Лекция №9

операции на органах таза

полости в пределах крыльев
подвздошных костей
Малый (предмет изучения топографической анатомии)

Границы малого таза: Сверху - пограничная линия;
Снизу – промежность;
Сбоку - стенки таза
Этажи: 1) брюшинный
Органы: муж.: заднебоковые отделы мочевого пузыря,
прямая кишка, вехушка сененных пузырьков;
жен.: заднебоковые отделы мочевого пузыря, прямая кишка,
матка, придатки, задняя стенка влагалища
2) подбрюшинный
Органы: муж.: мочевой пузырь, прямая кишка, предстательная
железа, семенные пузырьки, семявыносящие
протоки, мочеточники;
жен.: мочевой пузырь, прямая кишка, мочеточники,
шейка матки, влагалище
3) подкожный
Органы: муж.: прямая кишка, мочеиспускательный канал,
бульбоуретральные железы
жен.: прямая кишка, мочеиспускательный канал, влагалище,
большие железы и луковицы преддверия влагалища

пристеночные мышцы (m.piriformis, m.obturatoriis internus, m.coccygeus) и дна таза

(m.levator ani, m.transversus perinei prof.), разделяясь на 2 листка - верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза.
2) Висцеральный - покрывает органы.
Клетчаточные пространства:
-париетальные: предбрюшинное, предпузырное, позадипрямокишечное, боковые.
-висцеральные: вокруг каждого органа.
Пути распространения гноя:
из предпузырного:
ч/з запирательный канал- в приводящее ложе бедра
во влагалище прямых мышц живота
в боковое пристеночное пространство
в висцеральное пространство мочевого пузыря
предбрюшинное

пристеночное пространство
из бокового пристеночного пространства:
в забрюшинное пространство
в ягодичную область
в

позадипрямокишечное
в предпузырное
в висцеральные пространства
в приводящее ложе бедра
из параметрия:
в забрюшинное пространство
в ягодичную область
в паховый канал

нижний край лобкового симфиза; сзади – верхушка копчика; с боков

– седалищные бугры.
Отделы: 1) передний - мочеполовая область
2) задний - заднепроходная область
Послойная топография.
Поверхностные слои промежности: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция.
Глубокие слои заднепроходной области:
Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки;
Нижняя фасция диафрагмы таза;
Мышца, поднимающая задний проход, подвздошно-копчиковая мышца;
Верхняя фасция диафрагмы таза.
Глубокие слои мочеполовой области:
Поверхностные мышцы: поверхностная поперечная
мышца промежности, седалищно-пещеристая,
луковично-губчатая;
Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы;
Глубокая поперечная мышца промежности;
Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы.

дренирования клетчаточных пространств таза
Доступы:
Буяльского–Мак-Уортера - ч/з приводящее ложе

бедра;
Напалкова - надлобковый, внебрюшинный;
Федорова - надлобковый, внебрюшинный;
Рейна - надлобковый, внебрюшинный;
Куприянова – промежностный;
Гартмана – промежностный;
Пирогова - параллельно пах. связке, внебрюшинный;
Крайзельбурда – промежностный;
Путем кольпотомии.

2) эпизиотомия;
3) зашивание эпизиотомной раны и разрыва промежности.
Техника: (проводится с двух сторон)
Промежностный способ
Место вкола – точка, расположенная на середине линии, проведенной от задней стенки влагалища к седалищному бугру
Трансвагинальный способ
Иглу подводят между 2 и 3 пальцами, введенными во влагалище, к крестцово-остистой связке рядом с седалищной остью и прокалывают боковую стенку влагалища и связку
Пункция заднего свода влагалища
Показания: диагностика патологии брюшной полости.
Техника: Во влагалище вводят зеркала. Заднюю губу шейки матки
фиксируют пулевыми щипцами и отодвигают к лобковому симфизу.
Длинной иглой на сухом шприце производят прокол заднего свода.
Отсасывают содержимое.
Кольпотомия
Показания: абсцесс прямокишечно-маточного пространства.
Техника: продолжение пункции заднего свода влагалища.
После получения гноя производят разрез по ходу пункционной
иглы. Дренаж.

Пункция длинной иглой по срединной линии на 2 см выше

лобкового симфиза, предварительно сдвинув кожу. Моча выводится медленно во избежание коллапса.
Цистотомия
Показания: электрокоагуляция полипов, камни, инородные тела и др.
Техника: Промывают и наполняют р-ром NaCl пузырь. Разрез брюшной стенки 10-12 см по средней линии живота от лобка к пупку. Тупфером отодвигают к верхушке пузыря жировую клетчатку с переходной складкой брюшины. Рассекают мышечный слой, выпускают введенную жидкость, рассекают слизистую. Производят необходимое вмешательство. Накладывают швы.
Цистостомия
Временная и постоянная
Показания: разрывы мочеиспускательного канала, повреждения передней стенки пузыря, как первый этап простатэктомии и др.
Техника: Вскрытие мочевого пузыря как при цистотомии. Вводят катетер диаметром 1,5см. Швы.

