ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДВС -синдрома

с
ДВС- синдромом как минимум дважды:
когда рождается и когда умирает»
А.И.

Воробьев

сердце и сосудах, после чего из всех отверстий начинает течь

кровь»
Абу Ибрахим Джурджани 1110г (900 лет назад!)

1950г – Дональд Мак Кей был поражен, увидев множественные тромбы в сосудах женщины, погибшей в акушерской клинике от кровотечения. Он ввел термин ДВС в 1951г на IV Американском съезде акушеров.

Гельмут Лаш назвал синдром коагулопатией потребления
Ганс Селье и М.С. Мачабели назвали тромбо- геморрагическим синдромом
Чарльз Оуэн - синдромом внутрисосудистого свертывания и
фибринолиза
Предложенный Мак Кеем термин ДВС остается самым популярным

при воспалении
Регенерация и
заживление ран
Неспецифический иммунитет
сосудистое
плазменное
тромбоцитарное
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА обеспечивает

ГОМЕОСТАЗ

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
 ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ роль

мембрана (кислые мукополисахариды);
2. Тромбомодулин¸ связывающий и инактивирующий тромбин. Этот комплекс

активирует протеины С и S;
3. Ингибиторы внешнего пути свертывания: (ИВПС или TEFI)¸ то есть ТФ+ VIIa/Xa (внешней теназы);
4. антикоагулянты (протеины
С и S);
5. активаторы фибринолиза: тканевой активатор плазминогена - ТПА;
6. антиагреганты
(простациклин);
7.Фактор релаксации эндотелия оксид АЗОТА.

Тромбоциты

. ангиотрофическая функция;
2.концентрационно-
транспортная;
3. 4 антикоагулянта:
а1-АТ
а2-МГ
а2- антиплазмин
С1-ИН
. через ТФР – регенерация
клеток сосудистой стенки;
. Участие в латентном
микросвертывании.

Поддержание крови в жидком состоянии

Плазменное звено
. Физиологические антикоагулянты (АТ-III¸ протеины С и S);
. Фибринолитическая система;
. Латентное микросвертывание.

Латентное микросвертывание – физиологический непрерывно текущий процесс

(внешнего) пути свертывания
Секреция фактора

Виллебрандта (ФВ)

фибронектин

тромбоксан А2

ФАТ (фактор активации тромбоцитов)

экспрессия молекул АДГЕЗИИ

продукция ингибиторов
тканевого активатора плазминогена
(PAI 1 PAI 2)

Тромбоциты

спазм (серотонин¸ Ад¸ ТхА2)

адгезия (через ФВ и ФН к коллагену и ЭЦ)
РОТ – А (АДФ¸ адреналин )

агрегация I

РОТ Б (4-й фактор¸ β тромбоглобулин¸ ростовой фактор¸ тромбоспондин)
агрегация II

фосфолипидная матрица для коагуляционного каскада

ретракция сгустка

. ОСНОВНОЙ
(внешний ) путь активации коагуляции
. ДОБАВОЧНЫЙ (внутренний) путь активации коагуляции
. ОБЩИЙ путь коагуляции

МЕХАНИЗМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГЕМОСТАЗА при травме

-Xa
XIIa
ПАТОГЕНЕЗ ТРОМБОЗА
(взаимодействие сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев)
адгезия
агрегация II
необратимая
тромб

3ф + Ca2+
протромбиназа
Роллинг¸ адгезия
Активация и РОТ- А, АДФ
РОТ- Б; 4-й

фактор;
β-тромбоглобулин
(ТФР¸ тромбоспондин)

