Разделы презентаций


Лекция 10 Опухолевые заболевания системы крови презентация, доклад

Содержание

Острый лейкозОстрый лейкоз — клональное (онкологическое) заболевание, первично возникающее в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови.

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Лекция 10 Опухолевые заболевания системы крови
Острые лейкозы

Лекция 10 Опухолевые заболевания системы крови Острые лейкозы

Слайд 2Острый лейкоз
Острый лейкоз — клональное (онкологическое) заболевание, первично возникающее в костном

мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является

потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови.

Морфологический субстрат острых лейкозов — бластные клетки.
Острый лейкозОстрый лейкоз — клональное (онкологическое) заболевание, первично возникающее в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови.

Слайд 3схема кроветворения
Согласно современной схеме, предложенной А.И. Воробьевым и И.Л. Чертковым

(1973), все клетки разделены на 6 классов:
I. Полипотентные стволовые кроветворные

клетки (ГСК).
II. Полиолигопотентные коммитированные клетки-предшественницы.
III. Моноолигопотентные коммитированные клетки-предшественницы.
IV. Бласты.
V. Созревающие клетки.
VI. Зрелые клетки.
схема кроветворенияСогласно современной схеме, предложенной А.И. Воробьевым и И.Л. Чертковым (1973), все клетки разделены на 6 классов:I.

Слайд 4Особенности ОЛ
характеризуются первичным поражением костного мозга незрелыми кроветворными клетками (бластами)


с вытеснением ими нормальных клеток
и инфильтрацией различных тканей и

органов, т.е. отличительной чертой опухолей кроветворной ткани является их системный характер роста.
Все острые лейкозы клональны, т.е. возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки.
В отличие от хронических лейкозов, при которых опухолевые клетки сохраняют способность к дифференцировке и созреванию, при острых лейкозах бласты утрачивают эту способность.

Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки обусловливают клиническое течение острого лейкоза, терапию, эффективность лечения и прогноз заболевания
Особенности ОЛхарактеризуются первичным поражением костного мозга незрелыми кроветворными клетками (бластами) с вытеснением ими нормальных клеток и инфильтрацией

Слайд 5Патогенез ОЛ
Озлокачествование нормальной клетки есть результат каскадного накопления определенных изменений

в ее геноме. В канцерогенез могут вовлекаться:
1) протоонкогены- нормальные

клеточные гены, участвующие в ключевых процессах жизнедеятельности клетки: регуляции транскрипции, роста, клеточного цикла, предаче сигнала и т.д. В случае структурных изменений или повышении уровня экспрессии этих генов нарушается контроль нормального клеточного роста и дифференцировки, что приводит к трансформации клетки. Такие активированные протоонкогены принято называть онкогенами,
2) гены-супрессоры (антионкогены) – гены кодирующие ключевые регуляторные белки, потеря которых влечет за собой нарушения контроля пролиферации.

Продуктами большинства генов, составляющих обе группы, являются так называемые факторы транскрипции – белки, связывающиеся с ДНК, и влияющие на ее транскрипцию. Н
Нарушения факторов транскрипции, происходящие в результате хромосомных перестроек, играет важнейшую роль в лейкозогенезе.

Патогенез ОЛОзлокачествование нормальной клетки есть результат каскадного накопления определенных изменений в ее геноме. В канцерогенез могут вовлекаться:

Слайд 6Патогенез ОЛ
Процесс лейкогенеза упрощенно можно представить следующим образом:
под влиянием

канцерогенных факторов в геноме клетки происходят мутации ведущие к возникновению

активно функционирующих онкогенов, начинается выработка онкобелков, которые нарушают механизмы пролиферации, дифференцировки и апоптоза изменившейся клетки.

