Разделы презентаций


Методы инструментальной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы презентация, доклад

Содержание

Рентгенологические методы исследованияПозволяют получить информацию:Об изменении размеров и конфигурации сердцаОб изменении положения и размеров крупных магистральных сосудов (аорты и легочной артерии)О состоянии легочного кровообращения.Существуют две основные методики :1.Рентгеноскопия - возможность наблюдения

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Методы инструментальной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы

Методы инструментальной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы

Слайд 2Рентгенологические методы исследования
Позволяют получить информацию:
Об изменении размеров и конфигурации сердца
Об

изменении положения и размеров крупных магистральных сосудов (аорты и легочной

артерии)
О состоянии легочного кровообращения.
Существуют две основные методики :
1.Рентгеноскопия - возможность наблюдения пульсирующего сердца и сосудов, изменяя положение пациента
2. Рентгенография - позволяет зарегистрировать положение сердца в различных позициях и детализировать изменение тени сердца.

Рентгенологические методы исследованияПозволяют получить информацию:Об изменении размеров и конфигурации сердцаОб изменении положения и размеров крупных магистральных сосудов

Слайд 3Рентгенологические методы исследования
R-логическое исследование сердца проводят в нескольких стандартных проекциях:


Прямой проекции - когда пациент грудью обращен к экрану.
В правой

передней косой проекции – пациент располагается под углом 45º правым плечом вперед.
В левой передней косой проекции - левым плечом вперед.
В левой боковой проекции.
Рентгенологические методы исследованияR-логическое исследование сердца проводят в нескольких стандартных проекциях: Прямой проекции - когда пациент грудью обращен

Слайд 5Рентгенография сердца в прямой проекции
Правый контур сердца представлен двумя дугами:

верхняя дуга образована восходящей аортой и верхней полой веной, нижняя

дуга правым предсердием.
Левый контур сердца состоит из 4-х дуг:
Дуга аорты
Ствол легочной артерии
Ушко левого предсердия
Левый желудочек
Угол между двумя дугами правого контура получил название атриовазального, а угол образованный сосудистым пучком и контуром ЛЖ – «талия» сердца.

Рентгенография сердца в прямой проекцииПравый контур сердца представлен двумя дугами: верхняя дуга образована восходящей аортой и верхней

Слайд 6Прямая проекция

Прямая проекция

Слайд 8 Левая передняя косая проекция - лучше выявляются изменения размеров

левого желудочка, аорты, левого предсердия

Левая передняя косая проекция - лучше выявляются изменения размеров левого желудочка, аорты, левого предсердия

Слайд 9 Правая передняя косая проекция - лучше выявляются изменения размеров

левого предсердия, правого желудочка, ствола лёгочной артерии

Правая передняя косая проекция - лучше выявляются изменения размеров левого предсердия, правого желудочка, ствола лёгочной артерии

Слайд 10Анализ и интерпретация рентгенограмм
1. Форма грудной клетки, состояние скелета, диафрагмы
2.

Состояние малого круга кровообращения
3. Положение сердца в грудной клетке
4. Контуры

сердечной тени
5. Признаки дилатации различных отделов сердца
6. Расположение и размеры аорты и лёгочной артерии…
Анализ и интерпретация рентгенограмм1. Форма грудной клетки, состояние скелета, диафрагмы2. Состояние малого круга кровообращения3. Положение сердца в

Слайд 11Состояние сосудов малого круга кровообращения
Возможные виды расстройства лёгочного кровообращения:
Гиперволемический тип

лёгочной артериальной гипертензии (артериальное полнокровие)
Лёгочная артериальная гиповолемия
Лёгочная артериальная гипертензия вследствие

повышения лёгочного сосудистого сопротивления
Состояние сосудов малого круга кровообращенияВозможные виды расстройства лёгочного кровообращения:Гиперволемический тип лёгочной артериальной гипертензии (артериальное полнокровие)Лёгочная артериальная гиповолемияЛёгочная

Слайд 12Лёгочная артериальная гипертензия гиперволемического типа
Причины: патологической сброс крови слева направо

