированной общей анестезии на основе десфлурана (I группа, n=20); севофлурана (2 группа, n=20) и тиопентала (III группа, n=10). Премедикация: мидазолам, 1 мг, фентанил, 50 мкг. Индукция: мидазолам, 1 мг, фентанил до суммарной дозы 2 мкг/кг, тиопентал, 5 м г/кг), инициация и поддержание миоплегии: сукцинил-холин 1,25 мг/кг, рокурония бромид, 0,3 мг/кг. ИВЛ с flow=4 л/минуту; FiO2=0,7; ЧД=8/минуту; Vt=10 мл/кг. Поддержание анестезии: десфлуран (7 об.%); севофлуран (2,3 об%), тиопентал натрия (0,25 мг/кг/минуту, в/венно). Сопротивление дыхательной системы оценивали путем расчета интегрального показателя сопротивления респираторной системы (сопротивление грудной клетки + сопротивление дыхательных путей + комплайнс легких). Исследование проводили на V этапах: через 30 c после интубации трахеи, до начала ингаляции анестетиков); через 2,5; 5,0; 7,5 и 10 минут от начала ингаляции анестетика. Третья группа служила контрольной по отношению к первой и второй.

Десфлюран вызывает увеличение сопротивления респираторной системы после интубации трахеи, подобно

тиопенталу, что особенно выражено у курящих пациентов, что сопровождается высоким риском развития бронхообструктивного синдрома на ранних стадиях анестезии. В отличие от тиопентала и десфлурана, севофлуран вызывает достоверное уменьшение сопротивления респираторной системы, предупреждая развитие бронхоспазма, независимо от статуса курения.

счет уменьшения дыхательного объема. При сохраненном спонтанным дыхании необходимо соблюдать

осторожность на фоне ингаляции десфлюрана в высоких концентрациях.

Дети до 2-х лет

Дети старше 2-х лет

увеличением сопротивления дыхательных путей и других показателей биомеханических свойств легких

с заметным сужением просвета дыхательных путей (18,2 + / - 2,8% против 53,9 + / - 5%, р <0,001).
Полученные результаты подчеркнули вредные эффекты десфлюрана на дыхательные пути, особенно у детей с повышенной реактивностью бронхов, в отличие от позитивного влияния севофлурана, ставя под сомнение возможность использования десфлюран у данной категории пациентов.

изнутри эпоксифеноловой смолой. Флаконы закрывают пластиковым завинчивающимся колпачком с внутренней

прокладкой из политетрафторэтилена.
6 флаконов вместе с инструкцией по применению помещают в картонную коробку.

Севофлуран

из видов деградации вызывается кислотами Льюиса
Кислота Льюиса – это любое

соединение, способное принять электронную пару на незаполненную орбиталь. К кислотам Льюиса относятся как обычные протонсодержащие кислоты (HCl, H2SO4 и др.), так и апротонные кислоты, оксиды и галиды металлов.

FeCl3, Fe2O3, AlCl3, Al2O3, SbCl3, TiCl4, BCl3, BF3

формы
Как защитить севофлуран от взаимодействия с кислотами Льюиса

не менее 0,03% (то есть не менее 300 ppm – cогласно инструкции) и

не более 0,20% (то есть не более 2000 ppm); а на самом деле содержится 0,07% = 700 ppm.
 
Севофлуран-Виал (протокол испытаний в РФ №83 от 28 апреля 2017 г) воды должно быть – не более 0,1% (то есть не более 1000 ppm); а на самом деле 0,002% = 20 ppm;

Севофлуран (Бакстер) – воды должно быть не менее 130 ppm; на самом деле 57 ppm воды

Lewis acids in vaporisers. Anesthesia & Analgesia. 2009. 108; 6:

1796-1802

Выводы:
Низкое содержание воды в дженериках севофлурана значительно влияло на деградацию севофлурана

Образование фтористоводородной кислоты, а также общая концентрация продуктов деградации были значительно выше в лекарственных формах с низким содержанием воды в сравнении с Севораном производства Эбботт

Воздействие маловодных форм севофлурана на испарители сопровождалось их повреждением - разрушением (травлением) стекла смотровой зоны и металлических деталей приемной части устройства заправки

et al. Analysis of the composition of ‘original’ and generic

sevoflurane in routine use. British Journal of Anaesthesia 99 (6): 819–23 (2007)

Общее содержание других примесей в генерике достоверно выше (P<0.05), чем
в оригинальном севофлуране.

