Слайд 1ЛЕКЦИЯ № 11
Заболевания внутреннего уха (1)
Лабиринтит,
Сенсоневральная тугоухость.
Проф. Л.А. Лучихин
Кафедра
ЛОР-болезней (зав. — член-корр. РАМН проф. В.Т. Пальчун) лечебного факультета
ООО ВПО РГМУ
Москва
2008
Слайд 2Основные вопросы:
Общая характеристика
поражений внутреннего уха
Особенности клиники,
диагностики и лечения
отдельных заболеваний
внутреннего уха:
— лабиринтит.
—
сенсоневральная тугоухость
Слайд 3Общая характеристика заболеваний внутреннего уха:
Заболевания внутреннего уха, независимо от их
природы, сопровождаются вестибулярной и кохлеарной симптоматикой.
Кохлеовестибулярные расстройства могут проявляться
приблизительно равным нарушением слуховой и вестибулярной функций, или могут быть диссоциированными, когда превалирует нарушение какой-либо одной из двух главных функций ушного лабиринта.
Периферические лабиринтные расстройства могут быть воспалительные и невоспалительные.
Слайд 4Лабиринтит — заболевание внутреннего уха воспалительной природы, сопровождающееся характерной вестибулярной
и кохлеарной симптоматикой.
Формы
лабиринтита
Тимпаногенный
Менингогенный
Гематогенный
Травматический
Слайд 5Классификация лабиринтита:
По распространенности — ограниченный и диффузный.
По выраженности клинических
проявлений — острый или хронический.
По патоморфологическим признакам — серозная, гнойная
и некротическая формы лабиринтита.
Слайд 6Пути распространения инфекции из среднего уха в лабиринт
1
— через свищ в стенке латерального полукружного канала или в
другом месте на лабиринтной стенке;
2 — через окна лабиринта (окно улитки, окно преддверия)
Слайд 7Патогенез тимпаногенного лабиринтита:
Острый средний отит или обострение хронического. Затруднение оттока
гнойного секрета из полостей среднего уха.
Под влиянием гнойного экссудата кольцевая
связка основания стремени и вторичная мембрана окна улитки набухают, становятся проницаемы для бактериальных токсинов.
Во внутреннем ухе развивается серозное воспаление, сопровождающееся транссудацией жидкости и повышением внутрилабиринтного давления.
Разрыв мембраны окон (чаще — окна улитки) изнутри, инфекция из среднего уха попадает во внутреннее, развивается гнойный лабиринтит.
Разрушается перепончатый лабиринт, гибнут все нейроэпителиальные образования внутреннего уха.
Слайд 8Механизм развития фистулы лабиринта
Хронический средний отит с кариесом или холестеатомой.
Периостит
и остит лабиринтной стенки.
Эндостальный слой полукружного канала набухает, в нем
развивается клеточная инфильтрация, формируются грануляции, которые уплотняются и превращаются в рубцовую ткань, закрывающую образованную фистулу.
Воспаление с костной капсулы лабиринта переходит на перепончатый лабиринт, развивается диффузный гнойный лабиринтит.
Слайд 9Клиника лабиринтита
Головокружение системного характера.
Спонтанный нистагм (сначала ирритации, затем угнетения).
Изменение характера
тонических реакций и указательных проб — гармоничная реакция отклонения рук
и промахивание обеими руками в сторону медленного компонента нистагма.
Расстройство равновесия — отклонение тела также в сторону медленного компонента нистагма.
Отклонение от нормы показателей вестибулярной возбудимости при проведении вращательной и калорической проб (гиперрефлексия, гипорефлексия, асимметрия вестибулярной возбудимости).
В ряде случаев — положительная фистульная проба.
Кохлеарные расстройства при лабиринтите проявляются снижением слуха и ушным шумом.
Слайд 10Дифференциальный диагноз
Отогенный арахноидит.
Абсцесс мозжечка.
Невринома VIII черепного нерва.
