Слайд 1Лекция
Нагноительные заболевания легких
Слайд 2Абсцесс легкого – это гнойный или гнилостный распад некротических участков
легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или
нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани.
Абсцесс легкого представляет собой наиболее частую (80-85%) форму ОЛД.
Слайд 3Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани,
чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков
демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного.
В отличие от абсцесса полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани. Гангрена легкого является более редким и значительно более тяжелым патологическим процессом.
Слайд 4Факторы, предрасполагающие к развитию ОДЛ
Хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазы, бронхиальная
астма);
Пневмония, преимущественно у лиц со сниженным иммунитетом (злоупотребляющих алкоголем, наркоманов,
ВИЧ-инфицированных);
Острые респираторные вирусные инфекции;
Сахарный диабет;
Тяжелая черепно-мозговая травма, нахождение в бессознательном состоянии;
Эпилепсия;
Церебро-васкулярные расстройства, кома;
Передозировка седативных средств;
Общая анестезия и др.
Слайд 5Классификация ОДЛ
Выделяют следующие клинико-морфологические формы легочных нагноений:
Острый абсцесс:
без секвестрации;
с секвестрацией.
Гангрена
легкого.
2. По этиологии (в зависимости от возбудителя).
3. По механизму проникновения повреждающего агента в легкие:
Слайд 6 Эндобронхиальный:
Ингаляционный;
Аспирационный;
Обтурационный.
Гематогенный:
Тромбоэмболический;
Септический.
Травматический.
Из пограничных органов и тканей:
Контактный;
Лимфогенный.
Слайд 74. По распространенности процесса:
Абсцессы легкого:
Одиночны
Множественные (одно-
и двухсторонние).
Гангрена легкого:
Долевая;
Субтотальная;
Тотальная.
Двусторонние
поражения:
Множественные абсцессы;
Гангрена обоих легких;
Слайд 8Абсцесс одного легкого, гангрена другого;
Абсцессы и гангрена одного легкого, пневмония
с противоположной стороны.
5. По локализации:
Центральные;
Периферические.
6. По тяжести течения
Легкое (бронхо-легочная
симптоматика без признаков ДН)
Средней тяжести (бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью)
Слайд 9Тяжелое (сочетание бронхолегочной симтоматики, ДН с тяжелым сепсисом)
Крайне тяжелое (септический
шок, синдром полиорганной недостаточности).
7. По наличию осложнений:
Осложненные
Неосложненные
Слайд 10Этиология легочных нагноений
Облигатные неспоробразующие анаэробы – бактероиды, фузобактерии,
анаэробные кокки (пептококки) – 55-75%.
Грам (-) палочки (энтеробактерии, синегнойная
палочка, кишечная палочка, клебсиелла, протей) – 25%.
Грам (+) кокки (стафилококк, стрептококк) – 20-25%.
Гемофильная палочка.
Микоплазма.
Грибы.
Слайд 11Возбудители ОИДЛ попадают в легкие:
Через бронхи путем массивной аспирации содержимого
верхних дыхательных путей и желудка и микроаспирации секрета ротоглотки;
Гематогенно при
сепсисе;
При травме грудной клетки (проникающей и непроникающей);
Из соседних органов и тканей (контактно).
Патогенез ОЛД
Слайд 12Макропрепарат легкого с гнойно-деструктивными изменениями. На разрезе видны множественные субплеврально
и центрально расположенные гнойники.
Слайд 13Блокированный абсцесс легкого
а – гигантский блокированный гнойник в правом легком;
б
– дренирование гнойника;
в – через 1 год;
на месте полости
виден фиброз.
Слайд 14Клиническая картина: выделяют 2 периода:
До прорыва гноя в бронх:
озноб, высокая, гектическая лихорадка,ночные поты, сухой или с небольшим количеством
гнойной мокроты кашель, боль на стороне поражения при дыхании, одышка, симптомы интоксикации, картина пневмонии, при осмотре- бледность кожи, цианоз,тахипноэ, притупление перкуторного звука, жесткое, бронхиальное или ослабленное дыхание в зависимости от состояния бронхиальной проходимости в зоне поражения, рентгенологически – обширное, интенсивное инфильтративное затенение, изменение лабораторных показателей крови (гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, нарастание СОЭ, анемия).
Слайд 15 После прорыва гноя в бронх: кашель с большим количеством
гнойной мокроты (до 500-1500 мл, иногда полным ртом) с неприятным
гнилостным запахом, при отстаивании – трехслойной, кровохарканье, снижение температуры и уменьшение симптомов интоксикации, амфорическое дыхание и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы, Р-логически – округлой формы полость с распадом и горизонтальным уровнем жидкости, уменьшение зоны инфильтрации, нормализация показателей крови.
