Методологія доказової медицини (ДМ)

навчання
НМУ імені О.О. Богомольця

медичної науки, зростання вартості наукових досліджень і збільшення потоків науково-медичної

інформації,

зміна структури захворюваності (переважання хронічних неінфекційних хвороб), демографічні тенденції (постаріння населення), зростання витрат на системи охорони здоров’я в умовах обмеження їх ресурсів,

гуманізація світової спільноти, створення правової бази захисту прав пацієнтів і лікарів, потреба в якісній медичній допомозі, стандартизованій на державному рівні.

найновішої та достовірної наукової інформації
про найбільш ефективні,

безпечні та економічні підходи до лікування,
що дозволяє приймати оптимальні рішення на державному, популяційному та індивідуальному рівні”.
Проф. А.Р.Уваренко, 2002.

Доказова медицина: визначення (1)

науки та практики,

який грунтується
на

бездоганній науковій інформації

та зорієнтований на
- підвищення рівня наукових досліджень,
- суттєве поліпшення діагностики, профілактики, лікування і прогнозу захворювань людей,
- оптимізацію діяльності органів державної системи охорони здоров’я.”
Проф. М.П.Скакун, 2005.

компетентність і гнучкість реагування працівників систем охорони здоров’я

обгрунтувати якісну та

раціональну профілактику, діагностику та лікування захворювань – застосування найбільш ефективних, безпечних і економічно прийнятних заходів,

підвищити якість наукових досліджень.

патогенетичних механізмів на основі інформації з курсів фундаментальних наук (біохімії,

патологічної анатомії та фізіології…)
і визначає наш науковий світогляд: ці знання дозволяють прогнозувати перебіг хвороб і призначати лікування.

Проте, патогенез більшості захворювань розкритий лише частково, і на результати лікування впливають численні генетичні, соціальні, екологічні фактори.

Отже, будь-які біологічні явища не можуть вважатися еквівалентом клінічних ефектів, доки не буде доведений їх прямий зв’язок.

що вивчає закономірності розповсюдження захворювань, здійснює прогнозування їх перебігу та

завершення в конкретних пацієнтів на основі вивчення аналогічних груп.

КЕ забезпечує “найкращу медичну практику - ДМ” методами біостатистики,
критеріями достовірності
та способом узагальнення даних клінічних досліджень.

слід виражати через імовірності, і оцінка цих імовірностей грунтується на

попередньому клінічному досвіді щодо груп таких пацієнтів.

Будь-які дослідження піддаються впливу випадковості,
а через різний рівень знань лікарів і поведінку пацієнтів, які беруть участь у клінічних дослідженнях, не виключаються і систематичні помилки.

Для уникнення хибних висновків лікарі повинні покладатися на дослідження, сплановані з використанням мінімізації систематичних і обліку випадкових помилок.

контрольованих клінічних дослідженнях,
які проводяться лише на людях

(пацієнтах або здорових особах).

Інформація щодо окремих клінічних випадків.

Аргументована думка експертів.

кити”:

Порівняння - шляхом створення абсолютно ідентичних вихідних умов (метод єдиної

різниці). Якщо зміни умов призводять до змін результатів (в одній групі порівняно з іншою), то результат є наслідком зміни умов – причинно-наслідковий зв’язок.

Рандомізація виключає вплив на результат зовнішніх (непередбачених) умов, а осліплення – вплив суб’єктивного фактору.

обробки – для переконання, що вони не зумовлені впливом випадковості.

При плануванні досліджень необхідно :
забезпечити репрезентативність вибірки всієї генеральної сукупності (за розміром і структурою),
усунути потенційні джерела систематичних помилок (або врахувати їх),
забезпечити відповідну статистичну модель (методи статистичної обробки результатів повинні відповідати поставленим завданням)

одночасним контролем
нерандомізовані дослідження з історичним контролем

когортні дослідження
дослідження типу “випадок-контроль”
перехресне дослідження

результати

спостережень
описання окремих випадків

Примітка: сила доказів зменшується в зазначеному порядку (Шведська рада з технологій системи охорони здоров’я).

методів діагностики, лікування та профілактики має визначатися їх ефективністю чи

неефективністю, доведеною в порівняльних клінічних дослідженнях.

“Золотий стандарт” – проспективні РКД з подвійним або потрійним сліпим контролем.

1948р. - перше порівняльне “РКД” проведено в Англії: доведено ефективність стрептоміцину при туберкульозі. З тих пір проведено понад 500 тис. РКД.

з тим, що втручання є корисним та ефективним.

Клас ІІ –

суперечливі докази та/чи розходження думок фахівців щодо користі / ефективності втручання:
ІІa – докази / думки на користь втручання;
ІІb – користь / ефективність втручання недостатньо переконливо підтверджена доказами / думками.

Клас ІІІ – наявність доказів та/чи загального погодження з тим, що втручання не є корисним / ефективним, а в деяких випадках завдає шкоди.

доказів В: дані поодиноких РКД або нерандомізованих досліджень.

Рівень доказів С:

експертна думка чи результати дослідження серії випадків.

засобів).

Методику РКД запропонував англійський статист Бредфорд Хілл у 30-х роках

ХХ ст.

Рандомізація (random - випадковий) – найкращий метод формування груп пацієнтів, що дозволяє досягти їх “ідентичності” (за відомими та невідомим ознаками).

Спостереження за пацієнтами впродовж попередньо узгодженого часу (проспективний характер РКД).

Фіксація та аналіз узгоджених показників – кінцевих точок.

захворювання

(сприймається пацієнтом як небезпека)

Discomfort - неприємні відчуття (болю, нестачі повітря, нудоти…)

Disability – нездатність до діяльності (професійної, побутової, самообслуговування)

Dissatisfaction – незадоволеність (еміоційна реакція на хворобу та лікування)

має легкий перебіг, і відсутність лікування протягом нетривалого часу не

призведе до ускладнень

Плацебо призначають на додаток до вже проводимої терапії, що не є достатньо ефективною

Стандартної терапії захворювання не існує чи не може бути використане в даному дослідженні

* Плацебо - фармпрепарат, що не містить активних інгредієнтів

дослідженнях
Чутливість (Sensitivity, Se) – частка осіб з позитивним результатом тесту

в популяції осіб з певним захворюванням.
Se = a / (a+c)

Специфічність (Specificity, Sp) – частка осіб з негативним результатом тесту в популяції осіб без цього захворювання.
Sp = d / (b+d)

et al. The Rheumatoid factor: an analysis of clinical utility.

- Am J Med,1991,91:528

Shmerling et al. The Rheumatoid factor: an analysis of clinical

utility. - Am J Med,1991,91:528

захворювання за наявності відомого результату тесту.
Це найбільш адекватний показник

для інтерпретації (+) чи (-) результату тесту. Крім чутливості та специфічності, ПЦТ залежить від поширеності (Prevalence) хвороби.

Позитивна ПЦТ (+PV) - імовірність захворювання при позитивному (патологічному) результаті тесту.
Негативна ПЦТ (-PV) - імовірність відсутності захворювання при негативному (нормальному) результаті тесту.

Повернемося до слайду 22:
P = (a+c) / (a+b+c+d)
+ PV = a / (a+b)
- PV = с / (с+d)

ревматоїдним артритом - особливо при його високих титрах у крові.

Негативна

прогностична цінність РФ є низькою, адже серед хворих на ревматоїдний артрит і інших пацієнтів з болем у суглобах багато тих, хто не має РФ у крові.

Виявлення РФ у крові не є скринінговим тестом ні для діагностики, ні для виключения ревматичних захворювань, у т.ч. в осіб з болем у суглобах.

і нечастих небажаних ефектів фармакотерапії.

Формують 2 чи більше груп (когорт)

пацієнтів: вихід (клінічний ефект) оцінюється в усіх, а втручання - лише в основній групі.

Спостереження може тривати десятиліттями та охоплювати десятки тисяч пацієнтів.

з профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ) у клінічній практиці. ССЗ -

основна причина передчасної смерті в Європі. Більшість їх виникає через неправильний спосіб життя, і тому прогноз можна значно покращити.

Термін «кардіоваскулярний ризик» є одним із понять ДМ.
«Загальний кардіоваскулярний ризик» - це абсолютний ризик розвитку серцево-судинних подій за 10 років.
Абсолютний ризик – це відношення числа пацієнтів, які мають певний клінічний вихід (сприятливий або ні), до загальної кількості пацієнтів у відповідній групі (лікування чи контролю).
Відносний ризик – це відношення частоти виходу, що вивчається, серед осіб, які підлягали та не підлягали втручанню.
ВР = (АР у тих, які лікувалися) / (АР у контролі)

за деякий час відмічають розвиток певного “виходу” (захворювання чи смерті),

причому цей зв’язок не можна повністю пояснити впливом інших факторів.
Вірогідність того, що ознака є ФР (а не маркером ризику), зростає, якщо доведено залежність “доза - ефект”.

Деякі ФР є такими, що неможливо модифікувати (генетичний, стать, вік), деякі цілком залежать від способу життя - тютюнопаління, харчування, фізична активність, надмірна вага й особливості розподілу жиру.
ФР можуть бути: хвороби (цукровий діабет, хронічна хвороба нирок), синдроми (артеріальна гіпертензія, метаболічний синдром), ознаки уражень органів-мишеней (гіпертрофія лівого шлуночка, мікроальбумінурія, підвищення жорсткості артерій). Частина ФР є “патофізіологічними” (дисліпідемія, інсуліно-резистентність, гіперглікемія, ендотеліальна дисфункція, підвищений вміст у крові високочутливого С-реактивного білка, гіпергомоцистеїнемія і т.ін.).

У більшості пацієнтів спостерігається комбінація декількох ФР– або через певний стиль життя, або вони пов’язані патогенетично.

Am J Med. 1984;76:4-12

0
25
50
75
100
125
150
7.6)





Захворюваність на коронарну хворобу серця, на 1000
Вміст

загального холестерину в сироватці, мг/дл (ммоль/л)

Gould AL et al. Circulation. 1998; 97: 946-952

що вивчається, виникає рідко та повільно, -

спочатку формується основна група

пацієнтів, потім підбирається група контролю з осіб без цього З/Ке, але схожа за важливими прогностичними показниками (вік, стать, супутні захорювання…),

та проводиться кореляція результатів з урахуванням відомих і оцінюваних прогностичних факторів.

успішного лікування чи появи загрозливих ускладнень фармакотерапії
(-) - слабка доказовість

інформації
(+) - оперативність інформації!

мета-аналізи РКД

Клінічні рекомендації, медичні стандарти, клінічні протоколи

Формулярна система

яких є результати раніше проведених і вже оприлюднених оригінальних досліджень.

Мета-аналіз

– особлива форма статистичного аналізу, в процесі якого об’єднуються результати багатьох клінічних досліджень певного методу лікування.
Проводиться для посилення доказовості результатів клінічних досліджень, адже збільшення розміру виборки забезпечує більшу статистичну потужність.

Відповідь на одне чітко поставлене клінічне питання

джерелом наукової інформації – доказовим, повним, узагальнюючим документом з конкретного

питання.

Він грунтується на результатах пошуку
всіх джерел інформації на різних мовах,
аналізує достовірність результатів досліджень шляхом оцінки надійності методів збору та обробки інформації,
узагальнює тільки доброякісні дані
та регулярно оновлюється.
Недолік – деяке запізнення інформації.

досліджень і нововведень в організації охорони здоров’я.

Варіанти

висновків СО:
або втручання є безумовно ефективним і його треба застосовувати,
або втручання є неефективним, і його застосовувати не слід,
або втручання шкідливе, його слід заборонити,
або користь чи шкода втручання не доведені, і дослідження слід продовжити.

доказу.
Крок 3. Швидке критичне оцінювання контрольованих досліджень.
Крок 4. Використання доказів.
Крок

5. Оцінка ефективності та дієвості процесів.

група: Ким є Ваш пацієнт?
2. Intervention or indicator. Втручання чи

показники.
Якими можуть бути тактика ведення пацієнта, діагностичні дослідження чи втручання, які Вас цікавлять (ліки, їжа, хірургічні втручання, дослідження чи хімічні впливи )
3. Comparator or control. Порівняння чи контроль.
Які є контрольні чи альтернативні тактики ведення пацієнта, дослідження чи втручання, з якими можна порівняти підхід, що Ви плануєте?
4. Outcome. Результати.
Якими можуть бути для пацієнта наслідки втручання, котре Ви плануєте?

Всі клінічні запитання слід структурувати за принципом PICO.

стостується саме їх. Інші типи запитань:

Які причини проблеми? ЕТІОЛОГІЯ

І ФАКТОРИ РИЗИКУ
Яка розповсюдженість проблеми? ЧАСТОТА
Чи дійсно ця особа має проблеми? ДІАГНОЗ, ОЦІНКА
У кого може виникнути ця проблема? ПРОГНОЗ І ПЕРЕДБАЧЕННЯ

У кожному випадку для формулювання запитань можна використати метод РІСО.

К
С (порівняння) = незастосування вітаміну К
О (результати) = лейкоз

Запитання:
“Чи

збільшується ризик виникнення лейкозу у новонароджених, яким застосовували вітамін К, порівняно з тими, в кого він не застосовувався?”

Жінка очікує на народження дитини за 2 місяці. Вона прочитала про користь і ризики від застосування вітаміну К новонародженим. Її стурбувала інформація, що це може викликали лейкоз. Вона запитує, чи це правда, і якщо так, який ризик цього матиме її дитина.

передчасні пологи
С (порівняння) = доношена дитина
О (результати) = сенсорна

глухота
Запитання:
“Чи виникає сенсорна глухота в недоношених немовлят частіше, ніж у тих, які народилися доношеними?”

Дитина віком 6 тиж знаходиться під стандартним спостереженням. Вона народилася передчасно на 35-му тижні. Ви хочете визначити ймовірність розвитку в неї проблем із слухом.

вагітності їй проводили амніоцентез для виключення в дитини синдрому Дауна.

Тест був негативним, але втручання вона перенесла погано, і до того його провели лише на 18 тиж вагітності. Зараз вона питає, чи існує дослідження, що дасть результат раніше. Їй пропонують для виявлення синдрому Дауна провести в 1-ому триместрі біохімічний аналіз крові та УЗД у потиличному положенні. Жінка цікавиться, чи є ця комбінація досліджень такою ж надійною, як і амніоцентез.

Р (цільова група) = вагітна
І (втручання) = ультразвук + біохімічний аналіз крові в першому триместрі
С (порівняння) = амніоцентез
О (результати) = діагностика синдрому Дауна

Запитання: “Чи є дослідження для вагітних жінок “ультразвук плюс біохімічний аналіз крові” в 1-му триместрі таким самим надійним методом дослідження (з однаковою чи кращою специфічністю і чутливістю), що і аміноцентез для діагностики синдрому Дауна?”

напад судом невідомого генезу
С (порівняння) = відсутність судом
О (результати) =

рецидиви нападів судом

Запитання:
Наскільки вищою є імовірність появи судом у дітей, які мали одиничний напад судом невідомого генезу, в порівнянні з дітьми, в яких нападу судом не було?

Судоми в дітей є частим явищем і зазвичай лякають батьків. Їм важко прийняти рішення розпочати профілактичне лікування одразу після першого випадку. Щоб допомогти батькам у прийнятті рішення, Ви маєте пояснити ризик рецидиву після першого випадку судом невідомого генезу.

(результати) = зв’язок між виразом обличчя і силою болю

Запитання:
Наскільки пов'язаний

вираз обличчя у дитини, що отримує ін'єкцію, з інтенсивністю болю?

Під час імунізації Ви помітили, що в багатьох дітей під час ін'єкції обличчя виражає страждання. Ви хочете дізнатись, наскільки вираз обличчя відображає відчуття болю.

бази даних первинної інформації, яку ми можемо використовувати для пошуку

доказів:
Pub Med
Кохрейнівська бібліотека

PubMed
Національна медична бібліотека (National Library of Medicine) - це вільна відкрита база даних в Інтернет Medline
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrex/query.fcgi

таких баз даних:
Кохрейнівська база даних систематичних оглядів (The Cochrane

Database of Systematic Reviews)

Кохрейнівський контрольований регістр спостережень (The Cochrane Controlled Trails Register)

Базу даних абстрактних оглядів ефективності (The database of Abstracts of Reviews of Effectiveness - DARE)

Доступ до Кохрейнівської бібліотеки є вільним для користування в багатьох країнах.

http://www.cochrane.org

основі певної методології, даних доказової медицини
Медичний стандарт –
нормативний документ,

що визначає перелік норм і вимог до медичної допомоги та є рівнем відповідності індикатору

(Локальний) клінічний протокол
надання медичної допомоги –
нормативний документ, деталізована інструкція

в практику клінічних рекомендацій у 2002 році була створена Guidelines

International Network (GIN) - Міжнародна сітка розробників клінічних рекомендацій, до якої ввійшли 42 організації з 23 країн.

www.g-i-n.net
www.osdm.org

використання раціональних методів постачання та використання лікарських засобів з метою

забезпечення максимально високої якості медичної допомоги та оптимального використання наявних ресурсів.

рівнів достовірною фактичною інформацією відносно застосування лікарських засобів

і сприяння в такий спосіб якісному наданню медичної допомоги.

якій йдеться про використання 325 основних ЛЗ і створення власних

препаратів.

Критерії, яких зазвичай дотримуються при включенні ЛЗ
до формулярного списку:
медична відповідність;
ефективність / дієвість / сфера застосування;
безпечність;
якість;
вартість (та її співвідношення з ефективністю, дієвістю);
раціональне застосування засобу.

етичний і правовий стандарт якості для планування, виконання, реєстрації, протоколювання,

аналізу та оформлення звіту з результатів клінічних досліджень (КД) лікарських засобів (ЛЗ).

Дотримання вимог GCP є гарантією надійності отриманих у дослідженні даних, а також захисту прав, гідності та конфіденційності учасників випробувань.

В Україні в 2002 р. створена громадська організація “Міжнародний фонд клінічних досліджень”.

і ризик КД для його учасників і суспільства.

Права, безпека і

гідність людини повинні переважати над інтересами науки.

Започатковані КД повинні підтримуватися даними попередніх випробувань, бути науково обгрунтованими та проводитися за деталізованими протоколами.

За медичне забезпечення та лікування пацієнта відповідає кваліфікований лікар.

професійні навички та досвід виконання конкретних завдань.

Кожний пацієнт повинен попередньо

добровільно підписати інформовану згоду на участь у КД.

Всю отриману в КД інформацію слід реєструвати, позначати, протоколювати та зберігати таким чином, що дозволяє об’єктив-но скласти звіт, інтерпретувати та верифікувати отримані дані.

Слід забезпечити конфіденційність участі пацієнта в КД.

Досліджувані ЛЗ (Study drug) мають бути фабрично виготовлені, позначені, зберігатися відповідно з GMP (належною виробничою практикою), застосовуватися відповідно до протоколу КД.

Якість КД гарантують контролюючі заходи.

ІІІ фази, повинен мати такі переваги:
Бути ефективнішим, ніж відомі ЛЗ

аналогічної групи
За умов однакової ефективності мати кращу переносність
Бути ефективним у разі неефективності відомих ЛЗ
Мати економічну перевагу
Бути зручнішим за способом застосування, лікарською формою

ГРУПИ
МОЗ України
МЕДИКИ
ПАЦІЄНТИ
МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ ТА БЮДЖЕТ
Фармацевтичні компанії
СКОРОЧЕНА СХЕМА ОРГАНІЗАЦІЇ ТА

ПІДТРИМКИ ФОРМУЛЯРНОЇ СИСТЕМИ

Представники бізнесу

Фармацевти

Фармакологічний Центр (пропонує включення препаратів до списків)

системи медичних стандартів”) на основі адаптованих клінічних рекомендацій розроблені медичні

стандарти для 15 найпоширеніших в Україні захворювань,

виданий “Посібник для розробників клінічних рекомендацій / медичних стандартів” та
Програма Національного стратегічного розвитку системи медичних стандартів в Україні (2006)

України від 06.03.2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження державних

стандартів у сфері охорони здоров’я, протоколів лікування та доручення Прем’єр-міністра України від 12.03.2003 №14494 щодо прискорення розроблення протоколів лікування затверджені протоколи надання медичної допомоги.

Отже, впровадження принципів ДМ у cистему охорони здоров’я є необхідною передумовою підвищення якості надання медичної допомоги населенню України до європейського рівня.

КЕ?
Для ефективного сприйняття науково-медичної інформації.
Для того, щоб користуватися єдиною для

всіх лікарів науковою базою.

Для впевненості в правильності своїх рішень і їх правовому захисті.
Для оцінки “внеску” призначеного лікування в вихід захворювання.

Для того, щоб спілкування з пацієнтом було відкритим і прозорим.
Для запобігання зайвим витратам грошей .