НАО Медицинский университет Астана Кафедра ортопедической и детской

Ортопедические методы лечения сочетанных заболеваний зубо-челюстной системы

Лектор: доцент Алдабергенова Т.К.

зубных рядов и прикуса, заболеваний ВНЧС с особенностями протезирования и

подбором материалов при аллергиях.

зубных рядов и прикуса.
3. Особенности протезирования и подбор материалов

при аллергиях.
4. Ортопедические методы лечения заболевание ВНЧС.

контакт зубов антагонистов при жевании, неизбежным результатом чего является постепенная

убыль твердых тканей окклюзионной поверхности.
Стирание твердых тканей зубов происходит как при молочном, так и при постоянном прикусе. В зависимости от степени выраженности данного процесса различают физиологическую и повышенную стираемость твердых тканей зубов (М. Г. Бушан).

пациентов с локализованной формой повышенной стираемости зубов заключается в восстановлении

анатомической формы и функции стертых зубов
Специальными исследованиями профессора В.Ю. Курляндского доказано, что стирание режущих краев передних зубов и жевательных бугорков боковых зубов требует многократного увеличение жевательного давления для сохранения эффекта дробления и измельчения пищевых продуктов.
В свою очередь повышенная жевательная нагрузка приводит к еще большему стиранию и замыкается порочный круг.
В связи с этим протезирование стершихсяя зубов без восстановления функциональной формы коронки следует расценивать как врачебную ошибку.

твердых тканей зубов в области жевательных можно только протезированием, в

области фронтальных зубов – использованием протезов или композитных реставраций.
Лечение повышенной стираемости, сопровождающейся булимией, заключается в покрытии пораженных поверхностей (небных) литыми металлическими накладками или полукоронками

ретенции несъемных конструкций, а облитерация полости зуба и отсутствие необходимости

препарировать зубы по режущему краю зачастую дают возможность сохранить пульпу витальной.

зубов и восстановление их штифтовыми конструкциями (стандартными – анкерными штифтами

или индивидуальными, т.е. культевыми штифтовыми вкладками).
При повышенной стираемости III степени, когда корни зубов не представляют ценности, проводится специальная хирургическая подготовка перед протезированием – удаление корней стертых зубов с резекцией части альвеолярного отростка. После подготовки полости рта проводится ортопедическое лечение различными видами искусственных коронок, выбор которых определяется местом зуба в зубном ряду и степенью его стирания.

вакантной гипертрофии антагонирующего зубо-альвеолярного комплекса.
Поэтому для осуществления патогенетической терапии

необходим специальный подготовительный прием по устранению зубочелюстной деформации.
Пациенты этой группы нуждаются в специальной подготовке перед протезированием, задачей которой является обеспечение места для протеза. С этой целью с помощью лечебной накусочной пластинки осуществляется перестройка альвеолярного отростка и перемещение зубов с повышенной стираемостью. Величина разобщения зубных рядов на накусочной пластинке должна быть равна величине свободного межокклюзионного расстояния.
Для ускорения перестройки альвеолярного отростка у пациентов в возрасте после 30 лет следует проводить кортикотомию. Свою эффективность доказала методика индуктотермоэлекторфореза 1%ного раствора трилона Б.

рядов, делится на 3 этапа:
1 этап - исправление деформации зубных

рядов;
2 этап - целостности зубного ряда;
3 этап - необходимые реабилитационно-профилактические мероприятия.
Лечение повышенной стираемости, осложненной деформациями зубных рядов зависит от возраста пациента, степени выраженности деформации, состояния тканей периодонта и величины укорочения нижней трети лица. Иногда истинного зубоальвеолярного удлинения (феномен Попова-Годона) не наблюдается. Картина этой деформации создается в результате стирания оставшихся в окклюзионном контакте зубов.

