Комы при сахарном диабете

гипергликемическое состояние
3. Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)
4. Гипогликемия

СД, с гипергликемией (>13,9 ммоль/л), гиперкетонемией (>5 ммоль/л или ≥

+), ацетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без неё.
Кетоз – повышение кетоновых тел в крови без нарушения кислотно-щелочного равновесия
Кетоацидоз – значительное повышение кетоновых тел в крови + нарушение кислотно-щелочного равновесия

СД 1 типа составляла 0,2-0,26 на 1 больного в год.
У

обученных больных СД 1 типа при условиях использования интенсифицированной инсулинотерапии, самоконтроля обмена веществ и обязательной самостоятельной адаптации дозы инсулина частота ДКА может быть сведена практически к нулю
ДКА – стоит на 1-м месте среди смерти детей и подростков с СД 1 типа в США

относительная инсулиновая недостаточность

Этиологическая классификация кетоацидоза
Сахарный диабет
Абстинентный синдром при хроническом алкоголизме
Длительная

рвота при токсикозе беременных
Длительное голодание
Тяжёлый тиреотоксикоз
Массивная терапия глюкокортикоидами
Гликогеновая болезнь и другие ферментопатии

отмена инсулина пациентами
- Ошибки в назначении или введении дозы инсулина
-

Введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина
- Неисправность в системах введения инсулина (шприц-ручках)
2. Интеркуррентные заболевания:
- Острые воспалительные процессы
- Обострения хронических заболеваний
- Инфекционные болезни

Хирургические вмешательства, травмы
5. Беременность
6. Несвоевременная диагностика СД, особенно 1 типа;
7.

Неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно текущем СД 2 типа;
8. Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами)

СНИЖЕНИЕ ВЕСА

Далее –нарастание симптомов декомпенсации и появление симптомов:
ОБЕЗВОЖИВАНИЯ
КЕТОАЦИДОЗА
ИНТОКСИКАЦИИ
АБДОМИНАЛЬНОГО
УГНЕТЕНИЯ ЦНС

с коричневым сухим налётом
- Резко снижен тургор кожи
- «Мягкие» глазные

яблоки
- Гипотермия
- Гипотония
- Тахикардия

СИМПТОМЫ КЕТОАЦИДОЗА:
- Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
- Дыхание Куссмауля

СИМПТОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ
- Тошнота, рвота (часто коричневого цвета, но не «кофейная гуща»
- Сонливость, слабость
- Головная боль

– сопор
Ступор (прекома)
Кома

АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Встречается у 35% взрослых и 80%

детей
Причина – дегидратация мышц живота и брюшины, кровоизлияния в брюшину, позднее опорожнение желудка, кишечная непроходимость вследствие электролитных нарушений
Проявляется болями в животе и симптомами раздражения брюшины
Необходима консультация хирурга

лица заострены, глаза западают, тонус глазных яблок снижен
Дыхание Куссмауля с

запахом ацетона в выдыхаемом воздухе
Пульс - частый, малого напряжения и наполнения
АД понижено
Язык сухой, обложен грязным налётом
Живот – вздут. В акте дыхания не участвует, брюшная стенка слегка напряжена, симптомы раздражения брюшины. Может развиться «диабетический псевдоперитонит)
Печень –увеличена, плотная, болезненная Кишечные шумы ослаблены
Сухожильные рефлексы постепенно полностью исчезают
Со стороны почек – олигурия, анурия

протеинурия
БАК:
Гипергликемия;
Гиперкетонемия;
Повышение азота мочевины (непостоянно);
Повышение креатинина (непостоянно);
Натрий

- чаще нормальный, реже снижен или повышен; Калий - чаще нормальный, реже снижен, у больных с ХПН повышен
Кислотно-щелочное состояние: декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7,3)

кома, лактатацидотическая кома
2. С уремической комой:
- нет высокой гипергликемии и

