орви

с ОРЗ – вероятность у него бактериальной инфекции, тогда как

борьба с лихорадкой, если она и оправдана – задача второстепенная. У 70-80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций, у части больных окончательное суждение о необходимости назначения антибиотиков приходится выносить с учетом ряда лабораторных параметров.

вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки,

которые позволяют оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекции, включают:  Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка.  Раздражительность (крик при прикосновении).  Вялость, сонливость (сон более длительный).  Отсутствие глазного контакта ребенка при осмотре.  Ребенок отказывается от еды и питья.  Яркий свет вызывает боль.

сердечных тонов  Гипо- или гипервентиляцию.  Нарушение микроциркуляции, периферический

цианоз, замедление наполнения апилляров огтевого ложа.  Непрекращающуюся рвоту.  Признаки дегидратации. Используя эти признаки удается у 75-80% больных диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию (ТБИ)до проведения лабораторных анализов.

позволяющие у детей (в т. ч. в возрасте 0-3 месяцев)

при температуре >380 воздержаться от назначения антибиотика:  доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания,  отсутствие физикальных симптомов бактериальной инфекции (отита, пневмонии, менингита),  лейкоцитоз 5-15х109/л, число палочкоядерных лейкоцитов <1,5х109/л,  менее 10 лейкоцитов в п. зр. в осадке мочи

Мнение о том, что при числе лейкоцитов выше 10х109/л можно

с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, например, аденовирусами) число лейкоцитов крови нередко превышает 10х109/л и даже 15х109/л. Поэтому лишь следует считать характерными для бактериальных инфекций цифры выше 15х109/л, а также абсолютное (а не относительное) числе нейтрофилов выше10х109/л и палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5х109/л..

ОРВИ, бронхитом, крупом находится в пределах 15-30 мг/л, так что

значимым для диагноза бактериальной инфекции повышением следует считать цифры >30 мг/л.

> 10 тысяч/мкл С-реактивный белок > 30 мг/л Прокальцитонин >

2 нг/мл
2.ОРВИ и грипп

диагностируется при остро возникших насморке и/или кашлепри исключении поражений конкретных

органов:  средний отит(отоскопияи–не всегда-соответствующие жалобы);  острый тонзиллит (преимущественное вовлечение миндалин, налеты);  гнойный синусит (отек, гиперемия мягких тканей лица, орбиты).  поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкуторного звука;асимметрия физикальных измененийв легких); Наличие при этом конъюнктивита является весьма надежным признаком вирусной инфекции, не уступая по диагностической ценности лабораторным маркерам воспаления.

если исключен отит, пневмония и инфекция мочевых путей.  Наличие

катарального конъюнктивита – дополнительное доказательство вирусной этиологии болезни.  Далеко не каждая вирусная инфекция активирует бактериальную флору

взгляде вверх; катаральные явления усиливаются в течение 2-3 дней. При

резком затруднении носового дыхания без отделяемого из носовых ходов, особенно в сочетании с тонзиллитом, увеличением шейных лимфоузлов следует подумать об инфекционном мононуклеозе (вирус Эпштейна-Барр) или мононуклеозоподобном синдроме на фоне другой вирусной инфекции (обычно, герпес 6 типа). Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой: у большинства таких больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко, не более чем у 3-8% заболевших. Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки они возникают чаще всего вследствие суперинфекции.

Анализ мочи у 5-10% госпитализируемых детей грудного и раннего возраста

выявляет ИМП. Анализ крови оправдан при более выраженных симптомах. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 1015∙109/л, что не должно вызывать беспокойства. При повышении указанных выше уровней маркеров следует подумать о «немой» пневмонии - показание для рентгенография грудной клетки У детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз часто достигает 20∙109/л и более.
Рентгенография придаточных пазух носа больным ОРВИ в остром периоде(первые 10-12 дней)не показана). В стационаре при возможности целесообразны экспресс-тесты на стрептококковую инфекцию, а в сезоны-на грипп.