создаваться ложная картина зубоальвеолярного удлинения в области моляров. В таких

случаях достаточно восстановления межальвеолярной высоты только протезированием.
При наличии же истинного зубоальвеолярного удлинения проводят специальное лечение, которое может включать:
1) применение ортодонтических аппаратов (аппаратурное лечение); 2) аппаратурно-хирургическое лечение (ортодонтическое + кортикотомия);
3) удаление выдвинувшихся зубов с резекцией альвеолярного гребня.
Выбор метода зависит от конкретной клинической ситуации

генерализованной формы патологической стираемости твердых тканей зубов со снижением высоты

нижнего отдела лица.
Основными задачами лечения генерализованной декомпенсированной формы повышенной стираемости при интактных зубных рядах или частичном отсутствии зубов является:
• предупреждение дальнейшего стирания;
• восстановление нормального положения нижней челюсти;
• нормализиция движений нижней челюсти и функции жевательных мышц и ВНЧС;
восстановление внешнего вида;
• восстановление анатомической формы и функции зубов.

расстояния и наличия дистального смещения нижней челюсти.
Уменьшение межальвеолярного расстояния

до 6 мм без дистального смещения нижней челюсти позволяет протезировать пациентов без специальной подготовки с одномоментным увеличением ВНОЛ.
Уменьшение ВНОЛ на 6 мм и более вызывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и периодонта зубов.
Уменьшение ВНОЛ с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем ВНЧС.

носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками и

вкладками;
Со II степенью стирания осуществляется как съемными, так и несъемными протезами. Несъемные протезы – цельнолитые комбинированные коронки, металлокерамические коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью. Съемные протезы – дуговые протезы с окклюзионными накладками.
При III степени стираемости проводится эндодонтическая подготовка корней зубов, восстановление их штифтовыми конструкциями и протезирование несъемными и съемными протезами.

всю поверхность смыкания жевательных зубов

Задача БП - стабилизация высоты нижнего отдела лица.
Применение бюгельных протезов при целостных зубных рядах показано, когда премоляры и моляры стерты до 1/3 коронки, но не имеют каких-либо других патологических изменений (кариес, флюороз и др.).
Преимущества применения БП:
позволяет избежать изготовления большого количества коронок на жевательные зубы, а, следовательно, и препарирования этих зубов;
хороший уровень гигиены полости рта, так как при не соблюдении пациентом рекомендаций по пользованию такими протезами (тщательно чистить зубы и протезы, ополаскивать рот и промывать протезы после еды) развивается деминерализация зубов под окклюзионными накладками.
Как показывает практический опыт, ношение двух бюгельных протезов с окклюзионными накладками обременительно для пациента. По этому следует изготавливать только один бюгельный протез, на нижнюю или на верхнюю челюсть. К протезам на нижнюю челюсть пациенты быстрее привыкают и такие протезы лучше фиксируются.

зубов следует сгладить острые края, иначе они обычно отламываются под

окклюзионными накладками.
Сошлифовывания жевательных поверхностей обычно не требуется.
После получения оттиска и отливки модели обязательна парралелометрия.
Протез изготавливается только на огнеупорной модели, окклюзионные накладки не должны перекрывать линию обзора, ниже этой линии моделируется несколько удерживающих кламмеров.
После отливки из КХС, обработки и сдачи протеза устанавливается диспансерное наблюдение с периодичностью полгода.

без снижения высоты нижнего отдела лица.
Основной задачей лечения генерализованной формы

повышенной стираемости без снижения высоты нижнего отдела лица является: восстановить анатомическую форму и функцию зубов.
При I степени тяжести необходимо создать трехпунктный контакт на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты для профилактической цели.
При стирании II степени необходимо восстановить анатомическую форму зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому пациенты нуждаются в специальной подготовке - в перестройке альвеолярного отростка и изменении положения относительного физиологического покоя нижней челюсти с помощью лечебной накусочной пластинки. Для ускорения процессов перестройки целесообразно применять кортикотомию. После получения места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными или съемными конструкциями.

