Слайд 1к.м.н., старший научный сотрудник
Исагулян Эмиль Давидович
МЕТОДЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ АЛГОЛОГИИ И ВВЕДЕНИЕ
В ХИРРУГИЮ БОЛИ
Федеральное государственное автономное учреждение
„Национальный медицинский исследовательский
центр нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко“ МЗ РФ
Москва 2019
Слайд 2DISCLOSER
Президент Российской Национальной Ассоциации Нейромодуляции NNSR
Вице-президент АИЛБ
Консультант по терапии
боли и методам электронейростимуляции “Boston Scientific”
Консультант по терапии боли
и методам электронейростимуляции “Medtronic”
Консультант по терапии боли и методам электронейростимуляции “SJ/Abbot”
Консультант по терапии боли и методам электронейростимуляции “Neirimpulse”
Консультант по терапии боли и методам электронейростимуляции “Stimwave”
Слайд 3КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРОБЛЕМЫ
19% испытывают инвалидизирующую их боль
35% испытывают боль каждый
день (несмотря на проводимое лечение)
Почти 1/3 пациентов считает, что их
врач не знает как справиться с их болью
Только 2% были направлены к специалисту по лечению боли – алгологу
Каждый четвертый лечился у «нетрадиционалов»
КУКУШКИН М.Л. 2008
Как минимум 40% пациентов остаются недовольными результатом лечения и качеством жизни
Слайд 4ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
НЕУДАЧ
КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ
Отсутствие обратной связи
Неправильный выбор препаратов
Неадекватная дозировка
Неадекватное
сочетание препаратов
Недостаточное внимание к побочным эффектам и, как следствие, самовольный
отказ пациента от препаратов
Большое количество различных препаратов (увеличение от 1 до 4 таблеток приводит к двукратному увеличению вероятности некомплаентности
Слайд 6ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
НЕТ ШКОЛЫ АЛГОЛОГИИ – ТОЛЬКО ОТДЕЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ
РУКОВОДСТВО СОБСТВЕННЫМ
ОПЫТОМ И ОПЫТОМ КОЛЛЕГ, А НЕ ОБЩЕПРИЗНАННЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ И РУКОВОДСТВАМИ.
ОТСУТСТВИЕ
АЛГОРИТМА И ПРЕЕМСТВЕННОСТИ В «МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА» С ХБС
Слайд 7АЛГОЛОГИЯ
АЛГОЛОГИЯ – УЧЕНИЕ О БОЛИ (ЕЕ ПРИРОДЕ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКОМ
ТЕЧЕНИИ И РАЗВИТИИ И МЕТОДАХ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ.
АЛГОЛОГ – СПЕЦИАЛИСТ ПО
ИЗУЧЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ.
АЛГОТЕРАПЕВТ, АЛГОХИРУРГ…
Мультидисциплинарность
Слайд 8ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Терапия – согласно МЕЖДУНАРОДНЫМ СТАНДАРТАМ!
Интервенционные методы
лечения (возможно назначение малых опиоидов)
Хирургия
боли
Терапия + неинвазивная нейромодуляция
Наркотические
анальгетики (в том числе интратекально) и «тяжелые» психотропные препараты
Слайд 9КРИТЕРИИ РЕФРАКТЕРНОЙ БОЛИ
Адекватное лечение в адекватных дозировках с использованием не
менее 4-х препаратов с доказанной эффективностью в отношении нейропатической боли.
Каждый из этих препаратов должен назначаться на период не менее трех месяцев, если не развиваются побочные эффекты.
Интенсивность боли не уменьшается более чем на 30% или остается на уровне не менее 5 по 10-балльной шкале, или существенно ухудшает качество жизни
B.H. Smith et al, 2012
Слайд 1010-20% распространенность рефрактерной
онкологической боли
5% - распространенность рефрактерной нейропатической боли
20-65%
распространенность
рефрактерной
тазовой боли
Shockes и соавт., 2005
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РЕФРАКТЕРНОЙ БОЛИ
Слайд 11РАЗОЧАРОВАНИЕ
НА СМЕНУ НАДЕЖДАМ
Прегабалин – непереносимая сонливость, «ядовитый туман в
голове» головокружения с падениями (нередко с травмами) апатия, отеки, нарушения
со стороны ЖКТ и др.
Антидепрессанты – непереносимое состояние вялости, туманности сознания, выраженная сонливость, аноргазмия у женщин, нарушения потенции у мужчин
Суицидальные мысли
и наклонности
Слайд 13Т.О.
Консервативное лечение хронической боли в 50% неэффективно
Непереносимые побочные эффекты
Серьёзные
осложнения
РЕФРАКТЕРНЫЕ БОЛИ
Слайд 14Где лечатся
50% пациентов с тяжелой хронической болью ??????
Занимаемся только
острой и легкой хронической болью
Продолжаем лечить как знаем – обладаем
большим резервом доверия пациентов = можем менять одно ЛС за другим фантазируя непрестанно
Просто игнорируем ситуацию и не отвечаем на звонки и письма ….
Слайд 15ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ
Недоверие
Предвзятое отношение к хирургии, как к последнему методу
ОТСУТСТВИЕ
ИНФОРМАЦИИ
ПЛОХАЯ ПАМЯТЬ! ?