Гриппферон в нос. Жаропонижающие – при выраженном дискомфорте или температуре

выше 39°С. Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом Антибактериальная терапия не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны при ОРВИ и гриппе детям с хронической патологией легких, иммунодефицитами, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

начала болезни–длительность курса–5 дней. Озельтамивир (Тамифлю) при гриппе А и

В: внутрь у детей старше 1 года 2-4 мг/кг/сут. Занамивир (Реленца) при гриппе А и В: в аэрозоле, начиная с 7 лет – по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день. На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препарат не действуют. В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение в/в иммуноглобулина. При ОРВИ иногда рекомендуются интерферон и интерфероногены: есть наблюдения, что они сокращают длительность лихорадки на 1 день, однако их эффект, особенно при легких и среднетяжелых формах может быть незначительным. Интерферон -2b-свечи–Виферон–150 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней. Интерферон -2 - мазь Виферон – 1 г/сут (40000 Ед/сут) на 3 аппликации на слизистую носа 5 дней [44]. Арбидолвнутрь: 2-6 лет-0,05, 6-12 лет–0,1, >12 лет–0,2 г 4 раза в день 3-5 дней. Тилорон (Амиксин)внутрь: 60 мгсут в 1,2,4 и 6-й дни лечения-дети старше 7 лет

часто болеющих ОРВИ детей применение бактериальных лизатов (вакцин) сокращает заболеваемость..

с нарушением дыхания инспираторного типа, обычно на фоне невысокой лихорадки.

Критерии диагностики: афония, лающий кашель, инспираторный стридор; признаки тяжести –выраженное втяжение яремной ямки и межреберий, десатурация. Круп 1-2 степени лечится консервативно, круп 3й степени требует неотложной интубации,. Обследование: измерение сатурации О2 - пульсоксиметрия. Тяжесть крупа иногда оцениваютпошкалеWestley(Табл. 2.2).Следует исключить эпиглоттит–см. ниже.

- Будесонид (Пульмикорт) в ингаляциях 5001000 мкг на 1 ингаляцию

(возможно, вместе с сальбутамолом, Беродуалом). - Дексаметазон 0,6 мг/кг. в/м (в более тяжелых случаях).. В 85% достаточно 1 процедуры, при отсутствии эффекта назначения повторяют. По эффективности оба метода одинаковы, однако, детям до 2 лет проще ввести дексаметазон. При необходимости используют кислород увлажненный, сосудосуживающиекапли в нос.

aureus. Его отличают от вирусного крупа отсутствие катара, кашля, афонии,

характерны высокая лихорадка и интоксикация, боль в горле, тризм, поза «треножника», гиперсаливация, широко открытый рот, быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине, лейкоцитоз >15∙109/л. Стероиды в ингаляциих и системно не приносят существенного облегчения.

готовности интубировать ребенка. Рентгенография шеи в боковой проекции, рекомендуемая рядом

авторов, оправдана только при неуверенности в диагнозе, т.к. в 3050% она патологии не выявляет. Газы крови для диагностики нежелательны, как и: любые манипуляции кроме жизненно важных. Достаточно сделать анализ крови, СРБ, пульсоксиметрию. Для дифференциальной диагностики вирусного крупа и эпилоттита используется приведенный в табл. 2.3 набор признаков.

аминогликозид, при неэффективности (стафилококк!) в/в клиндамицин 30 мг/кг/сут или ванкомицин

40 мг/кг/сут. Ранняя интубация (профилактика внезапной асфиксии). Экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 ч. Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличиваетдлительность лечения. Запрещается:ингалировать,осуществлять седацию, провоцировать беспокойство!

с изменениями)

миндалин принято называть тонзиллитом или тонзиллофарингитом, тогда как под термином

«фарингт» (используемом зарубежным авторами как синонима нашему термину «тонзиллит») понимают диффузное более или менее равномерное воспаление (чаще всего вирусное)слизистой оболочки и лимфоидных элементов рото-и носоглотки.

редко - простого герпеса. Основной бактериальный возбудитель - βгемолитический стрептококк

группы А (БГСА), реже стрептококки групп С и G, у подростков - Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoаe. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Тонзиллит с налетами–наиболее частая локализация дифтерии. Воспаление миндалин могут обусловить и неинфекционные причины, как это имеет место при синдромах Кавасаки, Маршалла,Бехчета. Тонзиллит у детей первых двух лет жизни вызывается чаще всего аденовирусом и вирусом Эпштейна-Барр, вероятность стрептококкового тонзиллита у них крайне мала (менее 10%), она учащается с возраста 5 лет (25%) и у подростков (50%).