У одних пациентов осуществляется специальная подготовка с целью перестройки альвеолярных

отростков с последующим протезированием культевыми вкладками и коронками с предварительным пломбированием корней зубов и при необходимости – протезированием съемными протезами.
У других пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней зубов и части альвеолярного отростка. При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка, кроме удаления расположенных в нем зубов, прибегают к экономной резекции альвеолярного отростка.
Протезирование у этих пациентов поэтапное, непосредственное и отдаленное

вертикальных деформаций требует различного подхода к решению вопроса лечения данной

патологии.
Для этого необходимо учитывать локализацию и величину дефекта зубного ряда, степень смещения зубов, не имеющих антагонистов, состояние тканей периодонта смещенных и ограничивающих дефект зубов, а также наличие стираемости оставшихся антагонирующих зубов.
Рациональное протезирование невозможно без устранения окклюзионных нарушений, которые, в свою очередь, могут вызвать нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, функциональную перегрузку зубов, блокаду движений нижней челюсти и др.

цели заключаются в:
1) нормализации окклюзионных отклонений;
2) устранении блокирования

движений нижней челюсти;
3) устранении функциональной перегрузки периодонта зубов;
4) нормализации функции височно-нижнечелюстного сустава;
5) создании условий для изготовления рациональной конструкции протеза. Профилактика заключается в предупреждении:
1) функциональной перегрузки периодонта зубов;
2) нарушения функции ВНЧС;
3) нарушения функции жевательных мышц.

2) укорочением зубов, мешающих воссозданию окклюзионной плоскости, при необходимости с

их депульпированием;
3) восстановлением высоты нижнего отдела лица;
4) наложением специальных протезов, вызывающих перестройку гипертрофированных участков альвеолярного отростка (аппаратный или ортодонтический метод) с последующим протезированием;
5) наложением специальных протезов, вызывающих перестройку альвеолярного отростка, с предварительной компактостеотомией (кортикотомией) (аппаратно-хирургический метод);
6) удалением зубов, при необходимости с резекцией (альвеолотомией) части альвеолярного отростка (хирургический метод);
7) протезированием.
Выбор метода определяется характером клинической картины, формой и степенью деформации, возрастом и общим состоянием организма.

рядов методом сошлифовывания необходимо проводить при невозможности применения ортодонтического метода

(поражение периодонта смещенных зубов и заболевания височно-нижнечелюстного сустава).
Методом сошлифовывания не только выравнивается окклюзионная поверхность зубных рядов, но и нормализуется форма жевательной поверхности сместившихся зубов соответственно возрасту.

сопровождается увеличением альвеолярного отростка) у лиц не старше 35-40 лет.

Он основан на создании прерывистого действия повышенного давления на вовлеченные в процесс зубы с помощью несъемного мостовидного протеза или съемного лечебного протеза с спорно-удерживающими кламмерами.
Вторичные деформации, развившиеся в интактных зубных рядах, устраняют с помощью временных капп.

повышенной функциональной нагрузки в периодонте сместившихся зубов и окружающей их

кости, что приводит к перестройке костной ткани альвеолярного отростка смещенных зубов в обратном направлении

деформации: а) тремы и диастемы, обу словленные смещением зубов; б)

снижение окклюзионной высоты, осложненное глубоким резцовым пepeкpытием и дистальным смещением нижней челюсти; в) феномен Попова – Годона.
2. Зубочелюстные аномалии: а) глубокий прикус; б) прогения, осложненная уменьшением окклюзионной высоты; в) глубокий прикус, прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов.

изменениями у них челюстных костей:
1. Обоснование показаний к ортодонтическому лечению

и само лечение проводятся на основании данных рентгенологического исследования.
2. При лечении преимущество отдается съемным ортодонтическим аппаратам, как более благоприятным в гигиеническом отношении.
3. Сила ортодонтического аппарата должна быть строго дозированная (слабая или средняя).
4. При ортодонтическом лечении нежелательно применение функционально-действующих аппаратов, так как при заболеваниях периодонта нарушается его сенсорная функция.
5. Активация ортодонтического аппарата проводится 1 раз в 2-3 недели.
6. Параллельно с ортодонтическим лечением может проводиться терапевтическое лечение по показаниям.

