Слайд 1Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов
Слайд 2Приобретенные пороки сердца.
Может быть поражен любой из клапанов сердца, причем
изменения сводятся к трем вариантам:
Стеноз соответствующего отверстия
Недостаточность какого – либо
клапана
Их сочетания в одном клапане – сочетанный порок.
Каждый порок имеет строго определенные признаки, однако дело осложняется частыми одновременными поражениями нескольких клапанов – это т.н. комбинированные пороки, которые настолько разнообразны, что их диагностика может стать трудной задачей.
Слайд 3Митральные пороки.
К митральным порокам относят стеноз митрального отверстия, недостаточность двухстворчатого
клапана и их сочетания.
Изолированные пороки какого - либо клапана в
« чистом» виде встречаются редко, часты сочетания пороков не только в одном клапане (сочетанные пороки), но и с различными пороками других клапанов (комбинированные пороки)
Слайд 4Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
Митральный стеноз составляет около
1% всех пороков сердца. Наиболее важные его симптомы:
Митральная форма сердца
со всеми её признаками.
Увеличение левого предсердия (гипертрофия), с отклонением пищевода по малому радиусу.
Аорта и левый желудочек небольшие.
В малом круге кровообращения значительные гемодинамические расстройства, комбинации гипертензии и застоя.
Слайд 5Митральный стеноз
Типичная картина стеноза митрального отверстия
Обратите внимание! Признаки гипертрофии
левого предсердия хорошо видны и без бокового снимка
Слайд 7После протезирования клапана
Слайд 8Митральная недостаточность
Встречается в 3-6% всех пороков сердца.
Принято различать абсолютную (при
сморщивании створок клапана) и относительную(вторичную) недостаточность при поражении папиллярных мышц
или «растягивании» створок клапана при общем увеличении сердца. Признаки:
Митральная форма сердца.
Левое предсердие дилатировано.
Пищевод отклонен по дуге большого радиуса.
Левый желудочек увеличен.
Легочный кровоток страдает незначительно.
Слайд 9Митральная недостаточность
Форма сердца митральная.
Дилатированное левое предсердие образует
собственную пологую дугу на правом контуре сердца.
В малом круге
артериальная легочная гипертензия первой стадии и венозный застой второй стадии.
Слайд 10Аортальные пороки
К аортальным порокам относят стеноз устья аорты, недостаточность аортального
клапана и их сочетания.
Изолированный стеноз устья аорты
Встречается редко, в
0,5% всех пороков. Признаки:
Аортальная форма сердца.
Гипертрофия а затем дилатация левого желудочка.
Гемодинамических расстройств в малом круге нет.
Патогномоничный признак (около 40% случаев) - ограниченное выпячивание в начале восходящей дуги аорты.
Слайд 11Стеноз устья аорты
Форма сердца аортальная
Начальный отдел дуги восходящей аорты расширен
локально
Левый желудочек гипертрофирован
Слайд 12Недостаточность аортального клапана
Составляет около 3% всех пороков сердца. Признаки:
Аортальная форма
сердца.
Левый желудочек дилатирован.
Особая примета – выраженная пульсация аорты при рентгеноскопии.
Гемодинамика
малого круга кровообращения не страдает.
Слайд 13Недостаточность аортального клапана
Аортальная форма сердца.
Общее увеличение сердца, отдельные контурные
дуги различимы.
При рентгеноскопии выраженная пульсация аорты, расширение (дилатация) левого желудочка
Слайд 14Трикуспидальные пороки
В изолированном виде встречаются редко
Сочетаются с другими пороками в
35% случаев. Обычно встречается недостаточность, стенозы крайне редки.
Признаки трикуспидальной недостаточности:
Митральная
форма сердца.
Дилатация правого предсердия .
Гипертрофия, а затем дилатация правого желудочка
Признаки застоя в большом круге кровообращения – отек печени с элевацией купола диафрагмы, асцит, плевриты.
Слайд 15Трикуспидальные пороки
Выраженная дилатация правого предсердия, и других полостей при трикуспидальной
и митральной недостаточности
Слайд 16Врожденные пороки
Детальное изложение рентгенодиагностики врожденных пороков – затея неблагодарная. Даже
с учетом того, что данный вопрос к настоящему времени разработан,
нужно учитывать, что перед рентгенологом общей практики стоит более простая задача – заподозрить ВПС и в общих чертах сориентироваться в преобладании определенных гемодинамических расстройств в малом круге, и, если порок «типичный», попытаться в предположительной форме установить диагноз.
Не зависимо от этого, все подобные пациенты должны (для первичного установления диагноза ВПС) направляться в специализированные кардиохирургические отделения, оснащенные аппаратурой и подготовленным персоналом.
Слайд 17Врожденные пороки
Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить врожденный порок:
Патологическая форма сердца,
не укладывающаяся в «стандартные» рамки.