глюкозурии;
- есть запах аммиака, а не ацетона;
- отёки, АД чаще повышено
3. С апоплексической комой (геморрагический инсульт):
- отсутствуют основные симптомы диабетической комы: обезвоживание, мягкие глазные яблоки, запах ацетона изо рта, ацетонурия)
- развивается остро
- сопровождается повышением АД
- стридорозное дыхание, гемипарезы, гемиплегии
- кожа влажная;
- симптом «паруса» и Бабинского

Возможны трудности при диагностике апоплексической комы у больных сахарным диабетом. Инсульт часто сопровождается декомпенсацией диабета и развитием кетоацидоза

дегидратацией и гиповолемией

2. Устранение инсулиновой недостаточности

3. Восстановление электролитного баланса и

КЩР

4. Лечение сопутствующих заболеваний

крови и любой порции мочи на кетоновые тела
2. Инсулин короткого

действия (ИКД) 20 ед в/м
3. 0,9% раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч

анализ глюкозы крови - 1 раз в час до снижения

гликемии до 13 -14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.
Анализ мочи на ацетон (при возможности - кетоновые тела в сыворотке) - 2 раза в сутки в первые 2 сут., затем 1 раз в сутки.
Общий анализ крови и мочи - исходно, затем 1 раз в 2 - 3 сут.
Натрий, калий в плазме - 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления.
БАК: креатинин, мочевина, хлориды, бикарбонат, желательно лактат - исходно, затем 1 раз в 3 сут., при необходимости - чаще.
Газоанализ и рН капиллярной крови - 1 - 2 раза в сутки до нормализации КЩС.
Расчет эффективной осмолярности.

или до восстановления сознания и произвольно­го мочеиспускания.
Контроль центрального венозного давления

(ЦВД), АД, пульса и температуры тела каждые 2 часа.
ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия.
При необходимости - рентгенография легких; посев крови, мочи или других биологических материалов.

плазмы < 145 ммоль/л).
- 0,45 % раствор NaCl - гипотонический

(при уровне скорректированного Na' плазмы – 145-165 ммоль/л).
- При гликемии ниже 13 ммоль/л - 5 - 10 % раствор глюкозы (+ 3-4 ЕД ИКД на каждые 20 г глюкозы).
Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии - систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм вод. ст.).
Скорость регидратации: 1 - й час - 1000 мл физ. раствора; 2 - й и 3 - й час - по 500 мл; последующие часы - по 300 — 500 мл.
Общий объем инфузии в первые 12 часов терапии - не более 10% массы тела. Если регидратация при ДКА начинается с 0,45% NaCl (редкие случаи истинной гипернатриемии), скорость инфузии уменьшают до 4-14 мл/кг в час.

- 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые

4 часа терапии.
Скорость регидратации корректируется в зависимости от ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 - 1000 мл.

Инсулинотерапия Инсулинотерапия в режиме малых доз обеспечивает лучшее управление гликемией, меньший риск гипогликемий и гипокалиемий, чем режим больших доз.

набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % NaCl до 1

мл и вводят очень медленно (2-3 мин).
В последующие часы: ИКД до 0,1 ед/кг в час. Варианты методики введения зависят от наличия или отсутствия инфузомата:
Вариант 1 (инфузомат): непрерывная инфузия по 0,1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента, объем доводят до 50 мл 0,9 % NaCl. Белок добавляют для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10-50% дозы.
Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): введение ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз в час шприцем в «резинку» инфузионной системы
Внутримышечная инсулинотерапия - при невозможности в/в доступа, при лёгкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики.

гликемии не снижается, вдвое увеличить дозу инсулина в последующий час.
Скорость

снижения гликемии - не более 4 ммоль/л в час и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении - опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга).
При снижении гликемии около 4 ммоль/л или снижении до 15 ммоль/л – уменьшить следующую дозу ИКД вдвое.
При снижении более 4 ммоль/л в час – пропустить следующую дозу ИКД, продолжить ежечасно определять гликемию.
После стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановления сознания и стабилизации АД - перевод на п/к дробную терапию ИКД каждые 4 - 6 ч, дозы в сочетании с пролонгированным инсулином в дозах 10 - 12 ед. 1-2 раза в сутки.