между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.
Операции:
Винкельманна – переднюю

стенку влагалищной оболочки вскрывают, опорожняют мешок от жидкости и извлекают яичко; оболочку выворачивают серозным покровом наружу, края ее сшивают узловыми кетгутовыми швами позади яичка и семенного канатика;
Кляппа – оболочка не выворачивается, а ушивается в виде валика вокруг яичка;
Бергмана – при больших гидроцеле с утолщенными оболочками яичка.
Оболочку яичка резецируют, на ее остатки накладывают непрерывный кетгутовый шов.

сплетений подслизистого слоя прямой кишки Расположение узлов: 3, 7, 11

ч. циферблата.
Виды: внутренний и наружный.
Операции:
перевязка геморроидальных узлов
иссечение геморроидальной ткани и узлов
Операция Миллигана-Моргана – лигирование и иссечение геморроидальной ткани, расположенной 3, 7, 11ч.; три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением.
Операция по Рыжих – отдельное иссечение
наружных узлов.

заднего прохода при неоперабельной опухоли
Радикальные:

1) сфинктеронесохраняющие - удаление
сфинктера и наложение противоестественного заднего прохода:
а) брюшно-промежностная экстирпация –
рак нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли до 6 см от anus)
б) обструктивная резекция по Хартманну – рак верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов
2) сфинктеросохраняющие - непрерывность кишки восстанавливается:
а) брюшно-анальная резекция – рак средне- и верхнеампулярного отделов (граница опухоли 7-12 см от anus);
б) передняя резекция – рак верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов.

НЕРВАХ И СУХОЖИЛИЯХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

топографической анатомии Юрченко В.П., Жук И.Г.).
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СОСУДАМ:
ПРЯМЫЕ –

проводятся строго по проекционной линии (к глубоко лежащим образованиям)
ОКОЛЬНЫЕ – проводятся вне проекционной линии (к поверхностно лежащим образованиям)

жгута – стандартного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного
давящей повязки
максимального сгибания конечности в

суставе
тугой тампонады раны
сдавливания сосуда на протяжении
прижатия сосуда в ране пальцами
наложения зажимов на сосуд
временного протезирования
Типичные места прижатия к костным образованиям:
поперечный отросток VI шейного позвонка – общая сонная артерия
1-е ребро – подключичная артерия
плечевая кость с внутренней стороны – плечевая артерия
лобковая кость – бедренная артерия

КРОВОТЕЧЕНИЯ: а) механические (перевязка сосуда, наложение сосудистого шва) б) физические (электрокоагуляция, лазерное

прижигание и др.) в) химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота) г) биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником)

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА:
В РАНЕ
НА ПРОТЯЖЕНИИ
Показания к перевязке на протяжении:
При кровотечениях из труднодоступных областей (ягодичная область, глубокая область лица);
При сильном размозжении тканей, когда нарушается их топография и невозможно идентифицировать источник кровотечения;
При повторных кровотечениях и опасности эрозивного кровотечения из гнойных ран;
Для выключения пульсирующих гематом и аневризм;
При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и плечевом суставах);
При ампутациях на фоне газовой гангрены, когда наложение жгута противопоказано;

Лучше перевязывать: подмышечную – выше подлопаточной, плечевую – ниже глубокой артерии плеча, бедренную – ниже глубокой артерии бедра.

отделы конечности, минуя магистральные пути, по анатомическим коллатералям.
Анатомические коллатерали

или анастомозы подразделяются на:
внутрисистемные – соединяющие между собой сосуды, принадлежащие к бассейну одной артерии (например, анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и нисходящей артерией колена);
межсистемные – соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов, расположенных в разных областях (например, анастомозы между ветвями артерии бедра и внутренней подвздошной артерии).
Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов:
анатомических (диаметра, количества, угла отхождения коллатеральных ветвей и уровня наложения лигатуры),
функциональных (спазм или дилятация коллатеральных ветвей).
Редуцированное кровообращение (по Оппелю) – с целью улучшения кровоснабжения тканей для уменьшения оттока крови, при перевязке магистральной артерии, производится перевязка сопутствующей ей вены.

должно быть сужения просвета;
Сшиваемые концы сосуда по линии шва должны

соприкасаться внутренней оболочкой – интимой;
Шовный материал не должен находиться в просвете сосуда.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
По способу наложения:
ручной шов;
механический шов – выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата.
По отношению к окружности:
Боковой (до 1/3);
Циркулярный (свыше 2/3);
а) Обвивные (шов Карреля, Морозовой);
б) Выворачивающие (шов Сапожникова,
Брайцева, Полянцева);
в) Инвагинационные (шов Соловьева).

а

б

в

магистрального кровотока при нарушении проходимости сосудов
Дезоблитерирующие операции – направлены на

восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда:
Тромб – или эмболэктомия:
а)Прямая (через разрез сосуда)
б) Непрямая (катетером Фогарти из другого сосуда)
Тромбэндартериэктомия – удаление тромба вместе с утолщенной интимой.
Пластические операции направлены на замену пораженного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом.
Шунтирование - с помощью сосудистых протезов или аутотрансплантата создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда.