Сочетание нормальной формы сердца с гемодинамическими
расстройствами в малом круге кровообращения, без видимых внешних причин, а также при наличии клинических проявлений (цианоз, шумы в сердце)
Пульсация корней легких – достоверный признак перегородочного (септального) порока.
Слайд 18Коарктация аорты
Один из немногих пороков который можно установить без сложных
дополнительных контрастных методик – по данным обзорной рентгенографии
Очень наглядный и
высокодостоверный симптом коарктации аорты – множественные узуры в ребрах от расширенных межреберных артерий
Слайд 20Открытый артериальный проток
До 18% всех ВПС. Признаки:
Митральная форма сердца
с резким выбуханием ствола легочной артерии.
Выраженная артериальная гипертензия в малом
круге.
Резкая пульсация корней легких.
Левое предсердие увеличено незначительно
Слайд 21Открытый артериальный проток
Остается открытым проток между дугой аорты и
легочной артерией
Слайд 22Открытый артериальный проток
Пример ВПС с выраженной артериальной гипертензией. Открытый
артериальный проток (ОАП)
Слайд 23Открытый артериальный проток
То же наблюдение
Левая боковая проекция
Открытый артериальный
проток (ОАП)
Слайд 24Открытый артериальный проток
Большую помощь при ВПС оказывают рентгеновские контрастные
методы исследования.
Пример: транссептальная пункция левого желудочка. Патогномоничный признак ВПС
(незаращения Баталлова протока или аорто-легочного свища) – попадание контрастного вещества из левого сердца в правое (видны контрастированные ветви легочной артерии).
Слайд 25Тетрада Фалло
Имеет следующие компоненты:
Недоразвитие (сужение) легочной артерии.
Межжелудочковый дефект.
Гипертрофия правого желудочка.
Декстропозиция
аорты, начало которой расположено над дефектом межжелудочковой перегородки
Слайд 26Тетрада Фалло
Вариант картины тетрады Фалло
Сердце по форме напоминает сапог
Легочный
кровоток обеднен, талия углублена
Правый желудочек резко увеличен и оттесняет влево
левый желудочек
Слайд 27Дефект межжелудочковой перегородки
Самый частый ВПС, картина зависит от величины сброса
крови.
Увеличение и пульсация правого желудочка.
Корни легких крупные, пульсируют
Слайд 28Дефект межжелудочковой перегородки
Признаки:
Увеличение размеров и пульсаций правого желудочка
Общее увеличение всех
размеров сердца
Пульсация увеличенных корней легких
Слайд 29Дефект межпредсердной перегородки
Часто встречающийся ВПС, до 15% пороков.
Обычно сброс крови
из левого предсердия в правое
Слайд 30Дефект межпредсердной перегородки
Признаки (зависят от размера дефекта):
Гипертрофия правого желудочка.
Правое предсердие
увеличено.
Расширение и пульсация корней.
Левый желудочек и аорта маленькие.
Слайд 33Удвоенная дуга аорты
Пример удвоения дуги аорты.
Обычно между дугами проходит
пищевод. При атеросклеротическом поражении аорты он оказывается «зажатым» между дугами
Слайд 34Экссудативный перикардит
Признаки:
Увеличение срединной тени
Сглаженность дуг
Ослабление пульсации контуров, это хорошо
регистрируется при кимографии или рентгеноскопии с ЭОП
Изменение формы сердечной тени
при перемене положения тела
Феномен зрительного укорочения аорты
Достоверный диагноз – только при УЗИ
Слайд 36Экссудативный перикардит
Правый снимок – сонограмма. В полости перикарда видна жидкость
(черного цвета) окружающая сердце.
Слайд 38Экссудативный перикардит
Частыми исходами экссудативного перикардита являются спаечные процессы (на снимках
они видны плохо) и констриктивный перикардит – так называемое «панцирное
сердце».
Слайд 39Новообразования сердца
Основные варианты локализации новообразований сердца
Слайд 40Миксомы левого предсердия
Доброкачественные опухоли
В сердце наблюдается несколько видов доб-рокачественных
опухолей, миксома, фиброма, липома, лимфангиома, параганглиома и сосочковая фиброэластома. Сосочковые
опухоли обычно не визуализируются послойными изображениями.
Слайд 41Злокачественные опухоли сердца
Только 25% редко
встречающихся
первичных опухолей
сердца оказываются
злокачественными. Это
обычно саркомы. Чаще
всего описываются
ангиосаркомы,
недифференцированные
саркомы,
рамбдомиосаркомы,
лейомиосаркомы.
Слайд 42Заболевания сосудов
Самые информативные лучевые методы исследования сосудов – ангиография и
УЗИ.
Бесконтрастная рентгенография в ангиологии малоэффективна.