Возникает клон изменившихся клеток. В таких клетках легко возникают повторные мутации, появляются более автономные и агрессивные субклоны, которые являются причиной нарастающей прогрессии опухолевого процесса. Распространение опухоли по органам и тканям происходит путем метастазирования.
Патогенез ОЛПроцесс лейкогенеза упрощенно можно представить следующим образом: под влиянием канцерогенных факторов в геноме клетки происходят мутации

Слайд 7Откуда возникает опухоль?
Репликация ДНК – ошибки переписывания
“испорченный телефон”

Откуда возникает опухоль?Репликация ДНК – ошибки переписывания“испорченный телефон”

Слайд 8Не все мутации одинаковы
Мутации
* Нейтральные
Остаются
* Негативные/вредные
Элиминируются
(клетка погибает)
* Выгодные
Бесконтрольный рост




Не все мутации одинаковыМутации* НейтральныеОстаются* Негативные/вредныеЭлиминируются(клетка погибает)* ВыгодныеБесконтрольный рост

Слайд 9Для развития опухоли необходимо выключение генов-опухолевых супрессоров и активация протоонкогенов

Для развития опухоли необходимо выключение генов-опухолевых супрессоров и активация протоонкогенов

Слайд 11Эпидемиология ОЛ
Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн

населения.
Структура заболеваемости в значительной степени зависит от возраста.
ОЛЛ чаще

развивается в детском возрасте и после 40 лет.
Заболеваемость ОМЛ увеличивается с возрастом.
Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.
Эпидемиология ОЛЕжегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн населения.Структура заболеваемости в значительной степени зависит от

Слайд 12Классификация острых лейкозов ВОЗ пересмотр 2016 года
Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ)
Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)

B-лимфобластный лейкоз

T-лимфобластный лейкоз
Острые лейкозы неясной линии дифференцировки ***

***Бывают такие подвиды острого лейкоза, при которых изменённые лейкоциты невозможно определить как лимфоциты или гранулоциты, или когда присутствуют злокачественно изменённые клетки обоих ростков. Такие лейкозы иногда называют бифенотипными острыми лейкозами.

Классификация острых лейкозов ВОЗ пересмотр 2016 годаОстрые миелобластные лейкозы (ОМЛ)Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)

Слайд 13Острый миелоидный лейкоз
Группа лейкозов, затрагивающих миелоидный росток кроветворения
Накапливаясь в костном мозге,

они подавляют рост нормальных клеток крови, что приводит к снижению

количества эритроцитов, тромбоцитов, и нормальных лейкоцитов.
Болезнь проявляется быстрой утомляемостью, одышкой, частыми мелкими повреждениями кожи, повышенной кровоточивостью, частыми инфекционными поражениями.
До сих пор явная причина заболевания неизвестна.

ОМЛ является острым заболеванием, развивается быстро, и без лечения приводит к смерти больного за несколько месяцев, иногда — недель.

Самые часто используемые схемы классификации ОМЛ — это давняя франко-американо-британская (ФАБ) система и более современная система Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
Острый миелоидный лейкозГруппа лейкозов, затрагивающих миелоидный росток кроветворенияНакапливаясь в костном мозге, они подавляют рост нормальных клеток крови, что

Слайд 14Классификация ОМЛ ВОЗ пересмотр 2016 года

Классификация ОМЛ ВОЗ пересмотр 2016 года

Слайд 15Острый миелоидный лейкоз
Группа лейкозов, затрагивающих миелоидный росток кроветворения

Острый миелоидный лейкозГруппа лейкозов, затрагивающих миелоидный росток кроветворения

Слайд 16Острый миелоидный лейкоз
Генетика

t(8;21)(q22;q22) RUNX1/RUNX1T1 (AML1/ETO)

t(15;17)(q24;q21) PML/RARA

inv(16)(p13q22) CBFB/MYH11
t(16;16)(p13;q22) CBFB/MYH11

t(9;11)(p21;q23)

