Слайд 1Оценка функционального
состояния пациента
ГБПОУ «Самарский медицинский колледж им. Н. Ляпиной»
ЛЕКЦИЯ
по ПМ
Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за
больным
МДК 01 Теория и практика сестринского дела
для специальностей:
31.02.01 Лечебное дело
31.02.02 Акушерское дело
34.02.01 Сестринское дело
Составили преподаватели:
Головко Д.А.
Шевченко Л.А.
Самара, 2018
Слайд 2Сестринское обследование -
это сбор информации о пациенте,
его личности, образе
жизни
и отражение полученных данных
в сестринской истории болезни.
Слайд 3Цель сестринского обследования пациента — выявление нарушенных потребностей человека для
планирования сестринского ухода.
Сестринское обследование является независимым и не может
подменяться врачебными, так как перед ними стоят разные задачи.
Слайд 4Методика сестринского обследования пациента основана на модели Вирджинии Хендерсон. Данная
модель направлена на выявление физиологических, а также психологических и социальных
потребностей пациента, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу.
Слайд 5Несколько правил терапевтического общения с пациентом.
Не забудьте представиться пациенту и
сообщить ему цель беседы. Будьте вежливы, обращайтесь к пациенту на
"Вы" и по имени и отчеству.
При общении с пациентом смотрите ему в лицо, найдите его глаза, улыбайтесь, одобрительно кивайте.
Внимательно слушайте.
Проявляйте сочувствие, искренний интерес и участие, будьте естественны.
Говорите внятно, доходчиво и неторопливо.
Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Это очень важно.
Не раздражайтесь и не повышайте голоса!
Не требуйте точной идентификации имен медперсонала, названий предметов или лекарств.
Не оценивайте поведение пациента, как личное отношение к Вам.
Никогда не ругайтесь и не спорьте с пациентом.
Не показывайте своих чувств, особенно если расстроены.
Слайд 6Цель субъективного обследования:
Установление доверительных отношений;
Выработка адекватной самооценки пациентом его беспокойства
и тревоги;
Определение ожиданий
пациента от планируемого
лечения.
Слайд 7проводите его в отдельном помещении (например смотровой комнате), где тепло,
тихо и имеется хорошее естественное освещение;
создайте доброжелательную и удобную
обстановку;
соблюдайте конфиденциальность;
внимательно выслушивайте пациента, чтобы понять его запросы и нужды
соблюдайте принципы деонтологии
планируйте свою деятельность в виде письменного плана
Медицинская сестра задает вопросы, а пациент на них отвечает. Данные расспроса заносятся в сестринскую карту наблюдения. Для каждой из нарушенных потребностей существует примерный перечень вопросов, задаваемых медицинской сестрой.
Слайд 9Интервью - расспрос
Жалобы
Анамнез жизни
(Anamnesis vitae)
Анамнез болезни
(Anamnesis morbi)
Расспрос по
системам
Слайд 10Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Главные
жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят
пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Жалобы – это то что беспокоит пациента в настоящий момент:
Слайд 11Анамнез болезни
Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от
тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью
Когда и как
заболел:
Когда впервые были боли;
Как были выявлены первые признаки;
Предыдущее обращение к врачу;
Предыдущее лечение.
Слайд 12Анамнез жизни
Anamnesis vitae – позволяет выяснить,
как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может
иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Перенесенные заболевания (острые, хронические)
Перенесенные операции
Аллергологический анамнез (побочные действия лекарств – каких, какое)
Условия и характер
выполняемой работы;
Вредные привычки.
Слайд 13Расспрос по системам
Дыхательная
система
кашель
Сердечно-
сосудистая
система
одышка
мокрота
боли в сердце
изменения АД
Пищеварительная
система
аппетит
глотание
стул
Моче-
выделительная
система
мочеиспускание
Цвет
мочи
прозрачность
Слайд 14Сбор информации при нарушении потребности дышать
Примерный перечень вопросов, задаваемых медицинской
сестрой при беседе с пациентом
- Существуют ли у Вас
проблемы с дыханием?
- В чем они проявляются?
- Были ли у Вас раньше приступы затрудненного дыхания
(одышка)?
- Что вызывает кашель?
- Какой характер имеет кашель (мокрота есть или нет)?
- От чего уменьшается кашель?
- Курите ли Вы?
- Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?
- Есть ли у Вас родственники, страдающие заболеваниями органов дыхания?
- Связана ли Ваша работа с профессиональными вредностями?