Основные симптомы патологии – сужение
сосуда (вплоть до полной его непроходимости), расширение сосуда, дислокация (оттеснение или подтягивание) сосуда, развитие новых сосудов – патологических или обходных (коллатералей).
Особой формой поражения сосуда является сообщение его просвета с другим сосудом – обычно с рядом лежащей веной.
Слайд 43Сужение сосудов
Пример сужения просвета правой коронарной артерии выявленного при коронарографии
(ишемическая болезнь сердца)
Слайд 44Рентгенологические признаки лёгочной эмболии - ТЭЛА (схема Heinrich F., 1981
г):
1 – высокое стояние купола диафрагмы;
2 – плевральный
выпот;
3 – инфаркт лёгкого;
4 – «обрыв» контуров сосудов у корня лёгкого;
5 – гиперемия контрлатерального лёгкого;
6 – дилатация правого желудочка;
7 – дилатация непарной и
верхней полой вен
Слайд 45В большинстве случаев ТЭЛА сопровождается появлением на рентгенограмме малоспецифичных рентгенологических
признаков: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; инфильтрация легочной
ткани (спустя 12–36 ч от начала заболевания); выбухание конуса легочной артерии; увеличение правых отделов сердца; расширение верхней полой вены и др.
Довольно редко на рентгенограммах можно обнаружить классические признаки инфаркта легкого – треугольную тень в легочном поле, основанием обращенную к плевре
Слайд 46Классическая рентгенографическая картина инфаркта лёгкого
Клиновидная тень в правом лёгочном
поле, основанием обращённая к плевре и верхушкой – к корню
лёгкого
Слайд 47Диагностика легочной эмболии по рентгенологическим симптомам инфаркта легкого наиболее достоверна,
но несвоевременна. Типичную картину инфаркта легкого удается обнаружить не ранее
2-го дня заболевания и приблизительно лишь у 10% больных, перенесших легочную эмболию. Это осложнение чаще развивается после эмболии в дистальные отделы легочного русла
Типичная картина инфаркта легкого включает достаточно четко очерченное затемнение треугольной формы с основанием, расположенным на плевральной поверхности и вершиной, направленной в сторону ворот. Однако из-за инфильтрации окружающей зону инфаркта легочной ткани затемнение может принимать округлую или неправильную форму, что затрудняет дифференциальную диагностику с опухолевыми и воспалительными заболеваниями. Возможны и множественные атипичные инфаркты легких, дифференциальная диагностика которых наиболее затруднена. В большинстве случаев обратное развитие инфарктов легкого начинается с его основания и происходит в течение 2 — 4 недель. Иногда в исходе инфаркта легкого развивается линейный рубец или локальный пневмосклероз.
Слайд 48Рентгенограмма грудной клетки пациента 58 лет, обратившегося с жалобами на
одышку и повторные потери сознания
Высокое стояние левого купола диафрагмы.
В правом лёгком визуализируется область обеднённого кровотока (между белыми стрелками) - симптом Вестермарка, а также выбухание правой нисходящей лёгочной артерии (чёрная стрелка).
Слайд 49Перфузионная сцинтграмма лёгких в прямой проекции того же больного. Множественные
дефекты перфузии. Белой стрелкой показан дефект перфузии, соответствующий области обеднённого
кровотока при рентгенографии грудной клетки
Слайд 51При подозрении на ТЭЛА компьютерная томография грудной клетки выполняется после
введения контрастного препарата в периферическую вену (исследование с контрастным усилением,
КТ-ангиография). КТ-ангиография в последнее время стала основным методом визуализации при подозрении на ТЭЛА.
Слайд 52Признаками ТЭЛА при КТ-ангиографии являются:
1. Полный дефект наполнения (просвет артерии
дистальнее эмбола не контрастируется; возможно расширение артерии по сравнению с
соседними проходимыми сосудами.
2. Частичный дефект наполнения: в просвете сосуда определяется очаг пониженной плотности, окружённый контрастом.
3. На поперечном срезе сосуда такая картина обозначается как симптом «polo mint» - по названию кольцевидной конфеты, на продольном срезе – «симптом железнодорожного пути» (“railway track”).
4. Пристеночный дефект наполнения, который образует с сосудистой стенкой острый угол.
Слайд 53 КТ-ангиография грудной клетки больного 44 лет, поступившего в полуобморочном состоянии
с жалобами на выраженную одышку
Определяется крупный эмбол в области
бифуркации ствола лёгочной артерии («седловидный» эмбол). Массивная ТЭЛА
Слайд 54Тот же случай. Эмболы, извлечённые при успешной эмболэктомии из лёгочных
артерий (больной выжил) V-образный эмбол извлечён из бифуркации лёгочного ствола
Линейка внизу градуирована в дюймах (1 дюйм = 2,54 см)
Слайд 55 КТ-ангиограмма грудной клетки, женщина 27 лет
Центрально расположенный эмбол в артерии
задне-базального сегмента нижней доли правого лёгкого (стрелка) с чётким краем,
полностью окружённый контрастным веществом (кольцо контрастного препарата, окружающее эмбол - симптом «polo mint»).