АНЕВРИЗМЫ Истинные Ложные (травматические) ВИДЫ:

артериальные венозные артерио-венозные

Три группы операций :
хирургические вмешательства, цель которых вызвать прекращение или замедление кровотока в аневризматическом мешке и этим способствовать образованию тромба и облитерации полости или уменьшению объема аневризматического мешка. Достигается это перевязкой приводящего конца артерии проксимально от аневризматического мешка (способы Анеля и Гунтера)
операции, при которых производится полное выключение аневризматического мешка из кровообращения (способ Антиллуса) или же удаление его наподобие опухоли (способ Филагриуса)
операции, преследующие цель восстановить полностью или частично кровообращение путем ушивания артериального свища через аневризматический мешок — эндоаневризморрафия (способы Кикуци — Матаса, Радушкевича — Петровского)

В настоящее время преимущественно выполняются операции по выключению аневризмы из кровотока либо удалению ее с замещением сосудистым протезом.

удаление вен, перевязка магистральных и коммуникантных вен, склерозирование вен, комбинированные.

ПО

МАДЕЛУНГУ – удаление через разрез по всему протяжению БПВБ
ПО БЭБКОКУ – удаление БПВБ с помощью зонда через 2 небольших разреза
ПО НАРАТУ – перевязка и удаление расширенных вен на голени через отдельные разрезы
ПО ТРОЯНОВУ-ТРЕНДЕЛЕНБУРГУ – высокая перевязка БПВБ у места впадения в бедренную
ПО КОККЕТУ – надфасциальная перевязка коммуникантов
ПО ЛИНТОНУ - подфасциальная перевязка коммуникантов
ПО ШЕДЕ, ПО КЛАППУ – чрескожная перевязка вен (при рассыпном типе вен)
Чаще выполняют операцию Троянова-Тренделенбурга-Бэбкока-Нарата.

покровы и эпиневрий целы):
сотрясение (commotio)

ушиб (contusio)
сдавление (compressio)
вывих (luxatio)
растяжение (distorsio)
химические (введение лек. препаратов)
Открытые повреждения (с повреждением эпиневрия):
колото-резаные
огнестрельные
Повреждение нерва может быть полным или частичным.
Патоморфологические изменения:
в центральном конце - ретроградная дегенерация аксо-
нов, регенерация аксонов, образование концевой невромы
в периферическом отрезке - дегенерация аксонов,
разрастание шванновских клеток, атрофия ствола нерва
Виды регенерации нерва:
истинная (идеальная) регенерация
гетеротопная регенерация
гетерогенная регенерация

Практикум по топографической анатомии Юрченко В.П., Жук И.Г.).
Строение периферического нерва:
1-нервные

волокна, окруженные оболочкой из шванновских клеток;
2-группа аксонов, окруженных эндоневрием;
3- пучки нервных волокон, окруженных периневрием;
4- эпиневрий;
5-параневрий (клетчатка вокруг нерва).

ШОВ НЕРВА по времени: а)Первичный (одновременно с ПХО) б)Отсроченный ранний (после заживления раны 1-ичным натяжением) в)Отсроченный поздний (после заживления раны 2-ичным натяжением)

Первичный шов нерва может быть наложен при соблюдении следующих условий:
1) при чистых резаных ранах
2) в случаях, когда имеется квалификация у хирурга и есть время для неторопливой работы
3) если есть возможность провести до операции неврологическое обследование больного
4) при технической оснащенности операционной
К преимуществам отсроченного шва относятся:
1) работа в чистой ране
2) выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы
3) выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного
4) легче определяются границы необходимой резекции нерва
ТЕХНИКА и ТРЕБОВАНИЯ к ШВУ НЕРВА:
Оперативный доступ к нерву
Выделение нерва из окружающих тканей
Резекция центрального конца до жизнеспособных аксонов(зернистость), периферического до открытия шванновских каналов(кровоточивость)
Четкое сопоставление концов нерва по оси
Наложение эпиневральных или периневральных швов с диастазом между концами, но не более 1 см
Укладывание нерва в подготовленное ложе

по способу:

эпиневральный

периневральный

ШОВ СУХОЖИЛИЯ Классификация по времени наложения: первичный шов – накладывается при выполнении ПХО раны вторичный ранний – накладывается после заживления раны 1-ичным натяжением вторичный поздний – накладывается после заживления раны 2-ичным натяжением

Требования:
1) шов должен быть прочным
2) шов не должен захватывать много ткани, чтобы не нарушать кровоснабжения сухожилия, но и не должен захватывать мало ткани, чтобы не разволокнять сухожилие
3) шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия, т.е. узел должен быть внутри
4) над сухожилием должно быть восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище

1- Ланге
2- Кюнео
3- Блоха-Бауэра
4- Казакова
5- Розова
6- Беннела
7- Долецкого-Пугачева