Агрегация II

фIXa + VШa + 3ф + Са2+
Внутренняя теназа

фIIa - ТРОМБИН

Эндотелиоцит
Коллаген¸ АДФ

ТФ
ФВ
ФН
ФАТ

фV Þ фVa

XIa + ВМК + фосфолипид + Ca2+

фVШ Þ фVШa

ФГ Þ фибрин

XIII Þ XIIIa

ВНУТРЕННИЙ путь

гемолиз

контакт

ф

ФXIIa + ПК + ВМК

ТФ + фVIIa +
фосфолипид + Сф
ß
фX Þ фXa

Повреждение сосуда

Агрегация через
GP-IIb-IIIa + ФГ

 фII Þ IIa
тромбин

И Я
CD41
Тромбоксан А2
ПГ
Арахидоновая к-та
ФОСФОЛИПИДЫ
Тромбоксан синтетаза
Фосфолипаза
Циклоксигеназа
XI
Тромбоксан
дефект синтеза тромбоксана
Первичный дефект РОТ
Дефект

пула хранения

АДФ¸ АТФ¸ серотонин¸ Са2+

Расстройства рецепции

Расстройства адгезии

Б. Виллебранда
Б. Бернара Сулье

Дефект пластиночного компонента коагуляции

 
 
 
 

 

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

 

R

R

R

XIIa

XIa

IX

Ca2+

VIIIa

X

Xa

Ca2+

Va

II

IIa

ВММК

IXa

R















ФВ

Тромбоцит – «дирижер» гемостазиологического оркестра

IX+XIa+VIII+3ф+Ca++
S-Фибрин
Фибриноген
XIII
J-Фибрин
XIIIa
Калликреин
Тканевой фактор (ТФ)

Тромбин
3ф - фосфолипид - матрица
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Каскадность
Усиление
Управляемость
Самоограничение
Полифункциональность
Матрица - локальность

СХЕМА МАТРИЧНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
(М. Ферстрате, Ж. Фермилен, 1984)

в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов образованием в

нем тромбина активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей калликреин-кининовой фибринолитической. комплемента) образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток блокирующих микроциркуляцию в органах что приводит к развитию тромбогеморрагий гипоксии ацидоза дистрофии и глубокой дисфункции органов интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко возникновению вторичных профузных кровотечений.

З.С. З.С. Баркаган 1988

внутрисосудистая
активация коагуляции, ведущая к блокаде
микроциркуляции рыхлыми массами фибрина

и агрегатами клеток, с потреблением про- и
антикоагулянтов, что сопровождается
клиникой тромбозов и геморрагий.

Н.П. Шабалов
 

Панкреатит Отравление змеиным ядом Лекарства

Акушерско-гинекологическая патология

 

ЭТИОЛОГИЯ ДВС синдрома

и все виды ШОКА

Все терминальные состояния

Внутрисосудистый гемолиз

ЭТ из кишечника

самого начала. Пусковым его звеном являются бактериальные токсины и првоспалительные

цитокины

При травматическом и ожоговом шоке ДВС также присутствует с самого начала. Ведущим его звеном являются продукты ативации каскадных систем плазмы, протеолиза поврежденных тканей и БАВ клеток

При акушерско- гинекологической патологии ДВС присутствует с самого начала Ведущим механизмом являетия массивое освобождение тканевого тромбопластина (при отслойке плаценты, в\у гибели плода)

При послеоперационном ДВС фаза гиперкоагуляции короткая и при неосложненном течении возможна самокомпенсация в системе гемостаза

При постгеморрагическом гиповолемическом шоке ДВС осложняет поздние стадии шока. Ведущим пусковым механизмом его является гипоксия, ацидоз и поступление эндотоксина (ЭТ) из ишемизированного кишечника

Генерализованное
повреждение эндотелия
эндотоксином и ФНОα
Избыток
агрегантов

Повреждение мембран
тромбоцитов

Тромбоцитопения
потребления
сосудистое
плазменное
тромбоцитарное

Активация протеаз («ВЗРЫВ»
Коагулопатия потребления

3. Дефицит

синтеза прокоагулянтов (печеночная недостаточность)

4. Реактивная а затем патологическая активация фибринолиза

5. ПДФ - антикоагулянты

Блокада
микроциркуляции

гипоксия и
локальный ацидоз


Дистрофия сосудистой
стенки, -

его клинические проявления связаны с геморрагическими и тромботическими (ишемическими) повреждениями

органов, что приводит к их дисфункции различной степени тяжести. Необходимо учитывать, что на клиническую картину ДВС – синдрома сильно влияет клиника основного заболевания, приведшего к ДВС.