Слайд 15Сбор информации при нарушении потребности спать и отдыхать
Примерный перечень вопросов
задаваемые медицинской сестрой при беседе с пациентом:
- Существуют ли
у Вас проблемы со сном?
- Не беспокоит ли Вас бессонница?
- Длительность Вашего сна?
- Ваш сон прерывистый?
- Продолжительность Вашего рабочего дня?
- Удобна ли для сна Ваша кровать?
- На какой подушке предпочитаете спать?
- Есть ли у Вас время отдохнуть днем?
Слайд 16Сбор информации при нарушении потребности соблюдать личную гигиену
Примерный перечень вопросов
задаваемые медицинской сестрой при беседе с пациентом
- Существуют ли
у Вас проблемы с соблюдением
личной гигиены?
- Можете ли Вы ухаживать за своим внешним видом?
- Способны ли Вы самостоятельно умываться?
- Способны ли Вы самостоятельно ухаживать за полостью рта?
- Способны ли Вы самостоятельно принимать душ и мыть свое тело?
- Можете ли Вы самостоятельно переодеваться?
- Нужна ли Вам посторонняя помощь?
Слайд 19Начинают осмотр с оценки общего состояния пациента.
Она основывается, на
данных самочувствия пациента, состояния его сознания, активности, функции основных органов
и систем. В большинстве своем принята оценка качественная, субъективная, но она позволяет четко определить четыре градации общего состояния пациента.
Слайд 20Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
Крайне тяжелое
Слайд 21 Удовлетворительное состояние: пациент в сознании, активен, контактен, цвет
кожных покровов и слизистых оболочек обычный, функция сердечно-сосудистой и дыхательной
систем не нарушена, общей реакции организма на локальный процесс не отмечается.
Состояние средней тяжести: сознание сохранено, но неадекватно» по поведению — пациент угнетен или эйфоричен; цвет кожных покровов и слизистых оболочек умеренно изменен — бледный, сероватый, цианотичный или желтушный оттенок; отмечается общая реакция организма на локальный процесс в виде умеренного нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также, функциональных нарушений других органов преходящего характера.
Слайд 22 Тяжелое состояние: сознание нарушено по типу сопора
или ступора; кожные покровы и слизистых оболочек с выраженным изменением
окраски, нарушен температурный режим; полиорганные функциональные нарушения в состоянии субкомпенсации, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек.
Крайне тяжелое состояние: нарушение сознания в виде комы; цвет кожных покровов и слизистых оболочек резко изменен за счет декомпенсации функциональной деятельности всех органов и систем.
Слайд 24 Сопор (лат. sopor - беспамятство, бесчувственность)
- состояние глубокого угнетения сознания с утратой возможности контакта с
пациентом, но сохранением координированных защитных реакций и открыванием глаз пациента в ответ на болевой, звуковой или иной раздражитель.
Ступор - состояние психической и двигательной заторможенности, при котором отсутствует речевое обращение и снижены все виды чувствительности.
Кома — полное выключение сознания с невозможностью выведения пациента из этого состояния — «неразбудимость» — и полным отсутствием каких-либо признаков психической активности.
По тяжести различают три степени комы, которые, углубляясь, могут переходить одна в другую или сразу сформировать какую-то степень, сохраняя стабильность состояния.
Слайд 26активное –пациент произвольно, самостоятельно меняет положение в постели исходя из
своих потребностей;
пассивное – пациент неподвижен, из-за резкой слабости не может
самостоятельно изменить своё положение в кровати, также при бессознательном состоянии пациента;
вынужденное – пациент принимает положение , облегчающее его состояние
Слайд 27Телосложение (конституция)
нормостеничная
конституция
астеничная
конституция
гиперстеничная
конституция
Слайд 28Гиперстеническая конституция: ее обладатель широкоплеч, имеет очень хорошо развитую грудь,
крепкое телосложение. Жизнерадостен, общителен, энергичен, имеет хорошее здоровье.
Астеническая конституция:
характерны узкие плечи, слаборазвитая грудь, хрупкое сложение в сочетании с повышенной возбудимостью нервной системы. К ним относятся церебротоники: форма головы треугольная вершиной вниз, широкий мозговой череп, узкий подбородок; часто замкнуты, имеют монотонный голос, сдержанны, мышление левополушарное. К полноте не склонны.
Нормостеническая конституция: ее представители отличаются атлетическим телосложением в сочетании с уверенностью. Являются как бы средним звеном между двумя первыми типами конституции. Общителен, любит и принимает жизнь, чувствителен, имеет склонность к полноте.