Оригинальный севофлуран содержит: субстанцию А, севометилэфир и другие в-ва (примеси).

Хотя генерик не содержит субстанции А или севометилэфира, он содержит гексафторизопропанол и другие примеси.

Клиническое значение этих различий неизвестно.

T.Hayase,

……. M. Yamakage et al. Differences in Related Substances of Original and Generic Sevoflurane Products in Clinical Practice. ASA, Annual meeting abstracts. October 16-20, 2010, San Diego, CA; A419 , October 17, 2010, 9:00:00 AM - 11:00:00 AM, Room Hall B1-Area A.

Sevofrane®; Maruishi
Pharmaceutical Co., Ltd., Japan).

Sevoflurane Mylon, Inc.

Содержание других (неизвестных) примесей в генеричнеском севофлуране было примерно в 10 раз больше, чем в оригинальном препарате (p < 0.01).

Об этом следует помнить в клинической практике.

Оригнинальный севофлуран также содержит большье воды, чем его воспроизведенный аналог.

клинических условиях?

Y. Нanli et al. Comparison of two different forms of sevoflurane for anesthesia maintenance and recovery. Minerva Anestesiol. 2017 Mar;83(3):274 – 281.

Время достижения 1 МАК было достоверно короче в группе оригинального севофлурана, чем в группе воспроизведенного севофлурана.

Проспективное рандомизированное исследование на 70 б-х, ASA I - II, 18-65 лет; операции грыжесечения или уретролитотрипсии.
Демографичекие показатели одинаковы.
Наркоз LMA.
Индукция – пропофол.
По 35 б-х в каждой группе.
FGF = 6 /мин.

1. Sevoflurane Likid® (Abbott Laboratories, Istanbul, Turkey);
2. Sojourn® (Adeka İlaçSanayi, Samsun, Turkey).

Время достижения 1 МАК в группах оригинального и воспроизведенного препаратов севофлуранов (мин) .

минуты

клинических условиях?

Y. Нanli et al. Comparison of two different forms of sevoflurane for anesthesia maintenance and recovery. Minerva Anestesiol. 2017 Mar;83(3):274 – 281.

Оригинальный севофлуран обеспечивал более высокие фракции препарата на вдохе и выдохе во время поддержания анестезии по сравнению с воспроизведенным аналогом.
Показатели пробуждения и характеристики НЕ на различались.

Концентрации оригинального севофлурана на вдохе были выше, чем концентрации воспроизведенного севофлурана на 4, 6, 8, 10, 15, 30, 35 и 45 минутах анестезии (P<0.05)

Концентрации оригинального севофлурана
на выдохе были выше, чем концентрации воспроизведенного севофлурана на 4, 6, 8, 10, 15 и 20 минутах анестезии (P<0.05)

Оригинальный севофлуран содержит достоверно большее

количество воды, которая защищает его от разложения в присутствии кислот Льюиса.
В силу разных путей синтеза оригинального и воспроизведенного севофлуранов в конечных продуктах содержатся разные примеси.
Содержание других в-в или неидентифицированных разного рода примесей в воспроизведенных севофлуранах во много раз больше, чем в оригинальном севофлуране.
Имеются данные о различиях в показателе условия хранения оригинального и воспроизведенных препаратов севофлурана.
Имеются данные о нарушениях кислотно-щелочного баланса воспроизведенного севофлурана.
Имеются данные о коррозии коннекторов при использовании воспроизведенного севофлурана.
Имеются данные о клинических различиях действия оригинального и воспроизведенного севофлурана.