подсчет количества тромбоцитов в крови;
2. определение спонтанной агрегации тромбоцитов;
3. оценка

фрагментации эритроцитов.

Выявление признаков тромбинемии и активации фибринолиза :

4. увеличения содержания РФМК (растворимых фибрин- мономерных комплексов) в плазме (по фенантролиновому тесту) и в сыворотке (по ТСС – тест склеивания стафилококков)

5. повышение уровня фибринопептида А фрагмента D и D-димера.

положительные паракоагуляционные тесты, фрагментация эритроцитов (в мазке), возможно снижение агрегационной

функции тромбоцитов и активация фибринолиза).

2 - переходная (с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией потребления, характеризуется разнонаправленными сдвигами в общекоагуляционных тестах. (Тромбоэластограмма – указывает гипокоагуляцию, а паракоагуляционные тесты – гиперкоагуляцю.).

3 - гипокоагуляция (удлинение времени всех общекоагуляционных тестов вплоть до несвертывания крови), тромбоцитопения, анемия, дефицит фибриногена, АТ 111, протеинов С и S, патологический фибринолиз. Кровотечения из мест инъекций.

4 – восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений).

и
системное поражение эндотелия

Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением про-

и антикоагулянтов
(I II V VIII XIII
АТ III протеинов C S
Ув. ПДФ

”Протеолитический взрыв”- вследствие активации плазменных систем:
свертывающей- сгустки¸ тромбы
тромботический синдром
фибринолитической) ПДФ
геморрагический синдром
калликреин-кининовой АД ¸
повышение сосудистой проницаемости
комплемента
стимуляция всех звеньев гемостаза +
поступление клеточных протеаз

Блокада микроциркуляции микротромбами и сгустками
Реологическая окклюзия капилляров

ИШЕМИЯ тканей

Гипоксия и деструкция клеток шоковых органов

ДИСФУНКЦИЯ
: ЦНС, ПОЧЕК, ЛЕГКИХ, ПЕЧЕНИ, СЕРДЦА

надпочечниковая недостаточность

полиорганная недостаточность (ПОН)

Патологический фибринолиз

Тромбо - геморрагический синдром

Инфаркт
миокардаа

ОПН

ГУС

Гемокоагуляционный ШОК

эндотоксинемия
Эндотоксикоз
Цитокиновый «шторм»

Патогенез ДВС

Патогенез ПОН при ДВС

Патогенез гемостазопатии

РДСВ

SIRS

функции
ЖКТ

язвы
кровотечения
Вторичная септицемия
Септический ШОК
ССС- инфаркт

тромбина и плазмина в крови вазоактивный эффект кининов, активация комплемента,

«цитокиновый шторм» поступление клеточных протеаз патологический фибринолиз.
2) Системное поражение эндотелия вследствие ацидоза, эндотоксикоза, экзотоксикоза, гиперцитокинемии.
3) Гиперкоагуляция, связанная с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции, при ведущей роли внешнего;
3) Блокада микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счет образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии капилляров (повышение вязкости крови - сладж, сгустки).
5) Гипоксия и деструкция клеток с дисфункцией: ЦНС, почек, легких, печени, сердца -”полиорганная недостаточность ”.
6) Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (I II V VIII XIII f W) так и естественных антикоагулянтов-ингибиторов активных сериновых протеаз (АТ III протеины C S и др.). По мнению многих авторов, обеднение крови факторами свертывания, по крайней мере, во II стадии ДВС-синдрома, является скорее результатом удержания их в ретикулоэндотелии, чем потреблением при образовании внутрисосудистых тромбов.
 