большая часть больных получает ненужное им антибактериальное лечение. Вне зависимости

от этиологии характерны температура до 39-40°, озноб, боли в горле, гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отечность миндалин, язычка и глотки. Фолликулярный или лакунарный выпот, рыхлые налеты встречаются одинаково часто при вирусных и БГСА тонзиллитах, что опровергает распространенное мнение о том, что налеты на миндалинах всегда требуют назначения антибиотика. Часта болезненность регионарных лимфоузлов.Для вирусных тонзиллитов характерны кашель, катаральный синдром, обилие слизи в носоглотке, конъюнктивит, что встречается при БГСА-тонзиллите редко - при смешанной инфекции. При мононуклеозе в крови часто выявляются широкоплазменные лимфоциты. Энтеровирусы (Коксаки, ECHO) не вызывают налетов, для них характерны высыпания мелких пузырьков (микровезикул) на дужках, мягком небе, язычке–герпангина.

заглоточный абсцессы, а также негнойных осложнения: острая ревматическая лихорадка (через

2-5 недель после нелеченного тонзиллита), реже постстрептококковый гломерулонефрит.

решает вопрос о бактериальной жэтиогии. На поздней стадии информативен анализ

на АСЛО, В отсутствие бактериологического исследования вопрос о назначении антибиотика решается по клиническим данным (см. алгоритм). Маркеры бактериального воспаления мало
помогают в дифференциальной диагностике тонзиллитов, поскольку их высокие значения часты как при БГСА-инфекции, так и при вирусных формах. Так, при адено- и ЭБ-вирусном тонзиллитах у 1/3 детей лейкоцитоз превышает 15х109/л, а уровень СРБ - 60 мг/л, около половиныбольных имеют ПКТ выше 2 нг/мл Диагнозмононуклеоза подтверждает ПЦРи/илисерологиянаЭБВ. При гладком течении повторный анализ крови не нужен.

дней: - Цефалексин 50 мг/кг/сут,или -Амоксициллин 50мг/кг/сут (убедиться, что нет

инфекции Эпштейна-Барр) Более короткие курсы-5-7 дней проводятся следующими препаратами:: -Азитромицин 10 мг/кг/сут–5 дней,или -Джозамицин40 мг/кг/сут–7 дней, или -Цефуроксим-аксетил 250 мг/сут–5 дней

до 25 кги1200 тыс. Ед–более 25 кг) проводится при сомнении

в комплаентности. Желателен(а при коротких курсах –обязателен)повторный посев через 4нед. Лечение вирусных тонзиллитов: симптоматическое, полоскания горла, с 2,5 лет – Биопарокс как смягчающее. Длительность лихорадки при аденовирусном тонзиллите – 5-7 дней, при мононуклеозе иногда больше; в этих случаях помогает нормализовать состояние короткий курс преднизолона.

т. ч. бактериальное осложнение ОРВИ, его переносят 65% грудных детей

и 85% - к возрасту 3 лет, причем более половины детей болеют отитом повторно. Диагностика отита требует отоскопии, которой должен владеть каждый педиатр. У части детей выявляются такие симптомы отита как беспокойство, боль в
ухе или отказ от сосания. Болезненное давление на козелок, если и говорит об отите, то лишь удетей до 6 месячного возраста. Средний отит может быть катаральным и гнойным. Обследование: отоскопия, анализ крови, как и другие маркеры, часто мало информативны (см. выше).

его критерием является гиперемия барабанной перепонки без выбухания и гноя

в полости среднего уха. Лечение: у детей >2 лет возможна отсрочка с назначением антибиотика на 2 дня–его назначают при сохранении температуры и др. симптомов в эти сроки. Дети <2 лет подлежат, как правило, лечению.

внутримозговых осложнений. Его критериями являются выбухание и гной в среднем

ухе, лихорадка, общие нарушения. Осложнения. Основная опасность – мастоидит, признаками которого являются сохранение лихорадки, смещение ушной раковины, отек, болезненность при пальпации и эритема кожи в заушной области. Обычно имеются отделяемое из наружного слухового прохода или неподвижность, выпячивание и помутнение барабанной перепонки. Возбудитель-чаще всего пневмококк, реже БГСА.

у леченых за 1-3 мес. до болезни и у детей

из ДДУ сразу): – амоксициллин/клавуланат внутрь (соотношение 7:1 или 14:1) 80-100 мг/кг/сут в 2 приема. Курс 7 дней у детей >2 лет, 7-10 дней–0-2 лет. При аллергии к лактамамвводят: – Азитромицин (10 мг/кг в 1-й и 5 мг/кг/сут в последующие 4 дня или 30 мг/кг однократно). При отсутствии эффектавводят: –цефуроксимилицефотаксимв/м,в/в100 мг/кг/сут, или -цефтриаксонв/м, в/в 80 мг/кг/сут. По показаниям парацентез.При подозрении на мастоидит-консультация ЛОР. Для уменьшения обилия патогенов в носоглотке - фузафунгин (Биопарокс) по 1-2 ингаляции в каждый носовой ход 2 ваза в день, Эффект ушных капель с антибиотиками при отитебез перфорацииотсутствует. При болях –Отипакс.

при гнойном отите до закрытия перфорации, при обилии гноя -

местно – турунды с раствором магнезии 25%, капли с рифампицином (Отофа) или 0,3% снорфлоксацином (Нормакс). Профилактика. У детей с рецидивирующим отитом оправдана вакцинация против пневмококковой инфекции вакциной Пневмо 23 (после 2 лет) в комбинации с вакциной Превенар (интервал между вакцинами 2 месяца).

При остром среднем отите у ребенка старше 2 лет возможна

отсрочка назначения антибиотика на 2 дня.

хламидии) наблюдается весьма часто у детей преимущественно дошкольного и школьного

возраста–в отличие от обструктивных форм, более частых в раннем и грудном возрастах. Критерии: Острое заболевание с субфебрильной или фебрильной температурой, с катаральными симптомами (кашлем, насморком), рассеянными сухими и влажными хрипами обычно при отсутствии токсикоза и числе лейкоцитов в крови <15∙109/л.Кашель и симптомы
бронхита могут появляться со 2-3 дня болезни. Большинство бронхитов имеют вирусную этиологию, симптомы микоплазмоза–см. ниже.

также при подозрении на: -пневмонию (соответствующий раздел), -инородное тело (анамнез,

ослабление дыхания с одной стороны), -сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель), Подозрение на пневмонию: в отличие от бронхита для пневмонии (в основном, типичной, вызванной пневмококком или гемофилюсом) характерно изменение дыхания (ослабленное, бронхиальное) и перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы над отдельным участком легкого. Поскольку локальные симптомы пневмонии выявляются лишь у 50-70% больных, для диагностики используется набор общих симптомов:  лихорадка свыше 3 дней,  наличие одышки (>60 в 1 мин. у детей 0-2 мес., >50 у детей 3-12 мес. и >40 у детей старше 1 года)  асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких в легких. Диагностическое значение (типичная пневмония) имеет лейкоцитоз выше 15х109/л, повышение уровней СРБ >30 мг/л. и ПКТ. >2 нг/мл (подробнее см. следующую главу). Лечениевирусного бронхита:антибиотикане требует, отхаркивающие.

чаще осенью, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Характерны стойкая фебрильная

температура, обилие и асимметрия влажных и сухих хрипов, гиперемия конъюнктив, часто умеренная обструкция. Изменения крови те же, что и при вирусной инфекции. Рентгенография показана при выраженной асимметрии хрипов, лабораторные тесты на микоплазму не обязательны, поскольку специфические IgM появляются поздно, ПЦР может выявить носительство, а нарастание IgG-антител–ретроспективный диагноз. Лечениекурс7-10 дней: -джозамицинвнутрь50 мг/кг/сутв 2 приема -азитромицин 5-10 мг/кг/сут 5 дней. При обструкции-аэрозоли2-агонистов.

дыхательных путей. Бронхиолит диагностируют у детей до 2 лет при

первом эпизоде вирусной инфекции (РСвирус, вирус парагриппа 3 типа, др. респираторные вирусы), повторные эпизоды диагностируются как рецидивирующий обструктивный бронхит. Приступы астмы у детей раннего возраста также чаще всего развиваются на фоне ОРВИ Поскольку бактериальная инфекция во всех этих случаях – редкость, назначение антибиотиков оправдано лишь при наличии дополнительных симптомов (см. ниже). Основа лечения – ингаляции β-агонистов (у маленьких детей лучше в комбинации с ипратропия бромидом), применение системных ГКС в рефрактерных случаях дает возможность быстрее справиться с обструкцией.

обычны кашель, одышка экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в 1 мин,

мелкопузырчатые, нередко также сухие свистящие хрипы, часто на фоне гипоксемии. Бронхообструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-3 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов, они полностью исчезают на 7-14 дней. Несмотря на тяжесть, пневмония и другие бактериальные осложнения наблюдаются менее, чем в 1% случаев.

температуры) указывает на возможность развития– редкой, отличающейся крайней тяжестью и

частой хронизацией. инфекции (обычно аденовирусной 3, 7и21типа).
Обструктивный бронхит Характерно возникновение на фоне ОРВИ свистящих сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха при незначительном нарушении общего состояния..

>380 более 3 дней, нарастании токсикоза, появления укорочении перкуторного звука

и выраженной асимметрии хрипов. Признаками тяжести бронхиолита являются снижениеSaO2 ниже90%, что требует оксигенотерапии. Показанием к ИВЛ являются:  ослабление дыхательного шума на вдохе;  гипоксемия,сохранение цианоза при дыхании40%О2;  снижение болевой реакции;  падение РаО2 60 мм рт. ст.;  увеличение РаСО2 >55мм рт. ст. Тяжелое течение РС-вирусной инфекции наблюдается у детей с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца, нейро-мышечными заболеваниями

(а у детей до3 мес. >25∙109/л), выраженном повышении уровня СРБ

и ПКТ. При повторных эпизодах обструктивного бронхита и подозрении на бронхиальную астму – IgE, (+/- IgЕ-AT к респираторным аллергенам). При подозрении на хроническую патологию легких: КТ грудной клетки (в т.ч. с контрастом), потовый тест, браш-биопсия нижней носовой раковины, ЭКГ, ЭХО-КГ (давление в легочной артерии!), флоуметрия и тест с бронхолитиком, исключить желудочно-пищеводный рефлюкс (суточная рН-метрия пищевода, рентгенография с барием).

дня, гидратация, ингаляции 3 раза в день: Первый эпизод– туалетдыхательных

путей, гидратация, кислород. Через небулайзер: -сальбутамол (на прием 0,15 мл/кг, макс. 2,5 мл <6 лет, 5 мл старше) или - Беродуал (на прием 2 капли/кг, макс. 10 капель - 0,5 мл детям до 6 лет и 1,0 мл – старше)+/-амброксол. Оценку эффекта ингаляций проводят через 30-60 мин. (уменьшение частоты дыхания на 10-15 в 1 мин., снижение интенсивности свистящих хрипов), при отсутствии эффекта – повторная ингаляция. При сохранении респираторного дистрессанесмотря на ингаляции:: -дексаметазон 0,3мг/кг или -преднизолонв/м, в/в1-1,5 мг/кг.

ОРВИ и факторами риска бронхиальной астмы(с диагностированной астмой уодного из

родителей,атопическимдерматитом+ сенсибилизациик аэроаллергенам-клещу домашней пыли, пыльце, плесени-по данным кожной пробы или анализа IgE-антител в крови), наряду сβ-агонистами, оправдано введение в ингаляциях в течение 7-10 дней после очередного ОРВИ будесонида (Пульмикорта)0,25-0, 5 мг–на прием 2 раза в день.

Ингаляционные ГКС при первом эпизоде неэффективны  Системные ГКС при

неэффективнсти β-агонистов предотвращают тяжелое течение

длительное сохранение хрипов, часто обструкцию; явления нередко усиливаются во время

ОРВИ, когда и становятся заметны родителям. В аспирате из бронхов обычна смешанная кишечная флора. Критерии:меняющаяся картина бронхита, «необъяснимый»кашель, обычен во время кормления, особенно в горизонтальном положении, длительно сохраняющийся после ОРЗ, одышка,иногдаприступыапноэ. Обследование:наблюдение кормления, выявление рефлюкса.Рентгенографиячасто выявляетпневмонию (свежую или остаточные явления)вверхних долях (особенно часто справа).

и системных симптомов пневмонии. Комплекс лечебных «антирефлюксных» мер включает: 

подбор позиции кормления,размера отверстия соски,кормление с ложки;  введение густой пищи,уменьшение объема пищи на один глоток;  сон с поднятым на 300 головным концом кроватки,дренаж4-6раз в день;  антациды,домперидон (Мотилиум)1,5 мг/кг/сут до еды.