KMT2A/MLLT3 (MLL/MLL3)

t(11;19)(q23;p13.1) KMT2A/ELL (MLL/ELL)

t(1;22)(p13;q13) RBM15/MKL1

Мутации

генов CEBPA, NPM1, RUMX1, Ras

FLT3-ITD




Иммунофенотип
CD13,
CD15,
CD33,
CD34,
HLA-DR,
MPO

Острый миелоидный лейкозГенетикаt(8;21)(q22;q22) RUNX1/RUNX1T1   (AML1/ETO)t(15;17)(q24;q21) PML/RARAinv(16)(p13q22) CBFB/MYH11t(16;16)(p13;q22) CBFB/MYH11t(9;11)(p21;q23) KMT2A/MLLT3    (MLL/MLL3)t(11;19)(q23;p13.1) KMT2A/ELL

Слайд 17Острый лимфобластный лейкоз
Злокачественное заболевание системы кроветворения, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией незрелых

лимфоидных клеток (лимфобластов).
Самое распространённым злокачественным заболеванием в детском и

юношеском возрасте.
Заболевание протекает с поражением костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки, тимуса, а также других органов. Поражение центральной нервной системы более характерно при рецидивах после химиотерапии.

Иммунофенотип:













Химерные онкогены

Острый лимфобластный лейкозЗлокачественное заболевание системы кроветворения, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией незрелых лимфоидных клеток (лимфобластов). Самое распространённым злокачественным заболеванием

Слайд 18Иммунофенотипирование Пример выделения регионов
CD19
SSC
CD10
CD20
CD10
SYTO-16
CD45
CD10
FSC

Иммунофенотипирование  Пример выделения регионовCD19SSCCD10CD20CD10SYTO-16CD45CD10FSC

Слайд 19Классификация ОЛЛ
ФАБ-классификация острых лимфобластных лейкозов основана на разделении ОЛЛ по морфологическим

особенностям бластов:
* L1 (микролимфобласты) - размер клетки малый; популяция гомогенная;

ядро круглое, структура гомогенная нежная; цитоплазма скудная, базофилия средней или слабой степени;  *  L2 (менее дифференцированные клетки) - преобладают крупные клетки, популяция гетерогенна; распределение хроматина в ядре может быть как нежным, так и грубым, одна крупная нуклеола или более; цитоплазма чаще обильная, базофилия различной степени выраженности;  * L3 (большие клетки) - популяция гомогенна; ядро круглой или овальной формы с грубым распределением хрматина, содержит одну крупную нуклеолу или более; умеренное количество интенсивно базофильной цитоплазмы с множеством вакуолей.
ФАБ-классификация ОЛЛ большого практического значения не имеет.

Гораздо более важное значение для определения прогноза и выбора тактики лечения имеет фенотипическая классификация ОЛЛ, основанная на представлениях о стадиях дифференцировки нормальных Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, у которой выделяют 4 варианта Т-ОЛЛ и В-ОЛЛ.
Все Т-ОЛЛ имеют экспрессию в цитоплазме или на мембране Т-лимфоцитов CD3+:
Про-Т-ОЛЛ (Т1) вариант имеет один мембранный пан-Т-маркер CD7+;   
Пре-Т-ОЛЛ (Т2) вариант обладает дополнительной экспрессией одного или двух пан-Т-маркеров CD2+ и CD5+ при отсутствии на мембране CD1+ и CD3+;   
Кортикальный Т-ОЛЛ (Т3) вариант имеет CD1a+;   
зрелый Т-ОЛЛ (Т4) вариант имеет CD3+ мембранный, CD1a-.
Для В-лимфоцитов на всех стадиях дифференцировки характерна экспрессия антигенов CD19+, CD22+, CD79a+. ОЛЛ из В-лимфоцитов отличается постоянной и высокой экспрессией антигенов гистосовместимости второго класса и терминальной деоксинуклеотидилтрансферазы:
Про-В-ОЛЛ (В1) вариант - не имеет экспрессии других маркеров;   
Common-В-ОЛЛ (В2) вариант - CD10+;   
Пре-В-ОЛЛ (В3) вариант - цитоплазматический IgM+;   
Зрелый В-ОЛЛ (В4) вариант - цитоплазматический или поверхностный K+ или L+.
Классификация ОЛЛФАБ-классификация острых лимфобластных лейкозов основана на разделении ОЛЛ по морфологическим особенностям бластов:* L1 (микролимфобласты) - размер клетки