План такого лечения и конструкция аппарата составляются с учетом формы

аномалии прикуса или вторичной деформации, а также степени поражения периодонта и дефектов зубных рядов.
Ортодонтическое лечение проводится при отсутствии резко выраженных воспалительных явлений, при подвижности зубов, не превышающей I степени, и при резорбции лунки до 1/2.

детском и юношеском возрасте.
Ортодонтическое лечение у взрослых малоэффективно из-за

длительных сроков, малоустойчивых результатов, часто наблюдающихся рецидивов. Это связано с тем, что костная ткань с возрастом теряет свою пластичность и с трудом перестраивается.
В связи с этим у взрослых целесообразно проводить ортодонтическое лечение в комплексе с методами, ослабляющими механическую прочность костной ткани, придающими ей пластичность.

компактной пластинки кости альвеолярного отростка в области перемещаемых зубов и

применении лечебного аппарата для дезокклюзии,
Проводится под местной анестезией.
С применением этого метода сроки лечения значительно укорачивались, а результаты стали более устойчивы.

прочности костной ткани и увеличения ее пластичности применяют:
• очаговый

дозированный вакуум;
• применение магнитного поля;
• электрическое поле УВЧ;
• гелий-неоновый лазер;
• вибрационное воздействие;
• высоко- и низкочастотный ультразвук;
• лекарственные вещества: трилон Б, хлористый литий, уксуснокислый натрий;
• сочетание физических факторов и лекарственных веществ (магнитофорез трилона Б, индуктотермоэлектрофорез трилона Б, ультрафонофорез хлористого лития и др.).

значительно выше по сравнению с пластиночными, при дистально ограниченных дефектах

по возможности целесообразно применять мостовидные аппарат-протезы.
При необходимости снижения функциональной нагрузки на каждый опорный зуб мостовидного протеза в конструкцию протеза включаются дополнительные опорные зубы (стоящие рядом с зубами, ограничивающими дефект). Мостовидные протезы следует изготавливать с пластмассовыми окклюзионными поверхностями. Это дает возможность при необходимости наслаивать или сошлифовывать их окклюзионную поверхность, регулируя разобщение между антагонирующими зубами.

мостовидных.
Для повышения функциональной эффективности аппараты-протезы изготавливают с опорноудерживающими кламерами

или пластмассовыми окклюзионными накладками на зубы, ограничивающие дефект зубного ряда

зубов у взрослых
Когда вертикальные зубоальвеолярные деформации сочетаются с повышенной стираемостью

оставшихся антагонирующих зубов, необходимо нормализовать высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии за счет протезирования искусственными коронками с последующим лечением вертикальной зубоальвеолярной деформации.
Конструкции коронок аппаратов-протезов выбираются по показаниям в зависимости от величины и топографии дефекта, а также состояния периодонта зубов, ограничивающих дефект.

или имеются противопоказания.
В основе метода лежит удаление зубов, иногда

с резекцией альвеолярного отростка.
Показаниями к удалению зубов как способу устранения окклюзионных нарушений являются:
1) патологическая подвижность зубов при системных заболеваниях периодонта;
2) удлинение клинической коронки с обнажением корней;
3) разрушение коронки зуба при невозможности ее восстановления;
4) тяжелые формы зубоальвеолярного удлинения, не поддающиеся ортодонтическому лечению;
5) резкий медиальный наклон зуба в сторону дефекта, при котором невозможно протезирование;
6) хронические заболевания сердечнососудистой системы, заболевания нервной системы, не позволяющие длительно применять ортодонтическое лечение;
7) преклонный возраст пациента.
А в случаях резкой гипертрофии альвеолярного отростка (при второй форме зубоальвеолярного удлинения) применяют не только удаление зубов, но и частичную резекцию альвеолярного отростка

наклоне моляра в полость дефекта и при неправильно сросшихся отломках

челюстей.
После восстановления положения смещенных зубов в зубном ряду любым из вышеописанных методов – обязательным условием полной реабилитации пациента является протезирование дефекта зубного ряда, являющегося этиологическим фактором развития деформации.

проводить по истечении 2-3-х месяцев, после исключения элементов, которые могут

поддерживать сенсибилизацию организма.
При этом избегать протезирования разнородными сплавами.
Для коррекции и лечения пациентов с аллергическими и ложно-аллергическим реакциями, в полости рта которых находилось большое число зубопротезных единиц (от 10 до 18) требуется комплексная терапия.
Пациентам с сопутствующими общесоматическими заболеваниями необходимо рекомендовать систематическое профилактическое лечение у соответствующих специалистов, санацию очагов инфекции, соблюдение гигиены полости рта и ведение здорового образа жизни.
Осуществлять наблюдение и лечение аллергологом пациентов при наличии других аллергических заболеваний, не связанных с зубными протезами.

временную фиксацию на 8-10 дней.
Если за это время не

возникает никаких побочных явлений, то осуществляется постоянная фиксация.
Последующие консультации в клинике ортопедической стоматологии рекомендуются через 1,5 месяцев и 6 месяцев.
Однако больные должны быть предупреждены о необходимости повторной консультации в более ранние сроки при появлении неприятных ощущений в полости рта.

при протезировании целесообразно рекомендовать протезы из хромоникелевой стали лишь в

случаях, когда на хром и никель наблюдается отрицательная реакция при аллергологическом тестировании.
Ограниченный набор сплавов для зубного протезирования усложняет проблему оказания ортопедической помощи пациентам с аллергологическим статусом. (табл.1)

подозрением на хроническую инфекцию.
2. Проводить протезирование только в стадиях

ремиссии общесоматических заболеваний (особенно аллергического характера).
3. Во вновь установленных протезах устранять все шероховатости.
4. Устранять недостатки в окклюзионных взаимоотношениях искусственных зубов.
5. Избегать перебазировки протезов в полости рта.

с металлическим базисом.
7. Частичный съемный пластиночный протез по возможности

следует заменить на бюгельный.
8. Соблюдать режимы полимеризации пластмассы при изготовлении съемных пластиночных протезов.
9. При изготовлении несъемных протезов отдавать предпочтение благородным и полублагородным сплавам.
10. Избегать изготовления штампованно-паяных протезов и гирлянды в металлокерамических и металлоакриловых протезах.
11. Избегать использования напыления нитрид титана.

ВНЧС. Ортопедическое лечение пациентов с уменьшением высоты нижнего отдела лица

Лечение пациентов с болезнями ВНЧС и жевательных мышц с уменьшением межальвеолярного расстояния и высоты нижнего отдела лица должно проводиться с применением медикаментозных, физиотерапевтических и ортопедических методов лечения.
Ортопедическое лечение включает:
нормализацию межальвеолряного расстояния и ВНОЛ;
нормализацию положения внутрисуставных элементов;
восстановление работы жевательных мышц;
рациональное зубное протезирование.
При необходимости проводится санация полости рта, массаж жевательных мышц, физиотерапевтическое лечение и избирательное пришлифовывание зубо

с помощью временных ортодонтических аппаратов (съемных и несъемных).
Для нормализации

положения нижней челюсти предложены различные съемные и несъемные аппараты.
Выбор аппарата зависит от степени смещения нижней челюсти в сторону, снижения межальвеолярной высоты, величины и топографии дефектов зубных рядов, состояния тканей периодонта.
Использование данных аппаратов приводит к уменьшению или полному исчезновению боли в ВНЧС и жевательных мышцах, по истечению 2-3-х недель

Среди несъемных ортопедических конструкций предпочтение надо отдавать цельнолитым.
Съемные протезы

должны быть опорными, искусственные зубы желательно применять фарфоровые. Опорными элементами служат литые кламмера, телескопические коронки, литые окклюзионные накладки.

Лечение пациентов с дистальным смещением нижней челюсти проводится комплексно.

Ортопедические лечение включает:
смешение нижней челюсти вперед с восстановлением окклюзионных контактов,
нормализацию положения суставных головок,
восстановление координированной работы жевательных мышц,
рациональное зубное протезирование.
В зависимости от топографии и величины дефекта при перемещении нижней челюсти вперед применяются съемные и несъемные временные ортодонтические аппараты-протезы с наклонными плоскостями.

медиальную сторону в соответствии с углом наклона внутреннего ската суставного

бугорка.
Необходимость и величина перемещения определяется клинически по взаимоотношениям фронтальных зубов верхней и нижней челюсти; по данным лучевых методов диагностики - разницей в размерах передней и задней рентгенологической суставной щели обоих ВНЧС.
Перемещение нижней челюсти вперед не должно превышать 2-х мм. Эта величина является оптимальной, и в случае отклонения от нее наблюдается несоответствие антагонирующих зубов, которые не в состоянии обеспечить стабильное положение нижней челюсти относительно верхней, а после завершения лечения может вновь привести к рецидиву дистального смещения.
Перестройка миотатического рефлекса в пределах 2-3-х мм не приносит субъективных неудобств и осуществляется в один этап.

пациентов данной группы проводится комплексно.
Ортопедическое лечение включает:

выравнивание окклюзионной поверхности верхней и нижней челюсти,
нормализацию положения суставных головок,
восстановление двусторонней координированной работы жевательных мышц,
рациональное протезирование.
Выравнивание окклюзионной поверхности проводится путем избирательной пришлифовки зубов.

бумаги.
Устраняют преждевременные контакты сначала в центральной окклюзии, в центральном

соотношении, а затем в боковых окклюзиях на балансирующей и рабочих сторонах, а также в передней окклюзии.
При резко выраженной форме альвеолярного удлинения применяют хирургический метод.
При необходимости протетическую плоскость создают, применяя пластмассовые каппы на весь зубной ряд

цельнолитые протезы, а также бюгельные и пластиночные.

топографии суставных элементов
Лечебные мероприятия начинаются с устранения причины дисфункционального

состояния жевательных мышц, назначения курса восстановительного лечения жевательных мышц и постоянного протезирования.
Некачественно изготовленные протезы удаляются и заменяются на новые временные ортодонтические аппараты.
После наложения аппаратов, в начальных стадиях развития заболевания назначают миогимнастику, которая способствует восстановлению симметричной функции жевательных мышц и ВНЧС и наиболее эффективна при преобладании функциональных нарушений. Цель миогимнастики – устранить передние движения нижней челюсти в начале открывания рта, боковые смещения нижней челюсти при открывании рта; усилить те жевательные мышцы, функция которых способствует устранению боковых смещений нижней челюсти.

метод электроимпульсной терапии по индивидуально разработанным режимам.
После исчезновения жалоб,

клинического осмотра, а также контрольной электромиографии, подтверждающий положительную динамику лечения приступают к постоянному протезированию

области ВНЧС, а также для диагностики окклюзионной причины болезни применяется,

мягкая накусочная пластинка.
Она изготовливается из поливинила и имеет одинаковую толщину. Она не подгоняется к зубам-антагонистам, а благодаря мягкой структуре, как бы снимает мышечное напряжение, вызванное окклюзионными суперконтактами. Пластинка накладывается на ночь. Период ношения составляет 1 месяц

2007. – 248 с.: ил. 8
2. Лебеденко, И. Ю. и

др. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5 курса– М.: Медицина, 2009. – 368 с.
3. Князева, М.А. и др. Окклюзионная травма: учеб. пособие – Витебск: ВГМУ, 2013. – 130 с.
4. С. А. Наумович и др. Ортопедические методы лечения болезней мышечного и височно-нижнечелюстного суставного комплекса: учеб. пособие – Минск: БГМУ, 2015. – 20 с.
С. А. Наумович и др.. Патологическая стираемость зубов: этиология, клиника, лечение: учеб. пособие. – Минск: БГМУ, 2017. – 30 с. 30

воздействие кислот;
в) вредные привычки.
2. Назовите наиболее рациональный метод лечения

пациентов с неконтролируемым бруксизмом:
а) медикаментозный;
б) терапевтический;
в) ортопедический.
Назовите методы устранения деформации зубодесневой линии при зубоальвеолярном удлинении:
а) ортопедический;
б) ортодонтический;
в) хирургический.