Лекция 09 - Сахарный диабет 2 типа. Клинические проявления и лечение (слайды).ppt

ММА

Романцова Татьяна Ивановна

инсулина


преимущественный дефект секреции инсулина
+ инсулинорезистентность


САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

2 ТИПА определение

Среди других форм диабета доля СД 2 типа составляет 85 - 90%
Фактическая распространенность в 2- 3 раза превышает регистрируемую по обращаемости

Сахарный диабет 2 типа – гетерогенное состояние:

либо

Артериальная гипертензия - 50%
Нарушения липидного спектра - 50%
Сердечно-сосудистые заболевания - 30%
Диабетическая ретинопатия, нейропатия - 30%
Диабетическая нефропатия - 5%

Ретинопатия

Патология ЦНС

Сердечно-сосудистые заболевания

Нефропатия

Нейропатия + макроангиопатия

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА дебют заболевания

больных
Отсутствие очевидных причин, нарушающих углеводный обмен (панкреатит, прием глюкокортикоидов и

др.)
Отсутствие потери веса к моменту установления диагноза
Случайное выявление заболевания
(отсутствие яркой клинической симптоматики СД и кетоацидоза)
Отягощенный анамнез по СД 2 типа
ИМТ > 30 кг/м2
ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин
Отсутствие антител к островковым клеткам
Отсутствие дефицита инсулина

типа без ожирения
В дебюте - удовлетворительный контроль диетой либо пероральными

препаратами
Развитие инсулинозависимости в течение 1 - 3 лет

Наличие маркеров СД 1 типа:
Низкий уровень С-пептида в сыворотке
наличие аутоантител к бета - клетке (ICA) и/или глютаматдекарбоксилазе (GAD)
P. Zimmet, 1996

инсулина
Генетические факторы
Образ жизни,
особенности
питания, ожирение
Липотоксичность
Глюкозотоксичность
Повышение продукции
глюкозы печенью












Гипергликемия


Инсулинорезистентность
Нарушение

функции β-клеток

возврат

к базальному уровню между приемами пищи

Нарушение пульсирующего типа секреции
Прандиальный инсулиновый ответ снижен в 2 раза
Скорость секреции инсулина снижена
Уровень инсулина не возвращается к исходному между приемами пищи

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДЕФЕКТ β- КЛЕТОК: секреция инсулина

В норме:

У больного СД 2 типа (базальная секреция в норме либо гиперинсулинемия)

при СД 2 типа
Время
Время
Введение глюкозы
1-я фаза быстрая
2-я фаза медленная
Выпадение первой

секреторной фазы

Базальная гиперинсулинемия

Двухфазная секреция инсулина в норме

Секреция инсулина при СД 2 типа

поджелудочной железы , эпителии тонкого кишечника,

почках

ГЛЮТ 3. Транспорт глюкозы в нейронах

ГЛЮТ 4. Транспорт глюкозы в мышечной и жировой ткани

ГЛЮТ 5. Транспорт в клетках кишечника

ИЗОФОРМЫ ТРАНСПОРТЕРОВ ГЛЮКОЗЫ

типа (исследование «UKPDS»)
При уменьшении уровня HbAlc на

0,9% снижается риск:
развития любого осложнения или смерти,
связанной с СД, - на 12%
развития микроангиопатии- на 25%
инфаркта миокарда - на 16 %
катаракты - на 24%
развития ретинопатии - на 33 %


При повышении уровня HвAlc выше 7%
риск развития фатального инфаркта миокарда возрастает в 4,5 - 6 раз

(UKPDS)
Исход : группа А (без лечения).

Цель - АД до 180 /105 мм рт ст
группа Б (каптоприл, атенолол). Цель - АД до 150 / 85 мм рт ст
В динамике : группа А - АД =154 / 87 мм рт ст
группа Б - АД =144 / 82 мм рт ст

При строгом контроле АД снижается риск:

развития осложнений СД - на 24%
смерти, связанной с осложнениями СД - на 32%
развития микроангиопатии- на 37%
инсульта - на 44 %
сердечной недостаточности - на 56%
развития ретинопатии - на 34 %

УСЛОВИЯ:
сохранный интеллект
наличие личных средств самоконтроля
высокий уровень знаний

о СД
отсутствие в анамнезе ОНМК
отсутствие нестабильной стенокардии
отсутствие гипогликемии

состав углеводов, поступающих из ЖКТ
Синтез и секреция инсулина
Уровень глюкозы

самоконтроль
Пероральные сахароснижающие средства:
ингибиторы альфа-глюкозидазы
бигуаниды
препараты сульфонилмочевины
комбинированные препараты (бигуаниды + СМ)
прандиальные регуляторы

гликемии
тиазолидиндионы
инкретиномиметики
Инсулинотерапия
комбинированная с ПССП
монотерапия
Профилактика и лечение поздних осложнений

избыточного веса
оптимизация показателей углеводного обмена
коррекция дислипидемии
сокращение потребления соли (при артериальной

гипертензии), белка (при нефропатии)

Основные принципы:
сокращение потребления калорий (15-17 ккал/кг при ожирении)
углеводы-50-60 %, белки 15-20%, жиры 30 %
дробное питание (5-6 раз в день)
исключение моно- и дисахаридов
ограничение потребления насыщенных жиров
ограничение потребления холестерина (менее 300 г в сутки)
употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон
сокращение приема алкоголя

всасывания моносахаридов из кишечника (предупреждение постпрандиальной гипергликемии)
Режим дозирования: по 50-100

мг 3 раза в день, средняя доза - 300 мг в сутки
Побочные эффекты: метеоризм, диарея, повышение активности трансаминаз, снижение сывороточного железа
Противопоказания: грыжи, неспецифический язвенный колит, диабетическая энтеропатия, гастропарез.