(незаращение баталлова протока), дефект МЖП
Признаки: расширение крупных артериальных стволов в

области корней, резко усилен сосудистый рисунок до периферии, выбухает дуга лёгочной артерии, увеличение правого желудочка


Лёгочная артериальная гипертензия гиперволемического типаПричины: патологической сброс крови слева направо (незаращение баталлова протока), дефект МЖППризнаки: расширение крупных

Слайд 13Артериальная гиповолемия
Причины: эмболии сосудов лёгких, пороки со сбросом справа налево
Признаки:

повышенная прозрачность лёгочных полей, обеднённый лёгочный рисунок







Артериальная гиповолемияПричины: эмболии сосудов лёгких, пороки со сбросом справа налевоПризнаки: повышенная прозрачность лёгочных полей, обеднённый лёгочный рисунок

Слайд 14Лёгочная артериальная гипертензия, обусловленная повышением лёгочного сопротивления
Причины: стеноз митрального клапана

(лёгочной артерии), хронические обструктивные заболевания лёгких, первичная лёгочная гипертензия, острая

и хроническая ЛЖ-недостаточность
Признаки:
Расширение ствола и крупных ветвей лёгочной артерии
Обеднение лёгочного рисунка на периферии
Увеличение правого желудочка

Лёгочная артериальная гипертензия, обусловленная повышением лёгочного сопротивленияПричины: стеноз митрального клапана (лёгочной артерии), хронические обструктивные заболевания лёгких, первичная

Слайд 15Венозный застой в малом круге кровообращения (венозное полнокровие)
Причины: левожелудочковая сердечная

недостаточность, стеноз митрального клапана.
Признаки:
Начальная стадия – расширение лёгочных вен
Далее –

сочетание признаков венозного застоя и лёгочной гипертензии. Развивается интерстициальный отёк лёгких, а в последующем – альвеолярный.

Венозный застой в малом круге кровообращения (венозное полнокровие)Причины: левожелудочковая сердечная недостаточность, стеноз митрального клапана.Признаки:Начальная стадия – расширение

Слайд 16Признаки интерстициального отёка лёгких
Интенсивное гомогенное затемнение корней лёгких, расширение,

нерезкость очертаний
Обеднение лёгочного сосудистого рисунка на периферии
Расширение вен преимущественно

в верхних долях (перераспределение кровотока)
Появление линий Керли (перегородочных)- скопление жидкости в междольковых перегородках
Расширение и усиленная пульсация ствола лёгочной артерии
Признаки интерстициального отёка лёгких Интенсивное гомогенное затемнение корней лёгких, расширение, нерезкость очертанийОбеднение лёгочного сосудистого рисунка на периферии

Слайд 17Венозный застой в малом круге кровообращения (венозное полнокровие)

Венозный застой в малом круге кровообращения (венозное полнокровие)

Слайд 18Рентгенография сердца в прямой проекции
Положение сердца

Определяется углом наклона к горизонтали

длинника сердечной тени. Длинник – линия соединяющая правый атриовазальный угол

с верхушкой сердца
В прямой проекции различают 3 нормальных варианта положения сердца.
Нормостеники - угол наклона длинника сердца составляет 45º (косое положение сердца)
астеники - более 45º (вертикальное положение)
гиперстеники - менее 45º (горизонтальное положение)
Рентгенография сердца в прямой проекцииПоложение сердцаОпределяется углом наклона к горизонтали длинника сердечной тени. Длинник – линия соединяющая

Слайд 19Положение сердца в прямой проекции

Положение сердца в прямой проекции

Слайд 20Рентгенография сердца в прямой проекции
Изменения положения сердца в грудной клетке

могут быть обусловлены:
Патологическими изменениями в легких
Патологическими изменениями в полостях плевры
Положением

диафрагмы
Патологическими изменениями в грудной клетке (искривление позвоночника, деформация грудной клетки.
Рентгенологическое исследование тени сердца в стандартных проекциях позволяет выявить, главным образом, дилатацию желудочков и предсердий
Рентгенография сердца в прямой проекцииИзменения положения сердца в грудной клетке могут быть обусловлены:Патологическими изменениями в легкихПатологическими изменениями

