Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Лактат у пациентов ОРИТ
Содержание
- 1. Лактат у пациентов ОРИТ
- 2. «Трудность не в принятии новых идей, а в отказе от старых…»John Maynard Keynes
- 3. Лактат вызывает ацидозПовышение лактат связано с анаэробным
- 4. Во всем виновата простокваша1789: Carl Whilhelm Sheele обнаружил молочную кислоту в кислом молоке1833: идентифицирована химическая структура
- 5. J Physiol 1907;35:247-309
- 6. 1922: Otto Meyerhoff и Archibald V. Hill
- 7. ↓ оксигенации тканей → лактат-ацидозГипоперфузия вызываетлактат-ацидоз
- 8. Circulation 1970; 41:989
- 9. Circulation 2004;110:e27
- 10. Intensive Care Med (2017) 43:304–377
- 11. Аэробный путьCложный + эффективный, но медленныйВ митохондрияхАТФ
- 12. Таким образом… Все, что приводит к повышению
- 13. Реакция продукции лактата происходит с потреблением пары свободных протонов, что замедляет развитие ацидоза
- 14. Продукция лактата замедляет, а не вызывает ацидозРазвитие
- 15. Нормальный метаболизм лактатаЕжедневно ~ 1400 ммольУровень в плазме
- 16. Базовая продукция лактатаВсего = 1290 ммоль / 24 ч. для 70 кг
- 17. Баллада о тканевой гипоксии
- 18. ~7-8 mmHg Баллада о тканевой гипоксии
- 19. NEJM 2009;360:140
- 20. Stanley WC. Med Sci Sports Exercise 1991;23:920 FASEB J 2008;22:3443
- 21. Crit Care Med 2001;29:1343Crit Care Med 1994;22:640
- 22. Thorax 2002;57:170–177Chest. 1988;94(6):1176-86.Супранормальные параметры гемодинамикиЦеленаправленная терапия: повышение DO2 улучшает исход у пациентов с высоким лактатом
- 23. Thorax 2002;57:170–177
- 24. Thorax 2002;57:170–177JAMA 1993;270:1724
- 25. Слайд 25
- 26. N Engl J Med 1994; 330:1717
- 27. Am Rev Resp Dis 1993 147:25VO2 относительно постоянноПовышение лактата не предсказывает зависимость VO2 от DO2
- 28. J. Appl. Physiol. 1995; 79(4): 1206-1211
- 29. JAMA 2013;310:1683DO2IЛактат
- 30. Critical Care 2014, 18:503Гиперлактатемия, вызванная сепсисом –
- 31. Транспорт лактата
- 32. Лактат – это хорошо!Окисление лактата ГМ и
- 33. Intensive Care Med. 2007; 33:495–502ICI-118551 – селективный β2-блокаторDCA – активатор пируватдегидрогеназы
- 34. Lancet 2005; 365: 871–75
- 35. Слайд 35
- 36. Brain research 2002;928:156
- 37. Лактат и гипоперфузияДа:Кардиогенный шокГеморрагический шокСептический шок (резистентность
- 38. Есть ли кислородный дефицит при сепсисе? ДА!Глобальный
- 39. Нет взаимосвязи между SvO2 и лактатомBakker J,
- 40. Недостаточно данных о наличии тканевой гипоксии при
- 41. Ускоренный гликолизИндукция катехоламинами через β-2 адренорецепторы Na/K
- 42. Лактат в клиникеЛактат повышается при адренергической стимуляции
- 43. Прогностическая ценностьИсточник не важенВысокий лактат – маркёр
- 44. Слайд 44
- 45. Слайд 45
- 46. Слайд 46
- 47. Оценить вероятность гипоперфузии тканей и восстановить нормальную
- 48. ВыводыЛактат не является точным и надёжным маркёром
- 49. ВыводыЛактат связан с повышением летальностиСвязь обусловлена ролью
- 50. Скачать презентанцию
«Трудность не в принятии новых идей, а в отказе от старых…»John Maynard Keynes
Слайды и текст этой презентации
Слайд 3Лактат вызывает ацидоз
Повышение лактат связано с анаэробным метаболизмом и снижением
доставки кислорода
Анаэробная продукция лактата происходит во время физической нагрузки
Определяющая составляющая
шока - анаэробный метаболизмЛактат – ненужный побочный продукт
Хороший маркёр гипоперфузии тканей
Баллада о лактате
Слайд 4Во всем виновата простокваша
1789: Carl Whilhelm Sheele обнаружил молочную кислоту
в кислом молоке
1833: идентифицирована химическая структура
Слайд 61922: Otto Meyerhoff и Archibald V. Hill получают Нобелевскую премию
за описание энергетических процессов в мышце и связи с молочной
кислотойПринимается концепция: «продукция лактата вызывает ацидоз»
Спортивная страничка
Слайд 11Аэробный путь
Cложный + эффективный, но медленный
В митохондриях
АТФ из цикла Кребса
Анаэробный путь
Очень быстрый, использует локально доступный гликоген, играет роль при
гипоперфузииПродукция энергии (АТФ)
Слайд 12Таким образом… Все, что приводит к повышению интенсивности гликолиза, может усилить
лактатемию, при условии перегруженности окисления пирувата.
Не только анаэробный метаболизм!
Слайд 13Реакция продукции лактата происходит с потреблением пары свободных протонов, что
замедляет развитие ацидоза
Слайд 14Продукция лактата замедляет, а не вызывает ацидоз
Развитие метаболического ацидоза в
результате формирования лактата не подтверждено фундаментальными биохимическими данными, и не
имеет доказательной базыАцидоз вызван реакцией, отличной от продукции лактата
Лактат-ацидоз – состояние, которое не существует!!!
Слайд 15Нормальный метаболизм лактата
Ежедневно ~ 1400 ммоль
Уровень в плазме
печени (70%)
в почках (30%) через цикл Кори
Слайд 22Thorax 2002;57:170–177
Chest. 1988;94(6):1176-86.
Супранормальные параметры гемодинамики
Целенаправленная терапия: повышение DO2 улучшает исход у
пациентов с высоким лактатом
Слайд 27Am Rev Resp Dis 1993 147:25
VO2 относительно постоянно
Повышение лактата не
предсказывает зависимость VO2 от DO2
Слайд 30Critical Care 2014, 18:503
Гиперлактатемия, вызванная сепсисом – не только из-за
гипоксии тканей или анаэробного гликолиза.
Повышение активности аэробного гликолиза – реакция
на стрессУлучшение биоэнергетической эффективности
Слайд 32Лактат – это хорошо!
Окисление лактата ГМ и сердцем усиливаются во
время физической нагрузки и шока
Удаление лактата во время стресса связано
с коллапсом сердечно-сосудистой системыИнфузия лактата повышает СВ при кардиогенном и септическом шоке
Инфузия лактата улучшает утилизацию энергии и когнитивную функцию
Слайд 33Intensive Care Med. 2007; 33:495–502
ICI-118551 – селективный β2-блокатор
DCA – активатор
пируватдегидрогеназы
Слайд 37Лактат и гипоперфузия
Да:
Кардиогенный шок
Геморрагический шок
Септический шок (резистентность к катехоламинам +
низкий СВ, «недолитый пациент»)
Нет:
Усиление аэробного гликолиза: метаболизм углеводов превышает окислительные
возможности, стимуляция катехоламинами/цитокинами, распад белковПовышение количества пирувата
Сниженный клиренс лактата (играет роль?)
Дисфункция пируватдегидрогеназы (сепсис)
Угнетение митохондриальной функции (сепсис)
Слайд 38Есть ли кислородный дефицит при сепсисе? ДА!
Глобальный кислородный долг
Замедленное или
неадекватное восстановление кровотока
Повышенный клеточный метаболизм
Повышение значения критической DO2
Локальный кислородный долг
Гетерогенность
перфузииМикроциркуляторные расстройства
Скрытый кислородный долг в отдельных тканях, несмотря на нормальный DO2
Шоковый лактат
Слайд 39Нет взаимосвязи между SvO2 и лактатом
Bakker J, Coffernils M, Leon
M, Gris P, Vincent JL. Blood lactate levels are superior
to oxygen-derived variables in predicting outcome in human septic shock. Chest. 1991 Apr;99(4):956-62.Krafft P, Steltzer H, Hiesmayr M, Klimscha W, Hammerle AF. Mixed venous oxygen saturation in critically ill septic shock patients. The role of defined events. Chest. 1993 Mar;103(3):900-6.
Неудачи при использовании алгоритма EGDT у нехирургических пациентов
Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med. 1994 Jun 16;330(24):1717-22.
Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, Fumagalli R. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med. 1995 Oct 19;333(16):1025-32.
Есть ли кислородный дефицит при сепсисе? НЕТ!
Слайд 40Недостаточно данных о наличии тканевой гипоксии при сепсисе
Hotchkiss RS, Rust
RS, Dence CS, Wasserman TH, Song SK, Hwang DR, Karl
IE, Welch MJ. Evaluation of the role of cellular hypoxia in sepsis by the hypoxic marker [18F]fluoromisonidazole. Am J Physiol. 1991 Oct;261(4 Pt 2):R965-72.Jepson MM, Cox M, Bates PC, Rothwell NJ, Stock MJ, Cady EB, Millward DJ. Regional blood flow and skeletal muscle energy status in endotoxemic rats. Am J Physiol. 1987 May;252(5 Pt 1):E581-7.
Astiz M, Rackow EC, Weil MH, Schumer W. Early impairment of oxidative metabolism and energy production in severe sepsis. Circ Shock. 1988 Nov;26(3):311-20.
Sair M, Etherington PJ, Peter Winlove C, Evans TW. Tissue oxygenation and perfusion in patients with systemic sepsis. Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1343-9.
VanderMeer TJ, Wang H, Fink MP. Endotoxemia causes ileal mucosal acidosis in the absence of mucosal hypoxia in a normodynamic porcine model of septic shock. Crit Care Med. 1995 Jul;23(7):1217-26.
Есть ли кислородный дефицит при сепсисе? НЕТ!
Слайд 41Ускоренный гликолиз
Индукция катехоламинами через β-2 адренорецепторы Na/K АТФ-азы
Повышение захвата глюкозы
клетками
Снижение активности пируватдегидрогеназы
Если нет гипоксии, откуда лактат при сепсисе?
Стрессовый лактат
Слайд 42Лактат в клинике
Лактат повышается при адренергической стимуляции (и это хорошо!!!)
Лактат
повышается при введении адреналина
Лактат повышается при гипердинамических состояниях (сепсис)
Повышенный СВ,
повышенная DO2 – повышение уровня лактата. Ни слова о гипоксии!!!
Слайд 43Прогностическая ценность
Источник не важен
Высокий лактат – маркёр тяжелого физиологического стресса
и влияет на летальность
Высокий лактат – часто не из-за гипоксии,
но отражает метаболические изменения при тяжелом стрессеПомните, что лактат – почтальон!
Слайд 47Оценить вероятность гипоперфузии тканей и восстановить нормальную перфузию:
Шок (дистрибутивный, кардиогенный,
гиповолемический, обструктивный), терапия после ООК
Гипоперфузия тканей должна предполагаться изначально, до
тех пор, пока не доказано обратноеЛечение на основании этиологии шока
Оценка и терапия локальной ишемии тканей:
Мезентериальная ишемия, ишемия конечностей, ожоги, травма, компартмент-синдром, некротизирующие инфекции
Возможность раннего хирургического вмешательства
Остановить/блокировать потенциальные вредоносные факторы
Фармакологические агенты: линезолид, ингибиторы транскриптаз, метформин, вальпроат, теофиллин, эпинефрин, пропофол, изониазид, салицилаты
Препараты и токсины: кокаин, алкоголь, угарный газ, цианиды
Консультация токсикологов
Прекращение действия и выведение агента (диализ) при возможности
Предполагать наличие дефицита тиамина + соответствующая терапия
Пациент с нарушением питания (алкоголизм)
Внутривенное введение тиамина 100-500 мг
Предполагать и лечить возможную анаэробную мышечную активность
Тяжелые физический упражнения, судороги, избыточная работа дыхания
Предполагать другую этиологию при неудачных попытках терапии
Предполагать другие метаболические нарушения:
Диабетический кетоацидоз
Митохондриальная патология
Дисфункция печени
Слайд 48Выводы
Лактат не является точным и надёжным маркёром «гипоксии»
Связь лактата с
гипоксией биологически невозможна
Роль лактата в клинике смещена и (довольно часто)
неверно интерпретируетсяЛактат – топливо для митохондрий (оптимизация биоэнергетических потребностей)
Существует как внутриклеточный, так и межклеточный перенос лактата
Слайд 49Выводы
Лактат связан с повышением летальности
Связь обусловлена ролью лактата в качестве
маркёра физиологического стресса
Чем сильнее физиологический стресс, тем выше смертность!
Шоковый лактат
может быть «хорошим» – лечится и помогает в выборе тактики инфузионной терапииСтрессовый лактат зачастую «плохой» – хоть и отражает гиперметаболизм, но чаще всего является признаком микрососудистого или митохондриального дистресса
Обычно смешанная картина, но если лактат повышен через 24 часа после начала ИТ – прогноз плохой