Слайд 56КТ-ангиограмма грудной клетки; мужчина 66 лет, поступивший в стационар с
жалобами на одышку и боль в грудной клетке
Стрелка –
продольный срез сосуда, частичный дефект наполнения, окружённый контрастным веществом (“railway track” sign - «симптом железнодорожного пути»). Короткая стрелка – эмбол в левой главной лёгочной артерии
Слайд 57 КТ-ангиограмма грудной клетки; женщина 58 лет, поступившая с жалобами
на боль в грудной клетке и одышку
В просвете артерии
определяется эксцентрично расположенный дефект наполнения, образующий со стенкой сосуда острый угол и окружённый контрастным препаратом. Острая ТЭЛА
Слайд 59Профилактика тромбоэмболий легочных артерии
Различные «кава-фильтры», которые имплантируют в нижнюю полую
вену с помощью рентгенохирургических методик, не дают возможности тромбу попасть
в сердце.
Однако вмешательство эффективно не всегда
Слайд 60Заболевания аорты
Наиболее частые заболевание аорты – атеросклероз и аневризма.
Признаки
атеросклероза аорты:
Удлинение дуги.
Расширение просвета.
Неровность контуров.
Уменьшение амплитуды пульсаций.
Обызвествления в стенках.
Слайд 61Аневризма аорты
Признаки аневризмы аорты:
Ограниченное выпячивание стенки плавно преходящее в предыдущие
и последующие неизмененные отделы.
Наличие обызвествлений в стенках аорты и аневризмы.
Сопутствующие
атеросклеротические изменения в других отделах аорты и других сосудах, сифилис в анамнезе.
Пульсация в пораженных отделах может быть как ослабленной из-за внутренних пристеночных тромбов, так и усиленной при истончении стенок.
Различают ограниченные выпячивания стенок аорты (мешотчатые) и цилиндрические аневризмы.
Слайд 62Аневризма аорты
Аневризма восходящей аорты.
Характерный признак – совпадение начала аневризмы
с началом аорты на уроне правого атрио – вазального угла
Слайд 63Аневризма аорты
Аневризма дуги и нисходящей аорты.
Слайд 64Аневризма аорты
Мешотчатая (ограниченная) аневризма дуги и нисходящей аорты
Слайд 66Аневризма аорты
Аневризма брюшной аорты на обзорной рентгенограмме не видна,
выявляется только при ангиографии, КТ, МРТ и УЗИ.
Пример ангиографического
выявления брюшной аневризмы
Слайд 67Аневризма аорты
(МРТ реконструкция)
Аневризма вызвала атрофию передних отделов 4 и
5 поясничных позвонков
Слайд 68Аневризма аорты
(3D реконструкция)
Аневризма вызвала атрофию передних отделов 4 и
5 поясничных позвонков
Слайд 69Аневризма брюшной аорты
Пространственная реконструкция
Прекрасно видны все тонкости взаимоотношения аневризмы с
другими органами забрюшинного пространства
Слайд 70Аневризма левой подвздошной артерии
В брюшной аорте выраженные диффузные атеросклеротические изменения,
в левой подвздошной артерии мешотчатая аневризма
Слайд 71Осложнения аневризмы аорты
Разрыв аневризмы – т.н. расслаивающая аневризма аорты –
её диагностика зависит от локализации и контрастности окружающих тканей. В
грудном отделе на фоне легочной ткани, содержащей воздух, аневризма и возможные осложнения видны хорошо.
Патология брюшного отдела аорты при обзорной рентгенографии не различима на фоне большого объема мягких тканей, и доступна только после применения специальных методик – ангиографии, КТ, МРТ, УЗИ
Слайд 72Расслаивающая аневризма
Разрыв аневризмы грудной аорты, кровотечение в средостение, большая подплевральная
гематома слева вверху, дислокация трахеи вправо.
Слайд 73Аневризмы других сосудов
Реже встречаются аневризмы других сосудов например легочных артерий
На
снимке представлены аневризмы легочных артерий с двух сторон (красные стрелки)
Сердце
– диффузное поражение миокарда со снижением тонуса.
Обратите внимание на обызвествление по периферии левого предсердия – проявления «панцирного сердца» (синие стрелки)
Слайд 74Нормальная аортограмма
Представлена нормальная аортограмма брюшной аорты, ее бифуркации и подвздошные
артерии
Слайд 75Тромбоз сосудов
Пространственная МРТ реконструкция
Тромбоз правой подвздошной артерии
Слайд 77Появление новых сосудов
Опухоль левой почки
Имеет развитую собственную сосудистую сеть