в жировых
и мышечных тканях
БИГУАНИДЫ: Метформин
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
Лактацидоз
Снижение

всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты
Диспептические явления

Повышение утилизации глюкозы тканями:
увеличение числа и аффинности
рецепторов инсулина, стимуляция
транспортеров глюкозы

Снижение продукции глюкозы печенью:
подавление глюконеогенеза

ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ:

Оценка функции печени и почек, уровня лактата, коагулограмма, исключение анемии, сердечно-сосудистой недостаточности
Дозы: от 500 до 2500 мг/сут

(таблетки по 500, 850, 1000 мг)

(креатинин крови > 1 ммоль/л, клиренс креатинина < 50 мл/ мин)
Гипоксия любой этиологии (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, анемия, инфекции)

Временная отмена метформина:
острые осложнения СД
злоупотребление алкоголем
беременность и лактация
лактацидоз в анамнезе
исследования с в/в введением йод-контрастных веществ
хирургические вмешательства

К+ каналов
Открытие Са++ каналов
инсулин
Деполяризация мембраны
Са ++
СМ
Препараты

1 генерации (толбутамид, карбутамид и др.) - не применяются с 1998 г.
Препараты 2 генерации
глибенкламид (Манинил, Даонил, Эугликон)
глипизид (Минидиаб, Глюкотрол)
гликлазид (Диабетон, Диамикрон, Предиан)
гликвидон (Глюренорм)
Препараты 3 генерации
глимепирид (Амарил)

Механизм действия

приросте инсулина
Быстрое начало действия

(связывается с субъединицей рецептора 65 кДа)
Низкий риск гипогликемии (быстрая диссоциация с рецептором)
Однократный режим приема (пролонгированое действие)
Выраженное внепанкреатическое действие : усиление захвата глюкозы тканями (стимуляция транслокации ГЛЮТ 4)
Антиатерогенный эффект (подавление агрегации тромбоцитов)
Отсутствие негативного влияния на сердечно-сосудистую систему (не взаимодействует с АТФ-зависимыми К+ - каналами миокарда)

бензойной к-ты
Таблетки по 0,5, 1 и 2 мг
Макс. доза

16 мг в сутки
Коррекция дозы не чаще одного раза в неделю

Натеглинид (Старликс)
производное фенилаланина
Таблетки по 60 и 120 мг
Макс. доза 540 мг в сутки

Быстрое начало действия
Короткий период полувыведения (30-60 мин)
Короткая продолжительность действия (до 1,5 часа),
Низкий риск гипогликемии

+

+

(Актос) - табл. по

15, 30, 45 мг

Регулируют транскрипцию генов, кодирующих пептиды, воздействующие на углеводный, жировой и белковый обмен

Повышают чувствительность тканей
к инсулину, снижают инсулинорезистентность:
ремоделирование жировой ткани
блокада действия α-фактора некроза опухоли
повышение активности транпортеров глюкозы
повышение уровня ЛПВП, снижение уровня триглицеридов

L- клетками кишечника
Стимулирует секрецию инсулина

по глюкозо-зависимому механизму
Снижает продукцию глюкозы печенью путем подавления секреции глюкагона
Подавляет перистальтику желудка, снижает аппетит
Усиливает пролиферацию и неогенез β-клеток

Эксенатид – синтетический аналог белка слюнных желез ящерицы Gila Monster (эксендин-4)
Связывается с рецепторами ГПП-1
НАЗНАЧАЕТСЯ с метформином, препаратами сульфонилмочевины или их комбинацией
Подкожные инъекции по 5 мкг за 1 час до еды дважды в сутки (ч-з месяц при необходимости по 10 мкг дважды)

Глюкагоноподобный пептид-1

Эксенатид (Баета)

сульфонилмочевины

Диета

Метформин
Функция β-клеток (%)*
Прогрессирующее снижение функции β-клеток
отмечается уже до постановки

диагноза

*Beta-cell function measured by homeostasis model assessment (HOMA).
Adapted from UKPDS 16 Group. Diabetes. 1995;44:1249–1258.

Диагностика

Утрата ~ 4% в год

al. Diabetologia 2006;49:1711−21.
Диагноз СД 2
Изменение образа жизни + метформин
HbA1c

≥7%

Нет

Да

Добавление базального инсулинаc − наиболее эффективно

Добавление ПСМ − наиболее дешево

Добавление глитазона − нет гипогликемии

HbA1c ≥7%

HbA1c ≥7%

HbA1c ≥7%

Нет

Да

Нет

Да

Нет

Да

Добавление глитазонаb

Более интенсивная инсулинотерапияc

Добавление базального инсулина

Добавление ПСМab

HbA1c ≥7%

HbA1c ≥7%

Нет

Да

Нет

Да

Инсулинотерапия + метформин +/− глитазон

Базальный инсулин либо короткий инсулинc

Проверка HbA1c каждые 3 месяца до HbA1c <7%, затем каждые 6 месяцев

Тактика терапии СД 2 типа