7) Патологический фибринолиз со значительным повышением ПДФ деградацией фибриногена протеолизом V VIII XII XI XIII f W изменениями в гликопротеинах тромбоцитарной мембраны что нарушает как первичные так и вторичный гемостаз приводя к одновременному и последовательному развитию, как тромбозов так и склонности к кровотечению.

умения наблюдать и замечать, анализировать и синтезировать, оперативно принимать решение

и оценивать “обратную связь” – ответ больного на терапию.

развивается на фоне родового стресса и физиологической лабильности гемостаза, связанной

с общей гемостатической адаптацией к внеутробной жизни.
У новорожденных отсутствует четкая фазовость ДВС синдрома.
Неонатальный ДВС имеет различные паттерны, связанные с генезом:


Для постгипоксического ДВС-синдрома характерны признаки повреждения сосудистой стенки с очень высокой концентрацией фактора Виллебранда

Для операционного ДВС-синдрома – гипокоагуляционный криз в первые четверо суток после операции с быстрой самокомпенсацией и дальнейшим волнообразным течением
Для септического ДВС-синдрома выявлены два варианта - “декомпенсированный” при гипоэргическом и “сверхкомпенсированный” при гиперэргическом течении сепсиса.

потреблением АТIII
5-е определение снят с ИВЛ

7-е определение – 2-е сутки

после второго этапа - закрытие энтеростомы

8-е определение - критический момент в системе гемостаза
ПДФ 384 мкг\л снижение ФГ и ФН

9-е определение - критический момент для жизни: на фоне катетера гиперагрегация Тц привела к тромбозу вены и эмболии. Остановка сердца.
Реанимация, СМЖ, инфузионная терапия дали положительный эффект.

и т п –

возможность ДВС
2. Этиотропная терапия (противошоковая, антибиотики при сепсисе и т д)
3. СЗП на любой стадии ДВС восстанавливает дефицит про- и антикоагулянтов (ФГ, АТ III, V, VIII, II, протеинов С и S)
4. Гепарин (низкомолекулярный – фраксипарин)
5. Ингибиторы агрегации ( малые дозы аспирина)
6. Восполнение объема при шоках
7. Возмещение дефицита эритроцитов и тромбоцитов
8. С1-ИН при сепсисе блокирует и комплемент, и кинины, и Х!!ф,
предотвращая васкулит (особенно при менингококцемии)
9. Протеин С (особенно при септическом ДВС)
10. Борьба с ОПН, ДН, СН (допамин, адреналин или (при надпочечниковой недостаточности - глюкокортикоиды);
11. Дезинтоксикационная терапия.(поддержание адекватного диуреза,
плазмаферез)

или искусственная, контролируемая кислородотерапия);
2. гиповолемии и анемии - переливание

свежезамороженной плазмы или альбумина, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера и др., а при тяжелой анемии - отмытой эритроцитной массы);
3. артериальной гипотензии (допамин без или в сочетании с добутамином, адреналин или (при надпочечниковой недостаточности - глюкокортикоиды);
4. ацидоза (вентиляция, а при необходимости - натрия
гидрокарбонат);
5. инфекции (антибиотики,
пентаглобин, специфическая иммунотерапия);
6. эндотоксикоза (поддержание адекватного диуреза, гемосорбция
или плазмаферез)

А- В шунт

Тх1

ФНОß

Снижение ОПС

СН
(депрессии
миокарда)

Снижение ОЦК вследствие выхода жидкости в интерстиций

Гиперцитокинемия

SIRS

ДВС

NO

Гистамин
брадикинин
 

активация
4 каскадных
систем плаазмы

Генерализованное повреждение эндотелия

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

ФНОą

РДСВ

Эндотоксикоз

ПКТ

или крови¸ допамин¸ О2 ¸ сода¸ глюкокортикоиды¸ антиаритмические¸ электролиты¸ глюкоза¸

