Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного

отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи,

ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе .Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов, используемых в работе.

это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических,

профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.
Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно

сложна, поэтому неправильное понимание или небрежность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженный в в медицинской карте амбулаторного больного, важны формирования достоверной государственной статистической отчетности.
Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских до­кументов, соблюдая основные правила их заполнения.

следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способ­ствовать

выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.
К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного -форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 "О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного"(с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 "О порядке оказания первичной меди­ко-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг'! Учетные формы № 025/у-87 и № 025/у-04 заполняются соглас­но инструкциям, утвержденным соответствующими приказами.

больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение

в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л".

медицинской карты амбулаторного больного являются:
описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения

и другой необходимой информации;
соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
отражение в медицинской документации социальных, физических, фи­ зиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

карты амбулаторного больного не­обходимо соблюдать следующие требования:
заполнять титульный лист медицинской

карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;

постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные

правила их заполнения
Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследова­ние и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях

анамнез заболевания, результаты объек­ тивного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, на­ значенные диагностические

и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, ре­ зультаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тя­ жесть течения заболевания и повлиять на его исход;
излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения "защиты" медицинского персонала от возможности жалобы или судеб­ ного иска;
фиксировать дату каждой записи;
каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения

быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием

даты внесения изменений и подписью врача;
не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логич­ ными и продуманными;
своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицин­ ской помощи и в сложных диагностических случаях;
обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
• предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту).

больного состоит из листков дол­ говременной информации (вклеиваются в начало карты)

и листков оперативной информации.
В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок - группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания.
К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключитель­ных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д.

карту амбулаторного больного вклеиваются листки оперативной информации - в порядке

текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ.
С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента(приказМинздраваРоссииот03.08.1999№303«О введении в действие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных"»). Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности.

и проблемы, связанные со здоровьем, выяв­ленные при контакте врача с

пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).
В рекомендациях больному следует обозначить: набор диагностиче­ских, лечебно-оздоровительных мероприятий, вид лечебно-охранительно­го режима и необходимые консультации.
Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарст­венных средств льготной категории пациентов.

должны быть отражены:
запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного

на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
дата выписки рецептов;
копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта;
доза и кратность приема лекарственных препаратов.
Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании

пациента временно нетрудоспособным, в т. ч. при посещении пациента на дому, оформляется листок нетрудоспособности (справка) в со­ответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 "О порядке выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности" и другими действующими нормативными документами. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.
При последующих осмотрах в медицинской карте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводи­мого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения паци­ента от работы (учебы), либо закрытие листка нетрудоспособности (справки).

на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием

цели направления, с обязатель­ной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособ­ности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инва­лидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить

сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья

фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство. Это предусмотрено ст. 32

("Согласие на медицинское вмешательство") Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы), где указано, что "необходимым предварительным условием медицинского вмеша­тельства является информированное добровольное согласие гражда­нина". Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмеша­тельства:
предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить ин­ формацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);
информированность (включает в себя сведения о наличии заболева­ ния, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведен­ ного лечения. Информация пациенту предоставляется в соответствии сч. 1 ст. 31 Основ);
добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специа­ листов).

состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а медицинское

вмешательство неотложно, вопрос о его прове­дении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с после­дующим уведомлением должностных лиц ЛПУ" (ст. 32 Основ). В ст. 32 нет по­нятия "законного" представителя.
В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. 03.02.10 "Форма информированного согласия пациента при выполне­нии протокола и дополнительная информация для пациента и членов се­мьи" приказа Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в дейст­вие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования"». Форма информированного согласия при выполнении прото­кола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:
об этиологии и патогенезе;
методах диагностики, лечения, реабилитации;
методах первичной и вторичной профилактики;
перспективах и результатах медицинского вмешательства;
возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции;
• влиянии медицинского вмешательства на качество жизни. "Возможно создание в одном протоколе нескольких форм информиро­ ванного согласия больного, отражающих вопросы, связанные с диагности­ кой заболевания, отдельными методами профилактики, лечения и реабили­ тации.

протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента

методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного со­гласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

информированного согласия необходимо учи­тывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета,

нацио­нальные и религиозные ограничения.
Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, осо­бенностям его питания, режима, приема медикаментов7'1.
Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую на­правленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работни­ком по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом.

ст. 33 ("Отказ от медицинского вмешательства") Основ "...гражданин или его

законный представитель имеет право отка­заться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения... При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником".
В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив.

приказа Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от

06.10.1998"Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контро­ля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности" указы­вается, что руководители органов управления здравоохранением субъ­ектов РФ должны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ в соответствии с установленным порядком. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесо­образно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

больного"
Медицинская карта амбулаторного больного (далее - Карта) является основным первичным

медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

больного
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом

обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).
На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.
Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.
В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.
В строке 3 проставляется код льготы.

больного
В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

граж­данина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

больного
Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного

места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостове­ряющим личность.
При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.
В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 Труппа инвалидности" проставляется запись по пред­ставленному документу.
В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.
В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адре­са или места работы заполняется пункт 16.

больного
Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специа­листом, фельдшером на

ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.
В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указывают­ся заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреж­дении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осущест­вляющего диспансерное наблюдение за больным.
Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного на­блюдения" (учетной формы № 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.
Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарст­венной непереносимости или со слов больного.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта пе­редается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После вы­писки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

больного
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о

смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у не­скольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз спе­циалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

больного
Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диаг­нозов,

куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыду­щие годы.
В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больно­го, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для за­писи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

больного
В случае когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется

другим, "непра­вильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехо­да болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).

больного
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз

(ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установ­ленном порядке, в порядке текущих наблюдений.
Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т. д.
Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в реги­стратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.