препаратов калия начинают одновременно с началом инсулинотерапии.
Скорость введения КCl определяется

концентрацией К* в плазме, мэкв/л и уровнем рН
К < 3 ммоль/л – 3 г КCl /час
К - 3-3,9 ммоль/л – 2 г КCl /час
К - 4-4,9 ммоль/л – 1,5 г КCl /час
К - 5-5,9 ммоль/л – 1,0 г КCl /час
К > 6 ммоль/л – пропустить инфузию КCl в этот час
Если уровень К плазмы неизвестен, в/в капельное введение препаратов калия начинают не позднее, чем через 2 ч после начала инсулинотерапии при условиях: наличии диуреза, мониторинга ЭКГ, снижении гликемии

инсулинотерапия.

Не рекомендуется при наличии типичного ДКА. Назначается лишь при наличии

специфических показаний
Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены значением рН крови менее 7,0 или уровнем стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л.
Без определения рН (КЩС) введение бикарбоната противопоказано!

действия, не обладающие нефротоксическим действием.
Улучшение реологических свойств крови, профилактика ДВС-синдрома:

В первые сутки дважды вводят 5000 ЕД гепарина в/в под контролем коагулограммы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДКА
Отёк мозга
Тромбозы глубоких вен
ДВС-синдром
Острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких
Аспирационная пневмония
Желудочно-кишечные кровотечения.

резко выраженной гипергликемией (как правило, выше 35 ммоль/л), высокой осмолярностью

плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза
Нарушение сознания у этих больных лишь в 10% достигает степени комы; кроме того, при этом состоянии не исключено наличие легкого или умеренного кетоацидоза.

резкая дегидратация.
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:
1. состояния, вызывающие дегидратацию:
рвота, диарея (особенно часто при

инфекционных заболеваниях, остром панкреатите),
применение диуретиков,
нарушение концентрационной функции почек,
кровотечения,
ожоги,
сопутствующий несахарный диабет, неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде);

антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и др.),
терапия аналогами соматостатина (октреотид);
3.

пожилой возраст.

периоде отмечается нарастание обшей слабости, полиурии, потери веса, сонливости, появляются

симптомы дегидратации: сухость кожи, снижение тургора. Прогрессирующее нарушение сознания отмечается у половины больных.

В состоянии комы наблюдается следующая характерная клиническая симптоматика:
Проявления тяжелой дегидратации: сухость кожи, слизистых оболочек, языка, сниженный тургор кожи, заострившиеся черты лица, мягкие глазные яблоки, возможен отек мошонки;
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует;
у 1/3 больных появляется лихорадка;
Одышка, но нет дыхания Куссмауля;

резко снижено АД;
Выраженная полиурия, при прогрессировании почечной недостаточности наблюдаются олигурия

и азотемия;
Артериальные и венозные тромбозы;
Особенность – наличие полиморфной неврологической симптоматики : дизартрия, патологические рефлексы, моторные и сенсорные нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги, вестибулярные нарушения, гиперрефлексия или арефлексия, нарушение сознания (от сонливости и заторможенности до комы).
Эта симптоматика не укладывается в какой-либо чёткий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности
Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ!