Слайд 17Фазное течение (нарастающая клиника пневмонии и интоксикации, прорыв гноя в
бронхи, уменьшение выраженности интоксикации и отделения гнойной мокроты);
Стабильно тяжелое длительное
(2-3 недели) течение с присоединением осложнений (напр. блокированный абсцесс);
Длительная (более 2-3 месяцев) стабилизация процесса – хроническое течение;
Внезапное быстро прогрессирующее течение процесса (распространение на соседние ткани, тяжелая интоксикация с резким увеличением количества гнойной или гнилостной мокроты ) – переход в гангрену.
Варианты течения ОИДЛ
Слайд 18 Плеврит, пневмоторакс, пиопневмоторакс и эмпиема плевры
Бронхо - легочные
и легочно - торакальные свищи
Флегмона грудной стенки
Легочное кровотечение
и кровохарканье
Респираторный дистресс- синдром
Инфекционно-токсический шок
Сепсис
Полиорганная недостаточность
ДВС-синдром
Гнойный перикардит
Осложнения ОИДЛ
Слайд 19Виды плевральных осложнений при стафилококковой деструктивной пневмонии.
Слайд 20Напряженный пневмоторакс, выраженная подкожная эмфизема у больного
Слайд 22Рентгенограмма больного при развитии гнойного перикардита.
Слайд 23Пневмоперикард при прорыве гнойника из
легкого в перикард
Слайд 24Диагностический алгоритм
при ОБДЛ
Слайд 25Основные методы исследования
Анамнез, осмотр больного, перкуссия, аускультация,
пальпация
2. Инструментальные методы исследования
Рентгенография Фибробронхоскопия Компьютерная томография Ультрасонография Вентилляционно-перфузная
гаммасцинграфия легких Бронхоартериография
Лабораторная диагностика
Бактериологическое исследование мокроты, смывов бронхов, содержимого гнойной полости
Цитоморфологическая диагностика
4. Исследования в динамике
Динамическая (1-3 раза в неделю) рентгенография грудной клетки
КТ, УЗС исследования, ФБС – в комплексе с лечебными мероприятиями по показаниям
Слайд 26 В диагностике нагноительных заболеваний играют роль:
Анамнез (
выявление вредных привычек и факторов риска, предрасполагающих к развитию и
более тяжелому течению ОЛД)
Физикальное обследование ( осмотр больного, перкуссия, аускультация, пальпация ) – отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, участок притупления перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное, а затем амфорическое, дыхание с разнокалиберными хрипами.
Диагностика ОИДЛ
Слайд 27 Лабораторная диагностика: характерные изменения в анализе крови - нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипохромная анемия, гипопротеинемия, при тяжелом
течении – положительный результат посева крови; в анализах мочи – протеинурия и цилиндрурия; бактериологическое исследование мокроты, смывов с бронхов, содержимого гнойной полости; цитоморфологическая диагностика.
Лучевые методы исследования – являются основными.Позволяют выявить очаг деструкции, определить его локализацию и распространенность, дифференцировать абсцесс от гангрены, выявить осложнения. Выполняется рентгенография в 2 проекциях, КТ, УЗИ, бронхиальная артериография, изотопная сцинтиграфия.
Слайд 30Катетер введен в дренирующий бронх
Слайд 31Рентгенограмма грудной клетки больного с гангреной легкого.
Видны свободные и
неполностью отделившиеся легочные секвестры
Слайд 32Ультрасонография в диагностике нагноительных легочных заболеваний
а - абсцесс верхней доли
правого легкого
б – периферический рак с полостью распада
в - фибриноторакс
г
– ограниченная эмпиема плевры
Слайд 33Бронхиальная артериография
а – при остром абсцессе легкого. Умеренная гиперплазия правого
межреберно-бронхиального ствола ствола, периферическая гиперваскуляризация, насыщенная паренхиматозная фаза контрастирования;
б
– при гангрене легкого. Обширная гиповаскулярная зона в бассейне межреберно-бронхиального ствола
Слайд 34Бронхоскопия – позволяет определить дренирующий бронх, наличие инородного тела, провести
санацию бронхов, биопсию.
Торакоскопия.
Слайд 35Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика ОИДЛ должна проводиться со
следующими заболеваниями:
Туберкулез легких
Слайд 36Полостные формы периферического и центральный рак легких
Слайд 41Лечение ОИДЛ
Цели лечения:
Предотвратить неблагоприятный исход заболевания и осложнения;
Остановить
деструкцию легкого, сохранить орган полностью или частично;
Максимально возможно восстановить
функцию дыхания.
Слайд 42Консервативное лечение ОИДЛ
Оптимальное дренирование полостей распада – «где гной
– там опорожняй»
Слайд 43Физические упражнения, рекомендуемые для улучшения дренирования полости абсцесса
Слайд 44Оптимальные дренажные положения больного при различных локализациях гнойника.
Слайд 45Схема дренирования плевральной полости
Слайд 46Блокированный абсцесс легкого
а – гигантский блокированный гнойник в правом легком;
б
– дренирование гнойника;
в – через 1 год;
на месте полости
виден фиброз.