инсулин¸ гепарин ¸ диуретики¸ кокарбоксилаза

ИВЛ¸ АИК

Hardway
обратимый
(ранний¸ оздний¸ устойчивый)
2. Необратимый

Активация ФНО

Активация обоих путей коагуляции

Активация агрегации клеток

Активация ПМЯ¸ Мф
ИЛ1¸ ИЛ8¸ ИЛ6
Освобождение эластазы и лизосомальных гидролаз

Генерализованное
повреждение
эндотелия

Активация С3

Либератор гистамина

Инфаркт коры надпочечников

Торможение фибринолитической активности в коре почек

Стимуляция
Вл¸ IgM¸ ЦИК

Стимуляция дыхательного взрыва Н2О2

Стимуляция ПГЕ

иммуносупрессия

Стимуляция апоптоза

Эффекты эндотоксина ( ЭТ\ЛПС)

ЭТ

ФНОα
Избыток
агрегантов

генерализованне
Повреждение мембран
тромбоцитов
(тромбоцитопатия)

Тромбоцитопения
потребления
сосудистое
плазменное
тромбоцитарное

Активация протеаз («ВЗРЫВ»
ТРОМБИНЕМИЯ
Коагулопатия потребления

4. Дефицит синтеза прокоагулянтов (печеночная

недостаточность)

5. Реактивная а затем патологическая активация фибринолиза

5. ПДФ – патологические антикоагулянты

Блокада
микроциркуляции

гипоксия и
локальный ацидоз


Дистрофия сосудистой
стенки, -

сепсис)
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС: ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДВС СИНДРОМА

сепсис)
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС: ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДВС СИНДРОМА

тромбоцитов
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС: ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДВС СИНДРОМА

системное поражение эндотелия

Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением про-

и антикоагулянтов
(I II V VIII XIII
АТ III протеинов C S
Увеличение. ПДФ

”Протеолитический взрыв”-
вследствие активации 4-х плазменных систем:
свертывающей- сгустки¸ тромбы
тромботический синдром
фибринолитической) ПДФ
геморрагический синдром
калликреин-кининовой АД ¸
повышение сосудистой проницаемости
Комплемента стимуляция всех звеньев гемостаза
поступления клеточных протеаз

Патологический фибринолиз

Тромбо - геморрагический синдром

эндотоксинемия
Эндотоксикоз
Цитокиновый «шторм»

Патогенез гемостазиологических расстройств при ДВС

С3 комплемента и кининовой системы¸ ведущие к повышению проницаемости сосудов

и падению АД

Генерализованное повреждение эндотелия, ведущее к тромбозам

Патологический
фибринолиз

Гипоксия, ацидоз и деструкция клеток различных органов

Коагулопатия и цитопения потребления

Эндотоксиновая агрессия

Инфаркт миокарда, инсульт, ОПН, ГУС, гемокоагуляционный шок, респираторный дистресс синдром, надпочечниковая недостаточность

Цитокиновый «шторм»

Геморрагический
синдром

сгустками
Активация С3 комплемента и кининовой системы¸ ведущие к повышению проницаемости

сосудов и падению АД

Генерализованное повреждение эндотелия, ведущее к тромбозам

Патологический
фибринолиз

Гипоксия, ацидоз и
деструкция клеток
различных органов

Коагулопация и цитопения потребления

Эндотоксиновая агрессия

Инфаркт миокарда, инсульт, ОПН, ГУС, гемокоагуляционный шок, респираторный дистресс синдром, надпочечниковая недостаточность

Цитокиновый «шторм»

Геморрагический синдром

и дисфункцией клеток в связи с внутрисосудистой активациеи коагуляции с

последующим потреблением про- и антикоагулянтов, тромбоцитов, сопровождающийся клиникой тромбозов и геморрагий.