Слайд 20Клинические проявления ОЛ
Клинические проявления одинаковы для всех вариантов острых лейкозов

и могут быть довольно полиморфными.
Начало заболевания может быть внезапным

или постепенным. Для них не существует характерного начала, каких-либо специфических клинических признаков. Только тщательный анализ клинической картины позволяет распознать скрывающееся под видом «банального» заболевания более серьёзное.

Характерна комбинация синдромов недостаточности костного мозга и признаков специфического поражения (признаки интоксикации: снижение массы тела, лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита.Может наблюдаться инфильтрация десен лейкозными клетками, при этом десны гиперплазированы, нависают над зубами, гиперемированы. Пролиферативный синдром может проявляться увеличением размеров лимфатических узлов (лимфоаденопатия), селезенки, печени. В ряде случаев на коже появляются лейкемиды — приподнимающиеся над поверхностью кожи образования мягкой или плотной консистенции. Цвет их может соответствовать цвету кожи или быть светло-коричневым, желтым, розовым.)
Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ.

В связи с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит (некротическая ангина). Иногда присоединяется вторичная инфекция и развивается сепсис, приводящий к смерти.
Тяжесть состояния больного может быть обусловлена выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом, дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).

Клинические проявления ОЛКлинические проявления одинаковы для всех вариантов острых лейкозов и могут быть довольно полиморфными. Начало заболевания

Слайд 21Клинические проявления ОЛ

Клинические проявления ОЛ

Слайд 22Клинические проявления ОЛ
Клиническая характеристика.
Клинические проявления ОЛ неспецифичны.
Но при

клинической диагностике наблюдаются три главных синдрома:
1) пролиферативный – проявляется

в связи с инфильтрацией лейкозными клетками различных органов и тканей. Проявляется увеличением л.узлов, селезенки, печени, поражением кожи, легких, мозговых оболочек, миндалин и т.д.
2) Синдром миелодепрессии выражается в развитии анемии, нейтропении, тромбоцитопении.
3) Синдром интоксикации связан с распадом опухолевых клеток.


Начало заболевания нередко протекает без выраженных клинических симптомов. Больные отмечают общую слабость, утомляемость, боль в костях, субфебрильную температуру. Однако у некоторых больных можно выявить небольшое увеличение периферических лимфоузлов, селезенки,
при исследовании крови обнаруживается немотивированное повышение или снижение количества лейкоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, тенденция к анемии и тромбоцитопении.
В других случаях больные обращаются к врачу в связи с симптомами ОРЗ, ангины, стоматита, кровоточивостью, что указывает на стадию уже развернутой клинической картины заболевания. Для нее характерны выраженная интоксикация, температура, язвенно-некротические поражения миндалин и слизистой. Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией, дефицитами 5, 8 факторов свертывания, протромбина, фибриногенна. В дальнейшем у ряда больных наблюдается гиперплазия лимфоузлов, селезенки и печени, обусловленные лейкозной инфильтрацией. У больных возникает иммунодефицитное состояние. Поэтому заболевание часто осложняется сепсисом, пневмонией. У больных может возникать нейролейкоз, проявляющийся симтомами менингита, менингоэнцефалита, локального поражения вещества головного мозга, черепных и периферических нервов.

