Mo дуль 2.3 : Проблемы с программным обеспечением ускорителя ( США и Канада )

курс МАГАТЭ

середине 1970ых - AECL разработал новую концепцию двойного прохода для

1985 (нижняя)
Bведение

1985

(Nucletron)
1 - Мариетта, июнь 1985 г.
Прошло 6 месяцев с момента

запросил о возможности аппарата выдавать электронный пучок без сканирования
3 днями

1 - Мариетта, июнь 1985 г.

это за:
Осложнения, связанные с прогрессированием болезни, или
Нормальные побочные реакции во

1 - Мариетта, июнь 1985 г.

в то, что виной случившегося может быть ускоритель
Эта авария была

1 - Мариетта, июнь 1985 г.

6 месяцев с начала использования нового аппарата
Лечение пациентки с раком

Оператор нажимает кнопку “P” чтобы продолжить процесс
Программное обеспечение позволяло сделать это пять раз
Оператор уже видел сообщения об ошибках, которые не причиняли вреда пациентам
Сбой аппарата показывал лишь код, без какого-либо описания его в руководстве

у ускорителя

После лечения пациентка пожаловалась:
Жжение в бедре
Почувствовала боль «как

2 - Гамильтон, июль 1985 г.

на переоблучение

Проинформировали AECL, которая послала своего инженера

Оповестили местные власти
2 -

выключатели, указывающие положение карусели
Это подтвердили, временно деактивировав выключатели. Программное обеспечение

2 - Гамильтон, июль 1985 г.

карусели
Не продолжайте лечение, если появится сообщение об ошибке H-tilt и

2 - Гамильтон, июль 1985 г.

заявлениям производителя ускоритель был обновлён в сентябре 1985 г.
После лечения

в держателе для блоков
Прорези и рисунок на коже не совпадали
Реакция

3 – Якима, декабрь 1985 г.

это повреждение не могло быть вызвано сбоем Therac-25 или ошибкой

3 – Якима, декабрь 1985 г.

третий случай

Производитель заявил, что никаких происшествий не было

Фирма должна была

3 – Якима, декабрь 1985 г.

находится в эксплуатации два года, пролечено >500 пациентов

Пациент получал 9ую

поэтому набирала быстро и точно
Она заметила, что выбрала “X” для

4 – Тайлер, март 1986 г.

В (включить пучок)

дозы 2»

Только 6 мониторных единиц из 202 было доставлено и

4 – Тайлер, март 1986 г.

видео связи с больным была выключена в связи со сбоем

Оператор

4 – Тайлер, март 1986 г.

пытался встать со стола
Пациента облучили дважды и его ощущения

4 – Тайлер, март 1986 г.

- результат удара электрическим током
Расследование медицинского физика привело к заключению:
Ничего

Иллюстрация калибровки

4 – Тайлер, март 1986 г.

продолжилось

Позвали обслуживающих инженеров производителя, которые приехали на следующий день
Тестируя ускоритель

4 – Тайлер, март 1986 г.

ток
Однако фирма должна была знать о трёх подозрительных происшествиях
Внешний консультант

4 – Тайлер, март 1986 г.

случай произошёл в той же больнице тремя неделями позже
Пациенту облучали

Иллюстрация лечения головы шеи

ускоритель выключился

Оператор зашла в комнату, на столе стонал пациент

5 –

Иллюстрация лечения головы шеи

его щеке

Оператор незамедлительно позвала физика

Пациент описал событие как «какой-то удар

5 – Тайлер, апрель 1986 г.

дезориентации, которая привела к коме, высокой температуре, неврологическим повреждениям, итд.

Вскрытие

5 – Тайлер, апрель 1986 г.

связался с производителем и сообщил о второй проблеме
Физик с оператором

5 – Тайлер, апрель 1986 г.

тех пор пока физик не сказал, что переключать команды нужно

5 – Тайлер, апрель 1986 г.

программного обеспечения

Подпрограмма следила за вводом данных, включая тип, энергию, параметры

все параметры введены, изменить параметр и быстро вернуться на командную

Расследование в Тайлере

курсором случалась ранее (Мариетта) в 1985 г.
Другая проблема с курсором

пучка для фотонов ~ 100-1000 x
Нет сканирования пучка → используется

рапорта из Техаского Отделения Здоровья (Tайлер)
Ускоритель Therac-25 дефектный
Компания должна

собирались сделать портальный фильм 4 и 3 MЕ плюс 79

Открытое поле
35 x 35 cm2
Для ориентации
с 3 MЕ

Лечебное поле
18 x 22 cm2
с 4 + 79 MЕ

лечебным полем
Коллиматор открылся автоматически и было произведено второе облучение с

6 – Якима, январь 1987 г.

из процедурной и
по случайности забыл фильм под пациентом
Пучок был

6 – Якима, январь 1987 г.

с сообщением о проблеме плоскости поля

Оператор услышал как пациент говорит

6 – Якима, январь 1987 г.

(два облучения для фильма)

Позже у пациента появились покраснения кожи в

6 – Якима, январь 1987 г.

Все пользователи были предупреждены о необходимости проверки карусели визуально
Заподозрили, что

6 – Якима, январь 1987 г.

50 Гр могла быть подведена за одно облучение, т.е. до

6 – Якима, январь 1987 г.

карусели перед лечением (подтверждены)
Ускоритель выключался вскоре после включения пучка и

модели работали по другому и ПО не совсем подходило
В новой

оповестить и порекомендовать не использовать аппарат для лечения пациентов…
Канадское правительство
…AECL

г.
Гамильтон
Дек. 1985 г.
Якима
Maр. 1986 г.
Тайлер
Aпр. 1986 г.
Фев. 1987 г.
Посьба

Июль 1987 г.

AECL план действий

Июнь 1985 г.

Тайлер

Якима

реакции пациентов
Расследуй все отчёты о ненормальной работе
Включи в программу Обеспечения

Уроки: Отделение лучевой терапии

начала
Используй установленную практику создания программного обеспечения
Простой дизайн
Встроенное ПО для сбора

оборудованием безопасности, требуемой FDA, и остались в эксплуатации.
Больше не было

aspects of a new high-energy linear accelerator. Med Phys 101-107