Слайд 11Лечение лабиринтита
Консервативное:
— антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра);
— дегидратация (диета,
диуретики, гипертонические растворы);
— противовоспалительные средства (кортикостероиды, фенспирид);
— метаболическая терапия
Хирургическое:
— санирующая
операция на ухе (антромастоидотомия или общеполостная);
— при наличии фистулы её хирургическая обработка и пластика;
— при некротическом лабиринтите — разрушение лабиринта
Слайд 12Сенсоневральная тугоухость (СНТ) —
поражение различных отделов слухового анализатора
— от кохлеарных рецепторов до слуховой зоны коры головного мозга.
Эпидемиология:
— Нарушение слуха наблюдается у 6% населения, при этом у 80% — СНТ.
— На долю гриппа и ОРВИ приходится от 21 до 37,4% СНТ.
— Ототоксические антибиотики — 29,7% СНТ.
Слайд 13Этиология СНТ:
инфекционные заболевания (грипп, паротит, корь, краснуха, герпетическое поражение, скарлатина,
менингит и др.);
интоксикации (ототоксичные антибиотики, петлевые диуретики, цитостатики, хинин и
его производные и др.);
расстройство кровообращения в сосудах,
питающих внутреннее ухо;
лабиринтит;
травма;
возрастные изменения слухового
анализатора;
невринома VIII черепного нерва;
общесоматические заболевания;
аллергия и др.
Слайд 14Классификация СНТ:
В зависимости от уровня поражения слухового анализатора:
—
кохлеарная (рецепторная, периферическая);
— ретрокохлеарная (поражение спирального
ганглия
или VIII нерва);
— центральная (стволовая, подкорковая и
корковая).
С учетом сроков развития СНТ:
— внезапная ( с начала возникновения СНТ
прошло не более 12 часов);
— острая (до 1 месяца);
— хроническая (более 1 месяца).
С учетом выраженности тугоухости.
Слайд 15Международная классификация тугоухости.
Слайд 16Патогенез СНТ:
Нарушение гемодинамики во внутреннем ухе.
Интоксикация различными продуктами распада.
Воспаление и
сенсибилизация при инфекционных заболеваниях.
Метаболические нарушения.
Отек структур внутреннего уха.
Слайд 17Клиника и диагностика СНТ:
Жалобы больного на снижение слуха: нарушено восприятие
преимущественно высоких частот при воздушном и костном проведении:
— при кохлеарной форме тугоухости наблюдается ФУНГ;
— при ретролабиринтном поражении нарушено восприятие также низких и средних частот.
— корковая тугоухость характеризуется нарушением разборчивости речи.
Субъективный шум в ушах, преимущественно высокочастотного спектра.
Слайд 18Слуховой паспорт больного с правосторонней СНТ
Правое ухо (AD)
Тесты
Левое ухо (AS)
+ СШ -
1 м ШР 6 м
5 м РР 6 м
35 с С128 (В = 90 с) 90 с
25 с С128 (К = 50 с) 50 с
17 с С 2048 (40 с ) 37с
+ (положит.) Опыт Ринне (R) + (положит.)
+ (положит.) Опыт Федериче (Fe) + (положит.)
Опыт Вебера (W)
Заключение: имеется снижение слуха справа по типу нарушения звуковосприятия.
Слайд 19Образец аудиограммы больного с СНТ
Воздушная и костная проводимость нарушены в
одинаковой степени; костно-воздушный разрыв отсутствует.
Нарушено восприятие преимущественно высоких тонов
— нисходящая кривая
Слайд 20Лечение СНТ (1):
Пациенты, у которых диагностирована внезапная или острая СНТ,
являются ургентными больными и подлежат экстренной госпитализации.
Детоксикация (гемодез по
250 мл внутривенно капельно в течение 3-х первых дней).
Для достижения противоотечного и противовоспалительного эффекта назначают внутривенно капельно 500 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида с добавлением в него 60 мг преднизолона, 5 мл 5%-ной аскорбиновой кислоты, 4 мл солкосерила, 50 мг кокарбоксилазы, 10 мл панангина.
Слайд 21Лечение СНТ (2):
Введение кортикостероидных гормонов (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон и др)
в барабанную полость транстубарно или через шунт барабанной перепонки.
Для улучшения
кровоснабжения внутреннего уха назначается ежедневно 2%-ный трентал по 5 мл внутривенно капельно (кавинтон, вазобрал) в 250 мл физиологического раствора или 5%-ный раствора глюкозы.