Слайд 16 РЕКОМЕНДАЦИИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОСТЬ
Рекомендации Европейской Федерации Неврологических Обществ (EFNS) по
лечению невропатической боли
2004 год
Методические рекомендации по диагностике и лечению
невропатической боли
Под редакцией академика Н.Н.Яхно
Москва, 2008
Рекомендации Европейского Комитета IASP по применению нейростимуляции для лечения боли
1998 год
Новые методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли 2018 г.
под редакцией Н.Н.Яхно, Кукушкина М.Л., Давыдова С.О.
Клинические рекомендации по применению методов интервенционной алгологии АИЛБ
Слайд 17Ассоциация интервенционного
лечения боли
РЕКОМЕНДАЦИИ 2018
www.interpain.ru
Слайд 18ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Блокады
Пролонгированные блокады (субхр. помпы, порты)
РЧД, кобляция
Нейростимуляция (тестовый период)
Анатомические
операции
Деструкции (Симпатэктомия, DREZ, Хордотомия, Цингулотомия)
Нейростимуляция хроническая (PNS, PFS, SCS, MCS,
DBS)
МИНИМАЛЬНО
ИНВАЗИВНЫЕ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Слайд 19БЛОКАДЫ
ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ ОБУСЛОВЛЕН НЕ ВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ.
1. ПРЕРЫВАНИЕМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЦЕПИ БОЛЕВЫХ
ИМПУЛЬСОВ. Раздражение с периферии поддерживает нейрональную гиперактивность, способствует центральной сенситизации
и образованию ПАС
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗВЕНЬЯ ПАС (БЛОКАДА Na+ КАНАЛОВ)
Слайд 20ИНКУРАБЕЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
МОРФИНОВЫЕ ПОМПЫ
ВРЕМЕННЫЕ ПОРТЫ
ЭПИДУРАЛЬНЫЕ КАТЕТЕРЫ
С ПОДКОЖНЫМИ
ПОРТАМИ
Слайд 21ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ,
КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
Слайд 22РЧД
РЧД корешка ТН (баллон-компрессия и ГР)
РЧ ризотомия медиальной ветви заднего
корешка при спондилоартрозах (фасеточный болевой синдром)
РЧД при кокс- и гонартрозах
РЧД триггерных точек при МФБС
Пульсовая РЧ при радикулопатиях, некоторых невропатиях (например межреберной) и крылонебного ганглия при ХКГБ
Слайд 23БАЛЛОН-КОМПРЕССИЯ
ПОКАЗАНИЯ К БАЛЛОН-КОМПРЕССИИ:
РС (без конфликта), РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ НЕВРАЛГИЯ БЕЗ КОНФЛИКТА,
ПОСЛЕ
ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ БЕЗ ЯВНОЙ КОМПРЕССИИ
НЕВРАЛГИЯ ВТОРОГО ТИПА БЕЗ ВЕРИФИЦИРОВАННОГО КОНФЛИКТА
Слайд 24ГЛИЦЕРОЛОВАЯ РИЗОТОМИЯ
ГР не уступает радиохирургии по эффективности, но является более
доступной для пациента. ГР также характеризуются в части случаев отсроченным
эффектом, однако может применяться у пациентов, которым требуется незамедлительный или быстродействующий эффект от вмешательства.
При выполнении ГР нет необходимости проводить тестирование сенсорных волокон как при РЧД. Точность положения иглы с помощью контрастирования тригеминальной цистерны позволяет проводить всю процедуру под наркозом.
Может быть широко внедрен в нейрохирургические стационары и является доступным для пациентов. Так же как и при БК более предпочтительно у пациентов с заинтересованностью 1 ветви ТрН.
Выбор между ГР и БК при прочих равных условиях может быть основан на навыках владения техникой выполнения данных манипуляций и оснащении клиники.
Слайд 25РЧ НТН С НАВИГАЦИЕЙ
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ БЕЗ КОНФЛИКТА
СТАРШИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ,
ОТКАЗЫ
ОТ МВД
МНОГКРАТНЫЕ МВД
Слайд 28Принципы терапии
хронической боли
Слайд 29Распространенность
интервенционного лечения
9 000 000 эпидуральный инъекций в год
(США)
Wanderer
J, 2014
Schilling LS. 2016
Слайд 30ОСНОВНЫЕ ТЕЗИСЫ
Малоинвазивные интервенционные манипуляции должны проходить в условиях и заведениях,
предназначенных для оказания малых хирургических манипуляций и оборудованы всем необходимым
инструментарием и кадровым составом для оказания неотложной помощи, если в ней возникнет необходимость.
Спинальные процедуры должны проводиться в асептических хирургических условиях!
Слайд 31УРОВНИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
С ОПИСАНИЕМ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
Слайд 32«ПРАВИЛЬНЫЙ» МЕТОД
В «ПРАВИЛЬНОЕ» ВРЕМЯ «ПРАВИЛЬНОМУ» ПАЦИЕНТУ
Слайд 33Ассоциация интервенционного лечения боли
Программа дополнительного профессионального образования «Интервенционное лечение боли»
одобрена рецензентом портала НМО (edu.rosminzdrav.ru) опубликована, доступна для выбора и
внесения в пятилетний план обучения врачей.
Слайд 34ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ
www.interpain.ru