ммоль/л); отсутствие кетонемии; нормальные показатели КЩС;гипернатриемия
Повышение осмолярности плазмы: норма

- 285 – 300 мосмоль/л

Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = 2 х (Na (мэкв/л + К (мэкв/л)) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03 х общий белок (г/л)
Анализ мочи:
- массивная глюкозурия ацетонурии нет
Газовый состав крови:
- ацидоз, рН обычно более 7,3

л 0,9% NaCl, затем - в зависимости от уровня Na+:
При

уровне скорректированнного Na > 165 ммоль/л введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2 % раствора глюкозы.
При уровне Na 145 - 165 ммоль/л регидратацию проводят 0,45 % р-ром NaCl
При снижении уровня Na до значений <145 ммоль/л регидратацию продолжают 0,9 % р-ром NaCl.
При гиповолемическом шоке (АД<80/50 мм рт.ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9% NaCl или коллоидные растворы.
Скорость регидратации: 1-й час - 1000 - 1500 мл физ. раствора; 2 - й и 3 - й час - по 500 - 1000 мл физ. раствора; последующие часы - по 250 - 500 мл физ. раствора.

в малых дозах (0,5-2 ед. инсулина короткого действия в час

в/в);
Если через 4 - 5 ч с начала инфузионной терапии после частичной регидратации и снижения уровня Na* сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКК.
При одновременном начале регидратации 0,45 % раствором хлорида натрия и ошибочном введении более высоких доз инсулина (6 - 8 и более единиц в час) возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности и создание обратного осмотического градиента с развитием необратимого отека легких и отека мозга!
Гликемию не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час. а осмолярность сыворотки - не более, чем на 3-5 мосмоль/л/час.
Восстановление дефицита калия
Проводится по тем же принципам, что и при ДКК

ацидоз с большой анионной разницей (≥ 10) и уровнем лактата

в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л).

Эпидемиология. Лактатацидоз одинаково часто возникает у мужчин и женщин. Описанные в литературе случаи отмечались у больных в возрасте от 35 до 84 лет (в среднем 65 лет).

Летальность при лактатацидозе очень высока - до 83 - 88%, зависит от степени и продолжительности гиперлактатемии.

Показано, что если уровень лактата в сыворотке под влиянием терапии нормализуется (менее 2 ммоль/л) в первые 24 часа, выживаемость составляет 100%

кислоты) и ионов водорода в крови развивается в результате избыточного

образования или замедленного выведения лактата из организма, либо при комбинации обоих факторов.
Лактатацидоз встречается при следующих состояниях:
1.Связанных с гипоксией тканей (лактатацидоз типа А): кардиогенный, эндотоксический, гиповолемический шок; ХСН, асфиксия; отравление СО.
2. Связанных с усиленным образованием и снижением утилизации лактата:
а) лактатацидоз типа В1: почечная или печеночная недостаточность, тяжелая железодефицитная анемия, алкогольный кетоацидоз, онкологические заболевания и гемобластозы, тяжелые инфекции, декомпенсированный СД, панкреатит, феохромоцитома и др.

этиленгликолем, пропиленгликолем, цианогенными субстанциями (цианиды, нитропруссид); применение бигуанидов, изониазид, сульфасалазин,

избыточное парентеральное введение фруктозы, ксилита или сорбита и др.
в) лактагацидоз типа ВЗ: наследственные нарушения обмена веществ - гликогенозы 1-го типа, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, или болезнь Гирке; метилмалоновая ацидемия.

в сердце, не купирующиеся приемом ан- тиангинальных препаратов
Боли в животе
Слабость,

адинамия
Головная боль
Тошнота, рвота
Артериальная гипотония
Сонливость, переходящая в состояние оглушенности, ступора и комы Одышка, впоследсгвии - дыхание Куссмауля

Биохимический анализ крови и КЩС
Гиперлактатемия > 4 ммоль/л, реже – 2.3 – 4
Гликемия: норма, чаще гипергликемия
Декомпенсированный метаболический ацидоз рН<7,3
Анионная разрыв > 10-15 ммоль/л бикарбонат сыворотки (НСО) < 18 мэкв/л

избытка лактата и бигуанидов (если применялись), борьба с шоком, восстановление

КЩС, устранение провоцирующего фактора.
На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9% NaCl.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
Лабораторный и инструментальный мониторинг: проводится как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.
Уменьшение продукции лактата.
Осуществляется введением инсулина короткого действия по 2 - 5 ед. в час в/в с помощью перфузора с 5 % раствором глюкозы по 100 - 250 мл в час.
Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись).
Единственное эффективное мероприятие — гемодиализ с безлактатным буфером.
При острой передозировке метформина - активированный уголь или другой сорбент перорально или через зонд.