Слайд 21Патологические конфигурации сердца

Митральная конфигурация – характерны сглаженная талия сердца (вследствие

гипертрофии и дилатации ЛП) и гипертрофия ПЖ. Встречается при стенозе

митрального отверстия.
Аортальная конфигурация – характерно наличие подчеркнутой талии (кардиовазальный угол слева хорошо выражен) и увеличение ЛЖ. Встречается при аортальных пороках сердца, гипертонической болезни).
Круглое (шаровидное) сердце - за счет гипертрофии ПЖ. Встречается при врожденном пороке сердца – дефекте МЖП.
Трапециевидное сердце – встречается при экссудативном перикардите.
«Бычье» сердце – при увеличение всех камер (комбинированные пороки, кардиомиопатии).
Патологические конфигурации сердцаМитральная конфигурация – характерны сглаженная талия сердца (вследствие гипертрофии и дилатации ЛП) и гипертрофия ПЖ.

Слайд 22Митральная конфигурация сердца

Митральная конфигурация сердца

Слайд 23Аортальная конфигурация сердца

Аортальная конфигурация сердца

Слайд 24Трапециевидное сердце

Трапециевидное сердце

Слайд 25Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография
- Наиболее информативные методы визуализации

сердца и крупных сосудов.
С помощью них получают последовательные тонкие поперечные

и продольные срезы, что особенно, в сочетании с введением контрастного вещества позволяет получить изображение сердца с высоким разрешением.
При этом отчетливо выявляются: камеры сердца, зоны инфаркта и ишемии миокарда, аневризмы ЛЖ, внутрисердечные тромбы.
МРТ – отсутствие ионизирующего облучения
Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография  - Наиболее информативные методы визуализации сердца и крупных сосудов.С помощью них

Слайд 26Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография

Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография

Слайд 27Коронарная ангиография
Коронароангиография – это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях

рентгеноперационной путём введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под

рентгенологическим контролем.
Коронарная ангиографияКоронароангиография – это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях рентгеноперационной путём введения контрастного вещества в устья

Слайд 28Левая коронарная артерия (ЛКА)
делится на:
переднюю нисходящую артерию
(ПНА) и
огибающую артерию

(ОА).
ПНА кровоснабжает: переднюю
стенку, передний отдел МЖП,
верхушку, часть боковой

стенки ЛЖ.
ОА: кровоснабжает: заднюю и боковую
стенку ЛЖ , левое предсердие

Левая коронарная артерия (ЛКА)делится на:переднюю нисходящую артерию (ПНА) иогибающую артерию (ОА).ПНА кровоснабжает: переднюю стенку, передний отдел МЖП,

Слайд 29Правая коронарная артерия:
Правый желудочек, лёгочный ствол,
СА-узел, нижнюю стенку

ЛЖ,
задний отдел МЖП

Тип коронарного кровоснабжения
определяет задненисходящая
артерия:
Правый
Левый
Смешанный

Правая коронарная артерия: Правый желудочек, лёгочный ствол, СА-узел, нижнюю стенку ЛЖ, задний отдел МЖПТип коронарного кровоснабжения определяет

Слайд 30Атеросклероз и тромбоз коронарной артерии

Атеросклероз и тромбоз коронарной артерии

Слайд 31Коронарная ангиография

Коронарная ангиография

Слайд 32Показания к проведению коронароангиографии
Больные с острым инфарктом миокарда
в

первые часы заболевания и при ранней
постинфарктной стенокардии.
2. Для

решения вопроса о тактике лечения
больных ИБС (ангиопластика или коронарное шунтирование) в случае малоэффективности
Медикаментозной терапии.
3. Для уточнения диагноза у больных ИБС при трудно интерпретируемых или сомнительных
Данных неинвазивных методов.
4. Для определения состояния коронарного русла у определённых групп професссий , связанных с повышенным риском (лётчики,
Космонавты, водители транспорта), в случае
Подозрения на ИБС.
Показания к проведению коронароангиографииБольные с острым инфарктом миокарда в первые часы заболевания и при ранней постинфарктной стенокардии.

