Медицина критических состояний Молекула Болезнь Лечение

наук
заведующий отделением гемодиализа
ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко
главный научный сотрудник НИИ

Научно-исследовательский институт   
ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ
им В.А. Неговского

Всё есть лекарство и всё есть яд – лекарство от

Alle Ding' sind Gift und nichts ohn' Gift; allein die Dosis macht, dass ein Ding kein Gift ist.

– 60 000)
Иммуноглобулины (от 70 000)
β2-микроглобулин (11 800)
Инулин (5 200)
Витамин

ФНО-α (17 000) ИЛ-6 (21 000) ИЛ-10 (37 000)

Интерлейкины 17 000 – 45 000)

Глюкоза (180)

Мочевина (60)

Креатинин

)

)

Фосфаты

Мол.масса

мембрана

ПРОДУКТЫ ЦИТОЛИЗА
(кадаверин, метилгуанидин и т.д.)
СВОБОДНЫЙ ГЕМОГЛОБИН (16 000 – 64 000 – 300 0000)
МИОГЛОБИН (17 000)
Прокальцитонин (15 000)

ЭНДОТОКСИН

«Small»

«Large»

их молекулярной массы
100 тыс.
50 тыс.
5 тыс.
500
Альбумин (острая печеночная недостаточность, экзогенная

Иммуноглобулины (аутоиммунная агрессия,
лекарственная болезнь)

Экзогенные интоксикации
водорастворимыми токсинами

)

)

«Large»

«Small»

«Middle»

Почечная недостаточность

Мол.масса

ЦИТОЛИЗ
любого генеза
(аутоклеточный, микробный)


ССВР, СЕПСИС

)

субстанций с целью устранения токсических свойств
ДЕТОКСИКАЦИЯ – физиологический процесс, направленный

- медикаментозная

Экстракорпоральная
- физическая (УФО,

Дезинтоксикация

почечная терапия, CRRT, RIC)

числе связанных с альбумином), гаптенов, цитокинов, гормонов, иммуноглобулинов

Apheresis DOI 10.1002/jca. 31:149–162 (2016)
American Society for Apheresis

которых плазмаферез выступает в качестве основного метода лечения, либо должен

II - заболевания, при которых плазмаферез применяется во вторую очередь, когда первая линия лечения недостаточно эффективна либо неприменима (непереносима)

III – позитивное влияние плазмафереза НЕ УСТАНОВЛЕНО (это не означает, что метод лечения неэффективен; но говорит о том, что инструментами доказательной медицины пока не подтверждена его эффективность)

IV – заболевания, при которых ДОКАЗАНА (предполагается) НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ плазмафереза или УСТАНОВЛЕНО ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ

метода лечения, либо должен сочетаться с другими видами лечения, то

1А
(высокое методологическое качество подтверждающих данных):

- злокачественная миастения
- острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена-Баре
- синдром (болезнь) Гудпасчера: лёгочно-почечный синдром
- диализ-зависимый гранулематоз Вегенера (ANCA-ассоциированный БПГН)
- отторжение сердечного аллотрансплантата
- семейная гиперхолестеринемия (селективные методы)
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- критический антифосфолипидный синдром
- синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (TEN), (синдром Лайелла)
- HELLP синдром
- ТМА ( атипичный ГУС)

мозга
ТМА при ВИЧ-инфекции
Беременность
(HELPP-синдром
преэклампсия)
Тромботическая

Типичный ГУС
( STEC-ГУС)
-E.Coli
-S.pneumoniae
Атипичный ГУС
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура(ТТП)

Первичная

Вторичная

метода лечения, либо должен сочетаться с другими видами лечения, то

1B
(данные хорошего качества, применимые к большинству больных):

- синдром гипервискозности при моноклональных гаммапатиях
- АТ-зависимое отторжение трансплантированной почки
- бабезиоз тяжёлого течения (токсоплазмоз)
- криоглобулинемия
- эритродермическая стадия Т-клеточной лимфомы кожи, синдрома Сезари и грибовидного микоза
- лейкостаз при гиперлейкоцитозе
- хорея Сиденгама

(1B)
- дерматомиозит, полимиозит (1B)
- ревматоидный артрит (1B)
- псориаз (1B)
- ожоговый

IV – заболевания, при которых ДОКАЗАНА (предполагается) НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ плазмафереза или УСТАНОВЛЕНО ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ на течение или исход заболевания

и качество растворов

и замещающего растворов

оставить всё самое необходимое
Идеальный диализирующий раствор:

…соответствует химическому составу жидкой части

и их потери не возмещаются.

От состава растворов во многом зависит

veno-venous hаеmоfiltrаtiоn, Lancet, 356, 26 – 30, 2000

сепсис
48-54 ч в ОРИТ до рандомизации
Достижение 84 – 88%
CVVHDF,

N Engl J Med 2009; 361:1627-1638.

септическом шоке

потери регуляторных молекул, нутриентов,
витаминов, структурированной воды

и диффузионного массопереноса и
является
альтернативой высокообъёмной гемодиафильтрации

EMiC®2
Сверхвысокопроницаемый капиллярный диализатор

000
331,8/
100 000
Всего в мире ежегодно 18 млн. больных
(2012 г.)

D.
Hemofiltrate from patients with severe sepsis and depressed left

Введение ультрафильтрата
больных сепсисом приводит к острой
сердечно-сосудистой
недостаточности и гибели подопытных животных

СЕПСИС – состояние ЭНДОТОКСИКОЗА

метаанализа показали, что продленная заместительная почечная терапия и интермиттирующий гемодиализ

экстракорпоральной детоксикации.

почечной терапии для использования у больных с сепсисом и острой

"undrained abscess" of multiple organ failure

Ann. Surg. -1993.

Допущен к применению в Европейском Союзе

2008 Опыт применения полимиксиновоый сорбции

Alteco (Швеция)

2000 Разработан сорбент на основе синтетического полипептида

2006 Появился на российском рынке

1987 Первая ЛПС-сорбция в клинике (опубликовано в 1989)

мол. масса от 2 до 1000 kDa

достоверны по сравнению с исходными значениями при p

Сорбция ЛПС
Хирургическая санация, эмпирическая или целенаправленная АБТ
Активация РЭС и
плазменных факторов
Медиаторная

Высокообъемная
Гемодиафильтрация
или
Гемодиализ с использованием
сверхвысокопроницаемых
Диализаторов
Или
Плазмосепарация

Капиллярная утечка, нарушение микроциркуляции, гипоксия всех видов

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Заместительное лечение по традиционным показаниям

C. Hamilton-Davies et al., Yearbook of Int. Care and Emerg. Med. – 1996 (с изменениями)

спектр индивидуальных реакций, индивидуальных вариантов течения болезни.
В.Ф. Войно-Ясенецкий
святитель Лука,