Нормализация метаболизма нервных клеток при гипоксии и ишемии (предуктал, милдронат).
Безлекарственные методы (гипербарическая оксигенация, лазеровоздействие, стимуляция флюктуирующими токами, квантовая гемотерапия, плазмаферез, иглорефлексотерапия).
При ушном шуме — интрамеатальные или заушные новокаиновые (или лидокаиновые) блокады.
Слайд 22Слухопротезирование.
Слуховые аппараты — это электроакустические устройства, предназначенные для приема звуковых
сигналов, их преобразования, усиления и передачи человеку.
Показания к слухопротезированию:
Двусторонняя
тугоухость со средней потерей слуха на речевых частотах 35 дБ и более, а также все случаи, когда затруднено речевое общение.
Невозможность улучшить слух с помощью медикаментозного или хирургического лечения.
Подбор слухового аппарата должен быть проведен как можно раньше, пока человек может адекватно слышать.
У детей следует стремиться к максимально раннему выявлению нарушений слуха и раннему (в первые месяцы жизни) слухопротезированию.
При двусторонней потере слуха показано бинауральное слухопротезирование.
.
Слайд 24Кохлеарная имплантация (КИ) — это современный метод реабилитации глухих детей
и взрослых
Критерии для КИ:
— Пороги слуха на речевых частотах —
не менее 90 дБ.
— Разборчивость речи с оптимально подобранным слуховым аппаратом — не более 30%.
— Гибель рецепторного аппарата улитки при нормальной функции слухового нерва.
— Нормальной состояние среднего уха и свободный просвет лестниц улитки (по данным КТ).
— Отсутствие нарушений со стороны ЦНС.
— Высокая мотивация пациента и его родителей, возможность заниматься с сурдопедагогом (не менее 8 мес.).
Слайд 25
Кохлеарная имплантация — это система мероприятий, которая включает:
— обследование
пациента;
— хирургическое вмешательство, в процессе которого в улитку пациента вводится
система электродов, позволяющая воспринимать звуковую информацию посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва;
— послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов.
Слайд 26Система кохлеарной имплантации:
а) микрофон;
б) речевой процессор;
в) передающая
антенна;
г) кожа;
д) приемник;
е) стимулятор;
ж) электроды;
з)
слуховой нерв
Слайд 27Расположение элементов кохлеарного импланта
Слайд 28Речевой процессор Freedom и передающая антенна:
слева — конфигурация с
заушным контроллером, справа — конфигурация с карманным
Слайд 29Многоканальная электродная система Contour Advance
(принимающая антенна, электронный блок, электродная
решетка и заземляющий электрод)
Слайд 30Эффективность кохлеарной имплантации
Эффективность системы определяется количеством и локализацией активированных электродов,
методом передачи токов, скоростью стимуляции и стратегией кодирования речи, используемой
в системе.
Она зависит от возраста, в котором наступила глухота, длительности глухоты, способности к обучению, интеллектуального развития пациента.
Лучшие результаты обычно достигаются у взрослых и детей, у которых глухота наступила после развития речи (постлингвальная глухота). У детей с прелингвальной глухотой эффект может быть достигнут лишь при проведении интенсивной работы по развитию слухового восприятия и разговорного языка.
Слайд 31Профилактика нарушений слуха
При планировании ребенка показано медико-генетическое консультирование.
Следует учитывать, что
перенесенные инфекции (грипп, корь, краснуха), а также прием лекарств беременной
женщиной могут оказать влияние на слух новорожденного.
У всех пациентов, но особенно у детей младшего возраста должны быть полностью исключены ототоксичные препараты.
При появлении кохлеовестибулярных нарушений у больного с респираторной инфекцией необходимо срочное проведение ему интенсивной комплексной медикаментозной терапии, чаще в условиях стационара.
Адекватное медикаментозное лечение пациентов с сосудистыми нарушениями и лиц пожилого возраста позволяет остановить прогрессирование ухудшения слуха.
Больного с хроническим гнойным средним отитом следует в ранние сроки направлять на хирургическое лечение.