Слайд 33Противопоказания к коронароангиографии
Абсолютных противопоказаний в настоящее для крупных катетеризационных ангиографических

лабораторий нет
Относительные:
Неконтролируемые желудочковые аритмии (тахикардия, фибрилляция)
Неконтролируемая гипокалиемия или дигиталисная интоксикация
Неконтролируемая

высокая артериальная гипертензия
Различные лихорадочные состояния, активный эндокардит
Аллергия на контрастные вещества и непереносимость йода
Острая и хроническая почечная недостаточность
Активное желудочно-кишечное кровотечение
Острое нарушение мозгового кровообращения
Тяжёлая анемия


Противопоказания к коронароангиографииАбсолютных противопоказаний в настоящее для крупных катетеризационных ангиографических лабораторий нетОтносительные:Неконтролируемые желудочковые аритмии (тахикардия, фибрилляция)Неконтролируемая гипокалиемия

Слайд 34Проекции для проведения коронарографии
Для оценки ЛКА 5 стандартных проекций:
1. Правая

косая 15-25 º с наклоном к ногам 15-35 º

Проекции для проведения коронарографииДля оценки ЛКА 5 стандартных проекций:1. Правая косая 15-25 º с наклоном к ногам

Слайд 35Проекции для проведения коронарографии
2. Правая косая 10-25 º с наклоном

к голове 30-40 º проекция

Проекции для проведения коронарографии2. Правая косая 10-25 º с наклоном к голове 30-40 º проекция

Слайд 36Проекции для проведения коронарографии
3. Левая косая с наклоном к голове


4. Левая косая с наклоном к ногам
3. Левая боковая
Для оценки

ПКА 4 стандартных проекций:
1.Левая косая проекция (45-60 º)
2. Левая косая с наклоном к голове
3. Левая косая с наклоном к ногам
4. Правая косая проекция с наклоном к голове


Проекции для проведения коронарографии3. Левая косая с наклоном к голове 4. Левая косая с наклоном к ногам3.

Слайд 37Подготовка пациента к исследованию
Анамнез: аллергии, ранее перенесённые вмешательства, сопутствующие заболевания
ЭКГ
Общий

и биохимический анализ крови
УЗИ сердца
Не принимать пищу за 6 часов

до исследрвания
Перед процедурой обеспечить внутривенный доступ и провести премедикацию седативными и антигистаминными препаратами
После исследования – сутки постельный режим
Подготовка пациента к исследованиюАнамнез: аллергии, ранее перенесённые вмешательства, сопутствующие заболеванияЭКГОбщий и биохимический анализ кровиУЗИ сердцаНе принимать пищу

Слайд 38Артериальные доступы: бедренный, лучевой, плечевой, локтевой, подмышечный

Артериальные доступы: бедренный, лучевой, плечевой, локтевой, подмышечный

Слайд 39Анализ коронарограммы
1. Анатомический тип кровоснабжения сердца (правый, левый, сбалансированный)
2. Локализация

поражений: а) ствол ЛКА; б) передняя межжелудочковая ветвь ЛКА; в)огибающая

ветвь ЛКА, г) передняя диагональная ветвь ЛКА, д) ПКА и другие ветви
3. Распространённость поражения (локальное или диффузное)
4. Степень сужения просвета, в %.
Гемодинамически значимым считается сужение на 70% и более.
5. Оценка коллатерального кровообращения
Анализ коронарограммы1. Анатомический тип кровоснабжения сердца (правый, левый, сбалансированный)2. Локализация поражений: а) ствол ЛКА; б) передняя межжелудочковая

Слайд 40Правый тип коронарного кровоснабжения – задненисходящая артерия отходит от правой

коронарной артерии (85%)

Правый тип коронарного кровоснабжения – задненисходящая артерия отходит от правой коронарной артерии (85%)

Слайд 41Левый тип кровоснабжения – задненисходящая артерия отходит от огибающей артерии

(8%)

Левый тип кровоснабжения – задненисходящая артерия отходит от огибающей артерии (8%)