Слайд 30Антропометрия
Определение
массы тела
Измерение
роста
Измерение
окружности
грудной клетки
Слайд 31Способы измерения температуры тела.
Температуру тела у пациента измеряют, , 2
раза в день: утром натощак (с 7 до 9) и
вечером перед последним приёмом пищи (с 17 до 19).
Измерение температуры следует проводить в спокойном состоянии пациента, в присутствии медсестры.
Места измерения температуры
В подмышечной впадине
В прямой кишке
В ротовой полости
Слайд 32Исследование
ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Слайд 33Измерение частоты дыхательных движений
Частота - норма 16 – 20,
учащение > 20 – тахипноэ
урежение < 16
– брадипноэ
Ритм – ритмичное, неритмичное
Глубина – глубокое, поверхостное
Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный
Патологические типы:
- Куссмауля
- Биота
- Чейна – Стокса.
Слайд 34Патологическое дыхание (лат. Respiratio pathologica) - нарушение дыхания с изменением
ритма и глубины дыхательных движений, возникающих при различных патологических процессах
в организме.
Апноэ — длительное отсутствие дыхательных движений.
Слайд 35 Дыхание Куссмауля
- патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими дыхательными
циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом.
Обычно дыхание Куссмауля
наблюдается у пациентов с нарушенным сознанием, находящихся в крайне тяжелом состоянии.
Слайд 36Дыхание Биота
форма дыхания, характеризующаяся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений
и длительных пауз.
Дыхание Биота наблюдается при органических поражениях мозга,
расстройствах кровообращения, интоксикации, шоке и других тяжелых состояниях организма, сопровождающихся глубокой гипоксией продолговатого мозга.
Слайд 37 Дыхание Чейна — Стокса — поверхностные и редкие дыхательные
движения становятся глубже и чаще и после максимума снова слабеют
и урежаются.
После апноэтических пауз цикл повторяется снова. Встречается при тяжелых патологических процессах: нарушении кровообращения, кровоизлиянии в мозг, заболевании мозга, уремической и диабетической коме, различных интоксикациях.
Слайд 38Одышка – нарушение ритма, глубины или частоты дыхательных движений.
В зависимости
от затруднения той или иной фазы дыхания различают три вида
одышки:
Инспираторная – затруднен вдох.
(При попадании в дыхательные пути инородного тела или при любом механическом препятствии).
Экспираторная – затруднен выдох.
(При бронхиальной астме, когда происходит спазм бронхов и бронхиол)
Смешанная – затруднен и вдох и выдох
(при заболеваниях сердца)
Слайд 39Удушье – резко выраженная одышка, заставляющая пациента занимать вынужденное сидячее
положение.
При значительной физической нагрузке возникает физиологическая одышка (непатологическая).
Слайд 40Кашель - это защитный рефлекторный акт в виде резкого выдоха,
при котором из дыхательных путей вместе с воздухом удаляются инородные
вещества (слизь, мокрота, пыль), которые раздражают слизистую дыхательных путей
По характеру кашель бывает:
постоянным, периодическим, приступообразным. Постоянный кашель наблюдается при хронических заболеваниях гортани, трахеи или бронхов, длительном застое крови в легких у сердечных больных.
Периодический кашель бывает у больных эмфиземой легких, пневмонией, бронхоэктатической болезнью, у курильщиков.
Слайд 41Кашель, не сопровождающийся отделением мокроты, называют сухим.
Такой кашель наблюдается
в начальных стадиях острого бронхита, плеврита, туберкулеза легких или при
застое в легких.
Кашель с отделением мокроты называется влажным
Появляется после сухого кашля при бронхитах, пневмонии, туберкулезе легких и др
Слайд 42Мокрота - патологический продукт воспаленных слизистых оболочек трахеи, бронхов и
легких.
В мокроте также содержится слюна и секрет слизистых оболочек
полости носа и околоносовых пазух.
Выделяется при влажном кашле и отхаркивании
Слайд 43Мокрота имеет цвет и запах
Мокрота может быть бесцветной, желтоватой
или зеленоватой .
Ярко-жёлтая (канареечного цвета) мокрота наблюдается при эозинофильном
инфильтративном процессе в лёгком, бронхиальной астме; такой цвет обусловлен большим количеством эозинофилов в трахеобронхиальном секрете.
Ржавая мокрота может свидетельствовать о крупозной пневмонии, при которой наблюдается внутриальвеолярный распад эритроцитов с высвобождением гематина.
Слайд 44Мокрота имеет цвет и запах
Мокрота может быть бесцветной, желтоватой
или зеленоватой.
Чёрная мокрота наблюдается при пневмокониозах и содержит угольную пыль.
Мокрота с прожилками или сгустками крови (кровохарканье) может наблюдаться при различных заболеваниях — туберкулёзе, тромбоэмболии лёгочной артерии, бронхоэктатической болезни, и т. д.
Слайд 45 Обычно мокрота лишена запаха. Гнилостный запах мокроты наблюдается
при гангрене или абсцессе лёгкого и обусловлен ростом гнилостных микроорганизмов.
При
патологическом процессе объём отделяемой мокроты может составлять от нескольких миллилитров до полутора литров в сутки.
Слайд 47Исследование
сердечно-сосудистой системы
Слайд 48Исследование пульса
Артериальный пульс – это ритмичные
колебания стенки артерии,
обусловленные
выбросом крови в артериальную систему.
Характеристики пульса:
Частота – количество пульсовых волн
в минуту.
В норме 60 – 80; > 80 – тахикардия; < 60 - брадикардия.
Ритм – интервалы времени между пульсовыми волнами.
В норме – ритмичный, при нарушениях – аритмия.
Наполнение – объем крови, образующий пульсовую волну.
В норме – полный, при нарушениях пустой или нитевидный.
Напряжение – сила с которой нужно прижать артерию, чтобы прекратить пульсацию. В норме – умеренного напряжения. При высоком АД – твердый или напряженный. При низком АД – низкого напряжения или мягкий.
Слайд 49Измерение
артериального давления
Артериальное давление – это давление
на стенки артерии во
время систолы и диастолы.
Различают:
Максимальное или систолическое -
в норме от
90 до 130.
Минимальное или диастолическое –
в норме от 60 до 80.
Повышение АД– называется гипертензия.
Понижение АД– гипотензия.
Слайд 50Исследование
желудочно-кишечного тракта
Слайд 51Ухудшение аппетита - наблюдается при нарушении секреторных функций важнейших пищеварительных
желез ЖКТ.
Повышенный аппетит - связано с нервными стрессами, беременностью, гормональными
изменениями.
Чрезмерно повышенный аппетит нервного происхождения представляет собой вариант «болезни похудания», нервной анорексии.
Слайд 52Изжога – это ощущение жжения за грудиной и в верхней
части эпигастральной области, возникающее в результате заброса кислого желудочного содержимого
в пищевод.
Чаще встречается при избыточном количестве желудочного сока с повышенной кислотностью, но иногда бывает у людей с пониженной или нормальной кислотностью. Часто изжога сопровождает гастрит или язвенную болезнь желудка.
Слайд 54 Тошнота - неприятное ощущение в верхней части живота (в подложечной
области), чувство тяжести, иногда сопровождающееся бледностью лица, усилением потоотделения, сердцебиением,
слюноотделением и замедлением дыхательных движений. Тошнота часто предшествует рвоте.
При тошноте пациенту с пониженной кислотностью желудочного сока назначают 1 столовую ложку натурального желудочного сока во время еды или 1 таблетку «Церукала». При алкогольном отравлении необходимо промыть желудок, при заболеваниях печени - обеспечить желчегонный эффект (после консультации с врачом).
Слайд 55 Запор - задержка стула вследствии замедления опорожнения
кишечника. Чаще всего
возникает из-за ослабления кишечной мускулатуры и перистальтики, снижения тонуса кишечника, атонии брюшных мышц.
Слайд 57Частый жидкий стул (диарея) возникает при усиленной перистальтике и повышенной
секреторной функции кишечника.
Причины диареи:
воспаление слизистой оболочки кишечника;
понижение кислотности желудочного сока;
возбуждение нервной системы;
плохое всасывание питательных веществ и воды.
Слайд 58Метеоризм - это усиленное газообразование в кишечнике, вызывающее резкое вздутие
живота. Иногда встречается при усиленном заглатывании воздуха или нарушении двигательной
активности кишечника. Метеоризм усиливает потребление в пищу черного хлеба, квашеной капусты, молока.
Причины метеоризма:
Операции на брюшной полости,
Воспалительные заболевания кишечника,
Сердечная недостаточность
Цирроз печени
Слайд 59Недержание мочи - это непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и
вызывающая социальные или гигиенические проблемы.
Широко распространено, причем чаще встречается
у женщин, чем у мужчин.
Слайд 60
Причины:
- Первые часы после операций и родов
- После травм
- Психологическая
реакция на необходимость пользоваться мочеприемником.
Острая задержка мочи