Слайд 47Рентгенограмма пациента
а – до дренирования;
б – после дренирования;
Слайд 48Микроконикостомия
а – схема проведения; 1 – микроконикостомический катетер; б –
гигантский абсцесс 6-го сегмента до наложения микроконикостомы; в – после
наложения коникостомы и санации полости гнойника, значительная положительная динамика; 1 – катетер, установленный в бронх, 2 – тень катетера в устье бронхиальной артерии для проведения ЭРИТ
Слайд 49 Антибактериальная терапия с учетом выделенного возбудителя и чувствительности к
антибиотикам.
1 – зона воспаления легочной ткани с деструкцией, 2
– игольно-струйный инъектор, 3 – игла с сопло на конце,
4 – лекарственное вещество.
1 – катетер – электрод, 2 – микротрахеостома, 3 – система для внутривенных вливаний, 4 – зона деструктивно-воспалительных изменений, 5 –накожный электрод, 6 – аппарат для гальванизации
Слайд 50Схема ИСИ -терапии
1 – зона воспаления легочной ткани с деструкцией,
2 – игольно-струйный инъектор, 3 – игла с сопло на
конце, 4 – лекарственное вещество.
Слайд 51Схема внутрилегочного электрофереза
1 – катетер – электрод,
2 – микротрахеостома,
3
– система для внутривенных вливаний,
4 – зона деструктивно-воспалительных
изменений,
5 –накожный электрод,
6 – аппарат для гальванизации
Слайд 52Дезинтоксикационная терапия (солевые растворы, глюкоза, гемодез и др., плазмаферез, УФО-крови).
Коррекция волемических, реологических, электролитных нарушений и нарушений КЩР.
Коррекция микроциркуляторных расстройств
( СЗП 300-1000 мл/сут. в сочетании с гепарином от 20 000 до 30 000 ЕД/сут.).
Лечение полиорганной недостаточности, анемии.
Слайд 53Восстановление иммунологической резистентности организма (повторные вливания СЗП, АСП, крови, стафилококкового
и других иммуноглобулинов, введение полиоксидония, ликопида, интерлейкина-2, тактивина и др.).
Антиферментные препараты (ингибиторы протеаз – трасилол, контрикал).
Общеукрепляющее лечение ( полноценное питание, богатое белками и витаминами, введение белковых препаратов, витаминов группы С, Е и В, анаболические гормоны.
Симптоматическая терапия.
При улучшении состояния – ЛФК, физиолечение.
Слайд 54 Распространенная гангрена легкого;
Легочное кровотечение;
Напряженный пиопневмоторакс;
Флегмона грудной стенки;
Угроза асфиксии при большом количестве мокроты;
Отсутствие эффекта от лечения в
течение 6-8 недель;
Переход процесса в хронический.
Показания к хирургическому лечению ОИДЛ
Слайд 55Виды операций
Сегментарная резекция легкого
Лобэктомия, билобэктомия
Пневмонэктомия
Торакоабсцессостомия.
Слайд 56Острый абсцесс
Лечение в условиях отделения грудной хирургии
Неосложненное течение
Расположен в
пределах 1-2 сегментов
Умеренное перифокальное воспаление
Консервативное лечение
Выздоровление
Операция
Лобэктомия, сегментэктомия
Осложненное течение
Размеры
в пределах доли или более
Выраженное перифокальное воспаление, интоксикация
Наличие осложнения (эмпиема плевры, кровотечение и др.)
Парахирургические методы лечения
Микротрахеостомия
Дренирование по Мональди
ЭОБ
ЭРИТ
ЭОБА
Хронизация процесса. Формирование остаточной полости 4-8 нед.
Слайд 57Гангрена легкого. Лечение в условиях ПИТиР гнойно-септического центра
Неосложненное течение
Осложненное течение
Парахирургические
методы лечения
Микротрахеостомия
Дренирование по Мональди
ЭОБ
ЭРИТ
ЭОБА
Инфекционно-токсический шок
ИВЛ, ингаляция кислорода
Инотропная поддержка
Антибиотикотерапия
Инфузионная терапия
Стабилизация: санация гнойной полости, эмпиемы плевры, купирование системных воспалительных проявлений 3-6 недель
Прогрессирующий процесс
Легочное кровотечение
Лаваж бронхов охлажденным изотоническим раствором
Слайд 58Отсроченная операция Лобэктомия пульмонэктомия
Легочное кровотечение
Эндоскопическая окклюзия бронха
Эндоваскулярный гемостаз
Неотложная операция
Неэффективный
гемостаз
Слайд 59Исходы ОИДЛ
Полное выздоровление (отсутствие клинических и рентгенологических проявлений) –
35-38%
Клиническое выздоровление (уменьшившаяся полость, исход в кисту, не дающие
клинических проявлений) – 35-38%
Переход в хроническую форму, текущую с периодами обострений и ремиссий – 10-15%
Летальный исход при абсцессах легких – 4-9%, при гангрене – 20-40%.