Слайд 42Сбалансированный тип кровоснабжения – в кровоснабжении зоны задней межжелудочковой борозды

участвуют ЛКА и ПКА (7%) Задненисходящая ветвь отходит от огибающей

артерии
Сбалансированный тип кровоснабжения – в кровоснабжении зоны задней межжелудочковой борозды участвуют ЛКА и ПКА (7%) Задненисходящая ветвь

Слайд 43Наиболее неблагоприятные признаки нарушения коронарного кровообращения у больных ИБС
Поражение

ствола левой коронарной артерии
Трёхсосудистое поражение КА (ПМЖВ, ОВ, ПКА)
Сужение просвета

венечных артерий на 70% и более
Слабое развитие коллатерального кровообращения
Наиболее неблагоприятные признаки нарушения коронарного кровообращения у больных ИБС Поражение ствола левой коронарной артерииТрёхсосудистое поражение КА (ПМЖВ,

Слайд 44Осложнения коронарной ангиографии
Инфаркт миокарда – 0,06-0,09%
Аритмия – 0,38%
Острое или преходящее

нарушение мозгового кровообращения – 0,07-0,2%
СМЕРТНОСТЬ – 0,05%
Осложнения в месте пункции

(кровотечения, гематомы, тромботическиеокклюзии, псевдоаневризмы) – 1,6%
Осложнения коронарной ангиографииИнфаркт миокарда – 0,06-0,09%Аритмия – 0,38%Острое или преходящее нарушение мозгового кровообращения – 0,07-0,2%СМЕРТНОСТЬ – 0,05%Осложнения

Слайд 45Эхокардиография
Метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных

импульсных сигналов УЗ, которые генерируются эхокардиографическим датчиком с частотой около

2.5-4,5 МГц.
Генерируемый импульс (звуковая волна) отражается на границе раздела двух сред с различной акустической плотностью.
Отраженный сигнал УЗ (ЭХО) улавливается эхографическим датчиком, передается в компьютерную систему обработки информации и отражается на экране дисплея в виде ярких точек, сливающихся в изображение исследуемого объекта.
ЭхокардиографияМетод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов УЗ, которые генерируются эхокардиографическим датчиком

Слайд 46Возможности эхокардиографии

Количественно и качественно оценить функциональное состояние ЛЖ и ПЖ.
Оценить

регионарную сократимость ЛЖ (например у больных ИБС).
Оценить массу миокарда ЛЖ

и выявить УЗ признаки симметричной и асимметричной гипертрофии и дилатации желудочков и предсердий.
Оценить состояние клапанного аппарата (стеноз, недостаточность, пролапс и т.д.).
Оценить уровень давления в ЛА и выявить признаки легочной гипертензии.
Выявить морфологические изменения перикарда и наличие жидкости в полости перикарда.
Выявить внутрисердечные образования (тромбы, опухоли, дополнительные хорды, и т.д.).
Оценить морфологические и функциональные изменения магистральных и периферических артерий и вен.
Возможности эхокардиографииКоличественно и качественно оценить функциональное состояние ЛЖ и ПЖ.Оценить регионарную сократимость ЛЖ (например у больных ИБС).Оценить

Слайд 47М-режим (одномерная эхография)

М-режим (одномерная эхография)

Слайд 48В-режим (двухмерная эхокардиография)

В-режим (двухмерная эхокардиография)

Слайд 49Доплеровский режим

Доплеровский режим

Слайд 50Велоэргометрия

Велоэргометрия

Слайд 51Тредмил

Тредмил

Слайд 52Цели проведения велоэргометрии и тредмил-теста
Выявление клинических и электрокардиографических признаков ишемии

миокарда с целью диагностики ИБС.
Определение толерантности пациента к физической нагрузке

Цели проведения велоэргометрии и тредмил-тестаВыявление клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда с целью диагностики ИБС.Определение толерантности пациента

Слайд 53Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Это длительная, чаще суточная регистрация ЭКГ

в 2-12 отведениях, которая проводится в автономном режиме, в стационаре

или амбулаторно, в условиях максимально приближенных к повседневной жизни обследуемого.
Прибор состоит из системы отведений, специального устройства, регистрирующего ЭКГ на магнитную ленту и стационарного электрокардиоанализатора. Миниатюрное регистрирующее устройство и электроды укрепляются на теле пациента. При проведении исследования пациент ведет дневник в который вносятся данные о характере выполняемой пациентом нагрузке и субъективных неприятных ощущениях.
Суточное мониторирование ЭКГ по ХолтеруЭто длительная, чаще суточная регистрация ЭКГ в 2-12 отведениях, которая проводится в автономном

Слайд 54Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Выявление ишемии
Выявление аритмии
Оценка эффективности
лечения

Суточное мониторирование ЭКГ по ХолтеруВыявление ишемииВыявление аритмииОценка эффективностилечения

Слайд 55Суточное мониторирование АД (СМАД)
СМАД - диагностическая методика, основанная на длительном

(суточном) наблюдении за уровнем АД и ЧСС.
Измерение АД монитором

осуществляется автоматически, по заданной программе каждые 15 мин днём и 30 мин ночью.
Манжета надевается на плечо обследуемого и соединяется с носимым устройством (блок питания, компрессор, блок автоматического измерения АД).
Суточное мониторирование АД (СМАД)СМАД - диагностическая методика, основанная на длительном (суточном) наблюдении за уровнем АД и ЧСС.

Слайд 56Суточное мониторирование АД (СМАД)
Преимущества метода:
1. Даёт информацию об АД в

течение «повседневной» активности и в ночные часы
2. Позволяет определить суточный

ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препарата.
3. При интерпретации СМАД основное внимание должно быть уделено средним значения АД за день, ночь и сутки (и их соотношениям)
Суточное мониторирование АД (СМАД)Преимущества метода:1. Даёт информацию об АД в течение «повседневной» активности и в ночные часы2.

Слайд 57Радионуклидные методы исследования
Чаще всего используют сцинтиграфию сердечной мышцы – это

метод визуализации миокарда, основанный на способности интактного или, наоборот, некротизированного

миокарда накапливать некоторые радиоактивные соединения.
Сцинтиграфия миокарда с Тl 201 используется для выявления локальных нарушений коронарного кровотока у больных ИБС. При нормальном коронарном кровотоке около 85-90% введенного в/в Тl захватывается миокардом. При нарушении коронарного кровотока уровень экстракции этого вещества в бассейне суженной коронарной артерии снижается.
Сцинтиграфия миокарда с Те 99 - пирофосфатом применяется для визуализации очагов инфаркта, т.к. это вещество избирательно накапливается в некротизированной ткани сердечной мышцы если в зоне поражения сохраняется хотя бы 30-40% кровотока.

Радионуклидные методы исследованияЧаще всего используют сцинтиграфию сердечной мышцы – это метод визуализации миокарда, основанный на способности интактного

Слайд 58Сфигмография
Регистрация пульсовых колебаний стенки артерии. На сонной и подключичной регистрируют

центральный пульс, на бедренной и лучевой периферический. Кривые записи пульса

меняются при различных патологиях: при пороках сердца (стеноз и недостаточность клапана аорты), при снижении ударного объема, при уменьшении растяжимости аорты при атеросклерозе. Сфигмограммы периферического пульса используют для определения скорости распространения пульсовой волны.
СфигмографияРегистрация пульсовых колебаний стенки артерии. На сонной и подключичной регистрируют центральный пульс, на бедренной и лучевой периферический.

Слайд 59Реовазография
Метод исследования общего и регионарного кровообращения, основанный на графической регистрации

изменений электрического сопротивления тканей, возникающего при прохождении по ним пульсовой

волны.
Метод дает возможность неинвазивного исследования гемодинамики практически любого органа или части тела.
Позволяет изучить особенности артериального кровенаполнения органа или конечности, оценить состояние артериального тонуса, венозного оттока и коллатерального кровообращения.
РеовазографияМетод исследования общего и регионарного кровообращения, основанный на графической регистрации изменений электрического сопротивления тканей, возникающего при прохождении

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика