Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н. Ельцина Медицинский

Аспекты лечения болезни Грейвса Подготовил студент группы ЛД 15-14 Хаюц Виталий

рецепторам ТТГ, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием гипертиреоза

часто в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией)

Экзогенные факторы (курение)
Нарушения иммунного ответа (аутоагрессивные лимфоциты инфильтрируют паренхиму

щитовидной железы)
Образование стимулирующих антител к мембранному фрагменту рецептора ТТГ в тироцитах
Гипертиреоз + гипертрофия тироцитов

(CD4+ – и CD8+ –T–лимфоциты, B–лимфоциты) опосредованно адгезивными молекулами (ICAM–1, ICAM–2, E–селектин,

VCAM–1, LFA–1, LFA–3, CD44) инфильтрируют паренхиму ЩЖ, где распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными клетками, макрофагами, В–лимфоцитами и HLA–DR–экспримирующими фолликулярными клеткам. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В–лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе БГ основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ–рТТГ). Эти антитела связываются с рецептором ТТГ, приводят его в активное состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват ЩЖ йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тироцитов. В результате развивается синдром тиреотоксикоза, доминирующий в клинической картине БГ.

и/или Т3 выше нормы)
Эндокринная офтальмопатия
Диффузное увеличение объема щитовидной железы
Повышенный

уровень антител к рецептору ТТГ
Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

обеспечивает хирурга важными дооперационными данными и приводит к более эффективному

исследованию во время операции.

относительная надпочечниковая недостаточность (артериальная гипотензия, меланодермия)
Нарушение толерантности к углеводам
Остеопения

щитовидной железы или тиреоидэктомия)
Терапия радиоактивным йодом 131I

хирургическому лечению (для достижения эутиреоза); подготовка к радиойодтерапии.
Механизм действия: подавление

активности тироидной пероксидазы, блокада окисления йода, прекращение йодирования тиреоглобулина, т.е. – прекращение синтеза тироидных гормонов.

2 – 3 приема, поддерживающая доза 5 – 10 мг

однократно)
Пропилтиоурацил/Propylthiouracil 0,05 (супрессивная доза 300 мг/сут в 3 – 4 приема, поддерживающая доза 50 мг). Возможно применение у беременных и кормящих в супрессивной дозе до 200 мг.
Супрессивные дозировки от 3 до 6 недель, затем постепенное снижение дозы под контролем fT4.
Поддерживающие дозировки – на 1 – 1,5 года при болезни Грейвса.

в 50 – 70% случаев)
Большой зоб (40 мл и более)
Наличие

узловых образований (вероятность функциональной автономии)
Непереносимость тиреостатиков

автономия ЩЖ
Рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии или оперативного лечения

может значительно меняться в зависимости от заболевания этого органа. В

настоящее время в хирургическом отделении широко применяются следующие виды вмешательств:
— тиреоидэктомия (полное удаление ткани щитовидной железы) — при лечении многоузлового зоба, диффузного токсического зоба;
— субтотальная резекция щитовидной железы (удаление ткани щитовидной железы с оставлением небольших ее небольших участков) — в некоторых случаях диффузного токсического зоба, многоузлового зоба, гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита (тиреоидите Хашимото);
— гемитиреоидэктомия (удаление одной доли щитовидной железы) — при лечении пациентов с фолликулярными опухолями щитовидной железы, токсическим узловым зобом;
— резекция перешейка щитовидной железы — при лечении пациентов с узловым зобом с локализацией узла в перешейке.

щитовидная железа находится на передней области шеи — в анатомической

области, исключительно богатой важными образованиями (сосудами, нервами). Ошибка хирурга при выполнении операции на щитовидной железе может дорого стоить пациенту — в некоторых случаях возможна полная потеря голоса или пожизненная необходимость в ежедневном приеме кальция.

обзор органов шеи при операции, что обеспечивает оптимальный косметический эффект;
—

подавляющее большинство операций проводится без пересечения коротких мышц шеи (грудино-щитовидной и грудино-подъязычной), что уменьшает выраженность послеоперационных болей, отека кожи, ускоряет время восстановления после операции;
-операции выполняются с использованием гармоничного скальпеля, который позволяет оперировать с минимальной кровопотерей и четкой визуализацией возвратных нервов и  паращитовидных желез.
— при операциях все манипуляции на щитовидной железе производятся с визуальным контролем за состоянием возвратных (нижних гортанных, «голосовых») нервов, что резко сокращает вероятность нарушения голосовой функции после операции;
— достаточный опыт хирургов позволяет сохранить во время операции функцию околощитовидных (паращитовидных) желез, что позволяет избежать падения уровня кальция крови после операции;
 — при операции используются шовные материалы на основе органических полимеров, которые полностью рассасываются в послеоперационном периоде и позволяют свести к нулю риск отторжения нитей;
— на послеоперационную рану накладывается косметический шов, что дополнительно улучшает косметические результаты операции (в том числе может быть использован и шов рассасывающейся нитью). В подавляющем большинстве случаев не используется дренирование послеоперационной раны, что снижает выраженность болевых ощущений пациентов.

клиническая картина и прогноз в большинстве случаев определяются стойким тиреотоксикозом,

который при отсутствии адекватного лечения может привести к тяжелой инвалидизации пациента. Существующие на сегодняшний день принципы лечения БГ, хотя и не лишены недостатков, но позволяют полностью избавить пациента от тиреотоксикоза и обеспечить приемлемое качество жизни.