Клинические проявления ОЛКлиническая характеристика. Клинические проявления ОЛ неспецифичны. Но при клинической диагностике наблюдаются три главных синдрома: 1)

Слайд 23Диагностика ОЛ
Для постановки диагноза лейкоза необходима пункция костного мозга.
Диагноз

ставится если количество бластных клеток в мазке к.мозга составляет 30%

(30-90 %).
В пунктате обнаруживается высокое содержание бластных клеток, угнетение эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростка.
В периферической крови – анемия, тромбоцитопения, количество лейкоцитов может быть повышенным.
Характерен лейкемический провал (зияние), выражающийся в отсутствии промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофилами. Эозинофилы и базофилы как правило отсутствуют.
ОЛ необходимо дифференцировать также с инфекционным мононуклеозом. При инфекционном мононуклеозе в крови отсутствуют бласты, наряду с лимфоцитозом и моноцитозом определяются мононуклеары. Анемия и тромбоцитопения не характерны.


Диагностика ОЛДля постановки диагноза лейкоза необходима пункция костного мозга. Диагноз ставится если количество бластных клеток в мазке

Слайд 24Диагностика ОЛ
Бластные клетки при всех ОЛ характеризуются крупными размерами, большим

ядром, занимающим почти всю клетку и отличающимся нежно-сетчатым строением хроматина

с крупными единичными ядрышками. Цитоплазма клеток в виде узкого ободка голубоватого или серо-голубого цвета, с единичными мелкими гранулами или без грануляции.
Диагностика ОЛБластные клетки при всех ОЛ характеризуются крупными размерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличающимся

Слайд 25Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз

Слайд 26Острый миелобластный лейкоз

Острый миелобластный лейкоз

Слайд 27Острый промиелоцитарный лейкоз

Острый промиелоцитарный лейкоз

Слайд 28Характеристики бластных клеток при ОЛ:
1. Изменение ядра и цитоплазмы (вместо

крупных появляются клетки неправильной формы с увеличением площади ядра и

цитоплазмы; 2. Способность расти вне органов гемопоэза (пролифераты из лейкозных клеток находят в коже, почках, головном мозге и в мозговых оболочках) 3. Имеют скачкообразный уход опухоли из-под цитостатического воздействия, а также лучевого, гормонального; 4. Нарастание процесса в виде выхода бластных элементов в периферическую кровь, перехода от лейкопении к лейкоцитозу.
Характеристики бластных клеток при ОЛ:1. Изменение ядра и цитоплазмы (вместо крупных появляются клетки 	неправильной формы с увеличением

Слайд 29Изменение ядра и цитоплазмы

Изменение ядра и цитоплазмы

Слайд 30Лечение ОЛ
1) Химиотерапия
Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная

цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого

доступными методами диагностики уровня.
Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток.
За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции.
Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.
Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). 
Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.
2) Аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток
Больным острыми лейкозами пересаживают стволовые клетки, которые могут стать родоначальниками форменных элементов крови. Трансплантация, проводимая таким пациентам, должна быть аллогенной, то есть от родственного или неродственного донора. 
При рецидиве ОМЛ единственным испытанным способом лечения, который может оказаться действенным, оказывается пересадка стволовых клеток .
Лечение ОЛ1) ХимиотерапияПервый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных

Слайд 31Лечение ОЛ
Основным методом лечения острого лейкоза является использование цитостатических средств

– химиотерапия направленная на полное уничтожение лейкозного клона. Большинство цитостатиков

действует на делящиеся клетки и не влияет на элементы находящиеся в фазе митотического покоя. Митотический цикл состоит из 4 фаз: пресинтетический (G1), фазы синтеза ДНК (S), премитотический (G2) и митоза (M). После окончания митоза часть клеток сразу входит в клеточный цикл, а другая остается в состоянии покоя (G0).
Монотерапия одним препаратом имеет ограниченое применение. Широко применяется полихимиотерапия – схемы, из нескольких цитостатиков с учетом их различного действия на разные опухолевые клетки и фазы клеточного цикла. Прием препарата назначается курсами 3-14 дней с перерывами 10-11 дней. Перерыв необходим для того, чтобы покоящаяся популяция бластов перешла в митотический цикл.
При химиотерапии, наряду со злокачественными, могут поражаться и нормальные клетки и ткани, что ведет к развитию, так называемой цитостатической болезни, которая представляет собой комплекс синдромов, главный из которых связан с возникновением дефицита клеток крови. Наиболее частые проявления цитостатической болезни - миелотоксический агранулоцитоз, некротическая энтеропатия, мукозит, рвота.

Лечение ОЛОсновным методом лечения острого лейкоза является использование цитостатических средств – химиотерапия направленная на полное уничтожение лейкозного

Слайд 32Лечение ОЛ
Существует несколько направлений использования цитокинов в медицинской практике. Наибольшее

клиническое применение получили цитокины способствующие более быстрому преодолению повреждения костного

мозга, связанного с цитостатической терапией. Большинство химиопрепаратов, воздействуя в основном на быстро делящиеся клетки, повреждают и предшественники гемопоэза. Наиболее опасным при этом является развитие нейтропении. От степени и тяжести нейтропении в значительной степени зависит количество инфекционных осложнений и летальность. Для борьбы с миелотоксичностью химиотерапии предложено использовать цитокины, вызывающее увеличение продукции зрелых клеток. Это в первую очередь Г-КСФ и ГМ-КСФ, а также эритропоэтин и тромбопоэтин. Г-КСФ и ГМ-КСФ могут также применяться для стимуляции противоинфекционных свойств фагоцитов у больных с тяжелой инфекцией.  

Лечение ОЛСуществует несколько направлений использования цитокинов в медицинской практике. Наибольшее клиническое применение получили цитокины способствующие более быстрому

Слайд 33Иммунотерапия
• Моноклонаяльные антитела.

• Противоопухолевые вакцины:
Vaccines are substances put

into the body to start an immune response against certain

diseases.

• Неспецифическая иммунотерапия
These treatments boost the immune system in a general way, but this can still help the immune system attack cancer cells.
Иммунотерапия• Моноклонаяльные антитела. • Противоопухолевые вакцины: Vaccines are substances put into the body to start an immune

Слайд 34Monoclonal antibodies

Monoclonal antibodies

Слайд 35опухоль и дендритные клетки
Complex binds to dendritic cell precursor
T cells

attack cancer cell
Cancer cell
T cell
Tumor antigen
Tumor antigen is linked to

a cytokine

Dendritic cell matures and is infused back into patient

Complex is taken in by dendritic cell precursor

опухоль и дендритные клеткиComplex binds to dendritic cell precursorT cells attack cancer cellCancer cellT cellTumor antigenTumor antigen

Слайд 36Прогноз при остром лейкозе
Острый лимфобластный лейкоз
У детей в 95%

и более случаев наступает полная ремиссия.
У 70—80% больных детей

болезнь не проявляется в течение 5 лет, их считают здоровыми.
При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии.
Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания 35-65%.
Взрослые редко болеют ОЛЛ. Длительной ремиссии (более 5 лет) удаётся достичь в 15-25% случаев.
* Острый миелобластный лейкоз
Полной ремиссии при большинстве вариантов острого миелобластного лейкоза удаётся добиться у 60—70% больных.
При различных постиндукционных схемах средняя длительность ремиссии — 12-15 мес; у 25-35% больных нет рецидивов в течение 24 мес, часть из них достигает стойкой ремиссии («излечивается»).

Опубликованные в 2015 г. в журнале Lancet данные сравнительного анализа выживаемости для пациентов из 67 стран свидетельствуют о том, что по лечению острого лимфобластного лейкоза у детей Беларусь занимает 10 место в мире, опережая такие страны, как США, Израиль, Япония, Финляндия и др.(Lancet 2015; 385: 977–1010).

Прогноз при остром лейкозеОстрый лимфобластный лейкоз У детей в 95% и более случаев наступает полная ремиссия. У

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика