МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное

учреждение высшего образования «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В. И. Вернадского» МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ (структурное подразделение)
Преподаватель Репинская

Е.В.

Дисциплина: Сестринский уход в инфектологии
Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело»

ЛЕКЦИЯ ПО ТЕМЕ:
«ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ»

учебник / Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н.

И. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1008 с.
Антонова Т.В., Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии [Электронный ресурс] / Антонова Т.В., Антонов М.М., Барановская В.Б., Лиознов Д.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 416 с.
 

–обезвоживания;

нозологических форм. Сюда входят кишечные инфекции, вызываемые:
вирусами (энтеровирусная, ротавирусная инфекция)
бактериями

(сальмонеллез, дизентерия, холера, эшерихиозы)
токсинами бактерий (стафилококковая)

основной локализацией возбудителя в пищеварительной системе организма и проявляются тремя

основными синдромами:
Синдром интоксикации.
Синдром поражения ЖКТ = «местный синдром».
Синдром эксикоза (обезвоживания).

(шигеллёз, сальмонеллёз, эшерихиоз, холера, иерсиниоз)
Вызываемые условно-патогенными микроорга-низмами (клебсиеллой, протеем, стафилококком

и др.)

Вирусные диареи
Вызываемые вирусами ЭКХО, аденовирусами, ротавирусами, Коксаки и др.


ВСЕ ВОЗБУДИТЕЛИ УСТОЙЧИВЫ ВО ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ, БЫСТРО РАЗМНОЖАЮТСЯ В ПРОДУКТАХ ПИТАНИЯ И ВОДЕ, НО БЫСТРО ПОГИБАЮТ ОТ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ И КИПЯЧЕНИЯ

Механизм передачи острых кишечных инфекций фекально-оральный

Контактно-бытовой

Пищевой

Водный

стертыми и бессимптомными формами. В детских коллективах источниками инфекции часто

бывают работники пищеблока. Риск заболевания ОКИ увеличивается летом, так как в теплое время года микробы легко размножаются во внешней среде. Особенно опасно их попадание на пищевые продукты, так как возбудители в них не только длительно сохраняются, но и размножаются, не изменяя при этом ни внешнего вида, ни вкуса, ни запаха.

реконвалесценции

Длительность их зависит от клиники и тяжести заболевания

и консистенции каловых масс.
Нормой считается от трех дефекаций в

день до трех в неделю, а общую массу испражнений от 100 до 300 г (при высоком содержании в рационе грубой клетчатки до 500 г).
Содержание воды в испражнении составляет 60 – 65 %, при диарее – 95 % и более.
О диарее, можно говорить в тех случаях, когда имеет место однократное или повторное в течение дня опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс объемом более 300 мл.

клинически он характеризуется безболевыми обильными (не менее 1 л) жидкими

водянистыми испражнениями. Осмолярное давление кишечного содержимого значительно ниже, чем в плазме крови.
Осмотическая. При этом виде резко страдает всасывание из просвета кишечника. Стул при осмотической диарее обильный, жидкий, нередко пенистый (из-за содружественного нарушения всасывания газов), в каловых массах – большое количество полупереваренных остатков пищи (стеаторея, креаторея, амилорея).
Экссудативная развивается вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки, пропотевания белка и «сброса» воды и электролитов в просвет кишечника. Стул у больных с экссудативной диареей жидкий, частый, как правило, с примесью слизи, гноя, крови.

понос и рвота, эксикоз

Вирусные диареи, эшерихиоз, холера

Возбудитель внедряется в слизистую оболочку толстой кишки, вызывая язвы

Симптомы интоксикации, патологические примеси в фекалиях

Шигеллёз, сальмонеллёз

собранная в складку, не расправляется
Жажда
Охриплость голоса, плач без слёз
Олигурия

Степени обезвоживания:
I ст.- потеря массы до 5%
II ст. – потеря массы 6-9%
III ст. – потеря массы более 10%

Т субфебрильная или нормальная, стул 4-6 раз в сутки. У

детей первого года жизни редкие срыгивания, масса тела не снижается.
Среднетяжелая форма – с первых дней симптомы интоксикации: Т 38-39, снижение аппетита, вялость, рвота, нередко повторная, бледность, мраморность кожи, акроцианоз. У детей первого года плоская весовая кривая Стул 8-10 раз в сутки
Тяжелая форма – гипертермия (39 и выше), многократная рвота, стул 10-15 раз и чаще, гемоколит. Стул теряет каловый характер – «ректальный плевок» или обильный водянистый без каловых масс. Развивается токсикоз, токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, ДВС-синдром с нарушениями со стороны ЦНС, ССС, водно-электролитного обмена, КЩС, гемостаза

энтеритном - непереваренные компоненты пищи.
Бактериологическое исследование. Берется посев кала (комочки

слизи и гноя, но не кровь), рвотные массы, промывные воды желудка, пищевые продукты. Посев проводится до назначения антимикробных препаратов. Предварительный ответ - ч/з 48 часов, окончательный - ч/з 3 суток.

S.enterica
Подвиды:
подвид enterica
подвид salamae
подвид arizonae
подвид diarizonae
подвид houtenae
подвид indica
подвид bongori

Подвижны (перитрихи)
Не образуют капсулу

на агаре круглые, выпуклые, полупрозрачные
На всех дифференциально-диагностических средах колонии

сальмонелл, не разлагающих лактозу, имеют цвет самой среды (лактозонегативные)
Рост на бульоне в виде диффузного помутнения
Температурный оптимум для роста 37°С (мезофилы), оптимальная рН 7,2 – 7,4

– типоспецифические (серовароспеци-фические)
К-АГ:
Vi-АГ (у S. typhi)
М-АГ

A)
B (серотипы: typhimurium, derby, paratyphi B и др.)
С (серотипы: choleraesuis,

infantis, newport и др.)
D (серотипы: dublin, enteritidis, moscow, typhi и др.)
E (серотипы: anatum, london и др.)

А
– возбудитель S. paratyphi A
3. Паратиф В
– возбудитель

S. paratyphi B (S. schottmulleri)
4. Сальмонеллёз
– много возбудителей: S. typhimurium, S. enteritidis, S. choleraesuis и др.
5. Госпитальный (нозокомиальный) сальмонеллёз
- возбудители - полиантибиотикорезистентные штаммы S. typhimurium, S. enteritidis, S. infants и др.

инвазии:
белки наружной мембраны - инвазины, которые способствуют трансцитозу сальмонелл через

М-клетки;
Защита сальмонелл от фагоцитоза (агрессины)
поверхностный белок наружной мембраны
фермент супероксиддисмутаза
Эндотоксин ЛПС
Экзотоксины (НЕТ у возбудителей брюшного тифа и паратифов):
Энтеротоксины LT и ST стимулируют активность аденилатциклазы и отвечают за развитие диареи
Шигаподобный цитотоксин угнетает синтез белка в энтероцитах, способствуя их гибели

острые инфекционные заболевания, сходные по своим клиническим проявлениям и патогенезу.

Все они вызываются бактериями рода сальмонелл, характеризуются поражением лимфатического аппарата кишечника (главным образом тонкой кишки), бактериемией и протекают с выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезенки и часто с розеолезной сыпью.

бактерионоситель
Пути передачи:
механизм – фекально-оральный;
пути:
1. водный
2. алиментарный (пищевой)
3. контактно-бытовой
Восприимчивый коллектив

– любой человек без специфического иммунитета

начинается после 7-го дня заболевания, достигает максимума в разгаре болезни

и уменьшается в период реконвалесценции.
В большинстве случаев бактериовыделение продолжается не более 3 мес. (острое бактериовыделение),
но иногда и всю жизнь (хроническое бактериовыделение).
Хронические бактериовыделители являются основными источниками брюшнотифозной инфекции

кишечник (дигестивная стадия)
Адгезия к энтероцитам, колонизация, трансцитоз через эпителий в

подслизистый слой, попадание и размножение в пейеровых бляшках (первичная сенсибилизация) (инвазивная стадия). Развивается лимфаденит

Выход в кровь (стадия бактериемии): часть сальмонелл погибает, выделяется эндотоксин, развивается общеинтоксикационный синдром, поражение ЦНС (нарушение сознания), может быть розеолезная сыпь

Из крови сальмонеллы поглощаются макрофагами печени, селезёнки, костного мозга, лимфоузлов и др. (стадия паренхиматозной диффузии) (гепатоспленомегалия)

Из печени с током желчи выделяются в тонкий кишечник (выделительно-аллергическая стадия): часть выделяется с испражнениями; часть повторно попадает в пейеровы бляшки, вызывая гиперергическую реакцию, что проявляется в виде некроза и образования язв. Может быть прободение стенки кишки, кровотечение, перитонит

7 до 25 дней, чаще составляя 9 – 14 дней.

Различают типичное и атипичное течение брюшного тифа.
Типичные формы протекают циклически. Это позволяет выделить четыре периода заболевания:
начальный,
разгара,
разрешения болезни
выздоровления.
По тяжести клинических проявлений различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму брюшного тифа.
В соответствии с особенностями течения заболевания различают неосложненный и осложненный брюшной тиф.

синдрома.
Температура тела, ежедневно ступенеобразно повышаясь, к 5 – 7-му

дню заболевания достигает 39 – 40 °C. развиваются значительная слабость, адинамия, становится упорной головная боль, нарушается сон, возникают анорексия, метеоризм, запор.
При обследовании больных в начальный период болезни обращают на себя внимание заторможенность и адинамия. Больные безучастны к окружающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка гиперемированно.
При исследовании ССС брадикардия, иногда дикротия пульса АД снижено.
Над легкими нередко выслушиваются везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного бронхита.
Пищеварительная система Язык обычно утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях (результат ваготонии). Спинка языка покрыта серовато-белым налетом, края и кончик свободны от налета, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Живот умеренно вздут вследствие метеоризма. При пальпации в правой подвздошной области определяется грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеита.
При перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки),

недели наступает период разгара болезни, когда все симптомы достигают своего

максимального развития. Он продолжается 1 – 2 нед. Температура тела, повысившись до 39 – 40 °C, может иметь в дальнейшем постоянный характер (вундерлиховский тип).
Развивается status typhosus, характеризующийся резкой слабостью, адинамией, апатией, нарушением сознания от оглушенности до сопора или комы. Возможно развитие инфекционного делирия.

(8-10 й день)

и подошв – каротиновая гиперхромия кожи, вследствие нарушения каротинового обмена,

обусловленного поражением печени.
Симптомы поражения органов пищеварения в разгар заболевания достигают максимального развития.
Язык утолщен, густо обложен серо-коричневатым налетом, края и кончик его ярко-красного цвета с отпечатками зубов
Констипация, метеоризм.
положительные симптомы Падалки и Штернберга.
Гепатоспленомегалия

начинает колебаться, приобретая амфиболический характер (различия между утренней и вечерней

температурой достигают 2 – 2,5 °C). Прекращается головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, увлажняется язык, с него исчезает налет, увеличивается диурез. Длительность периода разрешения болезни, как правило, не превышает 1 нед.

возбудителей тифа. Для данного периода типичен астеновегетативный синдром, который сохраняется

2 – 4 нед. и зависит от тяжести перенесенного заболевания. Среди перенесших брюшной тиф 3 – 5 % пациентов становятся хроническими брюшнотифозными бактериовыделителями..

неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.

иногда после снижения температуры. Причиной его является эрозия сосуда (вены

или артерии) в дне брюшнотифозной язвы.
перфоративный перитонит, как следствие прободения язвы кишечника, – опасное осложнение брюшного тифа. Он развивается на 2 – 4-й неделе болезни. Наиболее часто прободение язвы происходит в подвздошной кишке на расстоянии 25 – 30 см от места перехода ее в слепую кишку.
инфекционно-токсический шок. (ИТШ)

развитии осложнений может быть неблагоприятным (особенно при перфоративном перитоните).
Летальность

составляет 0,1 – 0,3 %.

болезни:
На 1 – 2-ой неделе – кровь
Со 2

– 3-ей недели – испражнения, моча, желчь
Методы диагностики:
Бактериологический
Серологический

(в зависимости от возраста) и засевают в соотношении 1:10 во

флаконы с жидкими питательными средами:
Желчный бульон:
МПБ
10 или 20% бычьей желчи
Среда Рапопорт:
МПБ
Бычья желчь
Глюкоза
Индикатор Андреде
Поплавок
После 18 – 20 – часовой инкубации при 37⁰С пересевают на среду Эндо.
На среде Эндо образуют лактозонегативные колонии.

одновременно:
1. Селенитовый бульон (среда накопления)
2. Среда Мюллера (среда накопления)
3. Плоскирева
4.

Эндо
5. Висмут-сульфит агар (ВСА):
МПА
Глюкоза
Цитрат висмута
Сульфит натрия
Бриллиантовый зелёный
S.typhi и S. paratyphi B формируют черные колонии с характерным металлическим блеском, среда под колониями прокрашена в черный цвет, а S. paratyphi A образует светло-зеленые колонии.
Мочу после центрифугирования и желчь сеют на среду Эндо

на среду Ресселя для выделения чистой культуры (состав – см.

тему “Шигеллёз”)

1 2

- посев в МПБ для определения сероводорода и индола
2. по

антигенным свойствам
– реакция агглютинации на стекле:
сначала со смесью,
а затем с каждой из моновалентных агглютинирующих адсорбированных групповых сальмонеллёзных О-сывороток А, В, D,
Для определения серовара - реакция агглютинации на стекле с типовыми моновалентными агглютинирующими адсорбированными сальмонеллёзными Н-сыворотками.
После установления вида проводят фаготипирование (с эпидемиологической целью)

(с 1:100 до 1:800) исследуемая сыворотка
бактериальные диагностикумы с О-АГ, Н-АГ
Учет

визуальный:
при “+” реакции – белые хлопья
при “-” реакции – отсутствие хлопьев
Диагностический титр 1:200
Высокие титры О-АТ наблюдаются только в период разгара болезни.
Высокие титры Н-АТ наблюдаются в период реконвалесценции, а низкие титры могут оставаться долгое время. Также выявляются у вакцинированных.

(с 1:10 до 1:320) исследуемая сыворотка
Эритроцитарный диагностикум (О-, Н-, Vi)
Учет

визуальный:
при “+” реакции – осадок в виде “зонтика”
при “-” реакции – осадок в виде “пуговки”
Диагностический титр O- и H-антител равен 1:80, а для Vi-антител - 1:40.
Для хронических носителей тифозных бактерий характерны довольно высокие титры Vi-антител (выше 1:80)

и лиофилизированные клетки S. typhi штамм 4446. Предназначена для использования

у взрослых. Иммунитет сохраняется 2 года, ревакцинация каждые 2 года
Вакцина брюшнотифозная Vi – полисахаридная (ВИАНВАК)
содержит очищенный раствор Vi – полисахаридного АГ S. typhi. Применяется с 3-х лет. Обеспечивает иммунитет в течение 3 лет. Ревакцинация каждые 3 года.
Вакцина ТИФИМ Ви
по своему составу сходна с ВИАНВАК. Используется с 5 лет. Иммунитет сохраняется в течение 3-х лет. Ревакцинация – каждые 3 года.


Бактериофаг брюшнотифозный в таблетках

Опорные диагностические признаки:
Синдром интоксикации или инфекционный токсикоз выражен;
Диарея по типу секреторной, инвазивной. Типичен стул жидкий, с примесью слизи, зелени – «болотная тина», крови;
Увеличение печени и селезёнки;
Часто развитие тяжелых генерализованных форм (септической, тифоподобной, менингоэнцефалитической).

Основной источник инфекции – домашние животные (коровы, свиньи) и птицы (куры, утки и их яйца)
Основной путь заражения – пищевой (мясные продукты, яйца, бизе, молочные продукты)



















Инфицированные продукты не меняют внешнего вида, вкусовых качеств !!!

Сальмонеллёз

(больной или бактерионоситель)
Пути передачи:
1. алиментарный (пищевой) – через мясо, яйца
2.

водный
3. контактно-бытовой – от человека к человеку при внутрибольничных инфекциях
Восприимчивый коллектив
– любой человек (иммунитет – типоспецифический)

энтероцитам, колонизация, выделение токсинов (эндо и экзо), трансцитоз в подслизистый

слой, захват макрофагами

Цитотоксины

Гибель клеток, слущивание эпителия

Выход ионов и воды в просвет кишечника

Диарея

Активация аденилатциклазы

Энтеротоксин

Умеренное воспаление слизистой кишки

гастроэнтеритом, поражениями ЦНС и сыпью)
Септикопиемический вариант (сепсис сальмонеллезной этиологии)

при сальмонеллёзе

кровь (при генерализованных формах)
Методы диагностики:
Бактериологический
схема проведения – см. выше (как

при брюшном тифе)
2. Серологический:
РА
РПГА

перорального применения
Препарат представляет собой очищенную фракцию глобулинов иммунного молозива коров.

Действующим началом являются антитела к сальмонеллам группы В (S. typhimurium) и группы Д (S. enteridis и S. dublin), к протею (P. mirabilis и Р. vulgaris), клебсиелле пневмонии и синегнойной палочке.
Применяется для лечения диарейных заболеваний и дисбактериозов, а также гнойно-воспалительных заболеваний соответствующей этиологии у детей.
Препарат разводят кипяченой водой из расчета 10 мл на 1 дозу, применяют внутрь за 20 — 30 мин до кормления ребенка.

повышение температуры до фебрильных цифр от 1 до 3 дней;
Интоксикация

выражена, часто нейротоксикоз (судороги, головная боль);
Характерно поражение дистальных отделов толстого кишечника (сигмовидной и прямой )

Факторами передачи являются пищевые продукты, вода, мухи, предметы ухода









Болеют чаще дети дошкольного и школьного возраста









Характерна сезонность заболевания – с июля по октябрь

Шигеллёз (дизентерия)

большое количество бактерий. При несоблюдении им гигиены микробы с его

грязных рук могут попасть на окружающие предметы, в пищу, воду.
Чаще болеют дети более старшие, заражаясь через немытые руки, пищу в уличном киоске, купании в водоемах. Дети 1-го года болеют реже, так как им негде заразиться.

в животе (чаще левая подвздошная область) Очень частый (10-20 и более

раз в сутки) колитный стул с обилием слизи, иногда примесью крови и гноя). Единственная ОКИ, которую можно диагностировать до посева по синдрому гемоколита. Но его могут давать и другие болезни. Тенезмы или их эквиваленты (плач при позывах, покраснение кожи лица) Зияние ануса Спазмированная сигма В копрограмме лейкоциты, слизь, эритроциты Высев шигелл

Клиника.

крови, теряющий каловый характер «ректальный плевок»;
Болезненные дефекации с натуживанием –

тенезмы;
Спазмированность и болезненность сигмовидной кишки при пальпации живота;
«Ложные позывы на дефекацию»;
Податливостьи зияние ануса