СО;
Введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью в малых дозах,

только при рН<7.0 (не более 100 мл 4 % раствора бикарбоната натрия однократно, в/в медленно) - в связи с опасностью парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата.
Борьба с шоком и гиповолемией.
Проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров.
Профилактика. Профилактика лактатацидоза у больных СД заключается в соблюдении противопоказаний к назначению метформина, периодическом контроле уровня лактата в крови у больных группы риска, адекватном лечении сопутствующих заболеваний, сопровождающихся гипоксией. и достижении компенсации СД.

терапией:
- Передозировка инсулина, ПСМ или глинидов: ошибка больного, неисправность инсулиновой

шприц-ручки или глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы)
- Изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: почечная и печёночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия ПСМ
- Повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовый период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.

приёма пищи или недостаточное количество углеводов
- Приём алкоголя
- Ограничение питания

для снижения массы тела (без сопутствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов)
- Замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии)
-Рвота, синдром мальабсорбции
3. Беременность (первый триместр) и кормление грудью

кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность.
Нейроглюкопенические симптомы:
Слабость, снижение

концентрации внимания, головная боль, головокружение, страх , дезориентация, речевые, зрительные , поведенческие нарушения, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома

крови менее 2,8 ммоль/л, сопровождающееся определённой клинической симптоматикой, или до

уровня 2,2 ммоль/л вне зависимости от наличия симптоматики
Больные СД (длительно декомпенсированные) чувствуют симптомы гипогликемии при уровне глюкозы в крови более 4-5 ммоль/л
При проведении любой медикаментозной сахароснижающей терапии нижний целевой уровень нормальной гликемии – 3,3 ммоль/л
Лёгкие гипогликемии – больной может самостоятельно купировать приёмом углеводов
Тяжёлые гипогликемии – для выведения из которых требуется помощь другого лица
Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД следует начинать при уровне глюкозы плазмы 3,3-3,9 ммоль/л

- 2 ХЕ:
сахар (4-5 кусков, лучше растворить в воде,

чае)
или мед, или варенье (1-1,5 стол, ложки),
или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада,
или 4-5 больших таблеток глюкозы (упаковка из 10 таблеток по 3 г в виде «конфеты»),
или 2-4 шоколадные конфеты
Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 стол. ложки каши и т.д.).

на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере

сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!)

В/в струйное введение 40 % раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл - до полного восстановления сознания

Альтернатива - п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственником больного)

Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы, начать в/в капельное введение 5-10 % раствора глюкозы и доставить больного в стационар

препаратов с большой продолжительностью действия, особенно у больных старческого возраста

или при сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное введение 5-10 % раствора глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии.

Если первые мероприятия по купированию тяжелой гипогликемии не восстанавливают сознание, необходимо исключать массивную передозировку сахароснижающих препаратов, интоксикации (алкоголем, препаратами с седативным или снотворным действием) и другие причины потери сознания, которые могли быть спровоцированы гипогликемией, прежде всего сердечно-сосудистые, включая инсульт, внутричерепное кровоизлияние, черепно-мозговую травму.

мозга и последующий неблагоприятный исход. Поэтому при затяжных тяжелых гипогликемиях

с целью профилактики отека мозга целесообразно введение дексаметазона.

Если гипогликемическая кома вызвана избыточным приемом алкоголя, передозировкой ИПД и пероральных препаратов с большой продолжительностью действия (например, глибенкламида), особенно у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении выделительной функции почек, то гипогликемия может быть очень продолжительной,