Пищевая аллергия и аллергия на белок коровьего молока

2608

патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные

реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание – реакции смешанного типа).

Аллергия к белкам коровьего молока (БКМ) — это патологическая реакция, вызванная приемом продуктов, содержащих БКМ, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgEопосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа)

ВОЗ, проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 2,5% населения.

При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей. Однако,
распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6–8%, в подростковом возрасте — 2–4% и у взрослых — 2%. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает 30%.

или клеточный иммунный ответ. Чаще это белки пищевых продуктов, как

простые, так и сложные (гликопротеины), реже –полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства составляет 10000-70000 Da.
Эпитопы – структуры в составе белка , способные вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител, определяет способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных людей.
Имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул (несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации).
Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов (денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными).
В «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, соя, арахис, орехи, пшеница, морепродукты и рыба.

раннего детского возраста. Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится

на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей. К 5 годам – примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1%.
Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это: β- лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также α- и β-казеины.
Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения молока, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или
сушки.

других млекопитающих, в том числе козье.
Козье молоко может выступать как

перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку.
Вскармливание детей раннего возраста молочными смесями, приводит к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ. Однако, у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко.

наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а также

леветин желтка.
Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах.
Дети с аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают толерантность в 4 %, а к 6 годам - в 12% случаев. Однако, при исходной IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не достигается.

аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых

входит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин – 11S глобулин, 7S глобулин и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция.
Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном». После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются.
Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность.

кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех

макадамия и др.
В орехах – кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции.

продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя

и овса, реже – белки кукурузы, риса, гречихи.
Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма. К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

из группы парвальбуминов, отличающийся выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся

при кулинарной обработке (М-протеин трески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц).
Парвальбумины различных видов рыб имеют фактически гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у большинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых.
К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.).
Аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого количества аллергена в организм. Аллергия на моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило, наблюдается всю жизнь.

продуктам меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье

молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые.
Такие продукты как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед могут являться причиной аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций не иммунного характера. В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии.
Наиболее часто не иммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.

реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в

основном – пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе.
Перекрестные аллергические реакции на растения различных ботанических групп обусловлены широким распространением в природе нескольких видов белков: PR белки защиты – патогенетические белки (например, хитиназы); запасные белки (белки резерва); 2S альбумины; тиоловые протеазы; ингибиторы протеаз.

пищевыми продуктами.

отношению к широкому спектру пищевых продуктов, часто называют «паналлергенами». Из

растительных аллергенов к ним можно отнести Bet v 1-гомологи, профилины, белки неспецифические переносчики липидов – липид-трансфер факторные.
Примерами «паналлергенов» животного происхождения являются тропомиозин, парвальбумин, бычий сывороточный альбумин, липид-транспортирующий протеин и другие.
Тропомиозин обусловливает перекрестные аллергические реакции на ингаляционные аллергены (клещей домашней пыли, таракана) и пищевые продукты.
α – парвальбумины обнаружены в мышцах и других тканях рыб, земноводных, пресмыкающихся, а также в белом мясе птицы, в связи с чем обсуждается их возможная роль в перекрестных реакциях на рыбу и птицу.
Более, чем у 90% детей с аллергией к БКМ развиваются перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку.
α-лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца.
Бычий сывороточный альбумин является причиной перекрестных реакций на говядину и телятину у больных с аллергией к БКМ.

2014)

с другими (не иммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями

ЖКТ.
Определение уровня антител классов IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе, а также методы HLA типирования (DQ2/DQ8) используются с целью дифференциальной диагностики аллергии к глютену и целиакии.
Клеточные тесты – тесты активации базофилов различных модификаций (FLOWCAST, EK-CAST, CAST-COMBI), позволяют установить неспецифическое высвобождение медиаторов из базофилов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE. Имеют ограниченное применение вследствие высокой стоимости.
Определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов – применяется преимущественно для диагностики анафилактических реакций.
Консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, диетолога, гастроэнтеролога, дерматолога) проводятся по показаниям в целях установки диагноза, при проведении обследования и дифференциальной диагностики, для подбора терапии и коррекции рациона.

формами пищевойнепереносимости и реакциями на пищу:
Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными

проявлениями;
Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая:
непереносимость лактозы,
­мальабсорбция углеводов,
­целиакия.
Токсические реакции на пищу:
­бактериальной, вирусной или иной этиологии;
фармакологические.
Реакции на пищевые добавки и контаминанты;
Реакции, не всегда связанные с приемом пищи:
­ синдром раздраженной толстой кишки;
­ воспалительные заболевания кишечника.

Реакции на пищу не иммунного характера могут клинически не отличаться от проявлений ПА и могут сочетаться у одного и того же больного с аллергическимиреакциями.

аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы) (L20.8)

2. Аллергическая

крапивница. Пищевая аллергия (L50.0)

3. Дерматит, вызванный съеденной пищей. Пищевая аллергия (L27.2)

4. Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2)

– лечебная эллиминационная диета (не менее 6 месяцев)
3 этап –

расширение рациона
2. Фармакотерапия
3. Обучение больного и/или родителей

ребенка
Исключается:
все продукты, содержащие белок коровьего молока и молока других млекопитающих,

говядина;
высокоаллергенные продукты - яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, соя;
продукты, часто вызывающие как аллергические, так и не иммунные («ложноаллергические»)
реакции (икра, грибы, мед, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, киви, ананасы, авокадо);
бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и рыбные копчености,
пряности;
продукты, содержащие искусственные красители, ароматизаторы, консерванты;
газированные напитки, квас;
продукты, содержащие гистаминолибераторы и гистамин – квашеная капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, копчености, соленья, маринады;
продукты, раздражающие ЖКТ и меняющие вкус молока – лук, чеснок, редька, редис.

ребенка
Разрешаются с учетом переносимости:
овощи и фрукты (преимущественно зеленой, белой окраски);
супы

– вегетарианские;
мясо – нежирная свинина, филе индейки, кролика в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет;
крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, пшенная, перловая и др.);
макаронные изделия;
хлеб – пшеничный 2 сорта, пшенично – ржаной;
напитки - чай, компоты, морсы из неярко окрашенных фруктов

искусственном вскармливании)
Необходимо исключить смеси на основе коровьего молока

и прикорм, содержащий БКМ или другие, не модифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко). При необходимости докорма используется смесь на основе высокогидролизованного белка или смесь на основе аминокислот.
Если при приеме смеси на основе высокогидролизованного белка состояние не
улучшается в течение 2 недель, рекомендуется перевод на питание на основе аминокислот.
Элиминационная диета с использованием лечебной смеси назначается на 6 мес. и/или до достижения возраста 9-12 мес. Дети, у которых в анамнезе были тяжелые IgE-опосредованные реакции немедленного типа, могут оставаться на элиминационной диете до 12-18 мес., затем, после повторного определения титра специфических IgE, пробуют ввести продукт, содержащий белок коровьего молока (обычно кисло-молочный - нежирный йогурт или кефир).

и на основе высокогидролизованных молочных белков

– в возрасте не ранее 4 и не позже 6

месяцев, у детей с ПА также рекомендуется ориентироваться на эти сроки. Однако в каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально.
В зависимости от нутритивного статуса ребенка и характера стула 1-ым прикормом
является овощное пюре (кабачок, патиссон, цветная, белокочанна, брюссельская капусты, брокколи, светлоокрашенная тыква) или безмолочная безглютеновая каша (гречневая, кукурузная, рисовая).
С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские мясные консервы или пюре
домашнего приготовления из конины, мяса кролика, индейки, свинины.
Первым фруктовым прикормом является пюре из яблок или груш светлой окраски.
Введение фруктовых соков откладывается, особенно у детей с гастроинтестинальными
симптомами.
Каждый новый продукт вводят постепенно, в течение 1-2 недели, другие новые продукты в этот период в питание не вводятся. Предпочтение отдается монокомпонентным продуктам. Новый продукт впервые включается в рацион в количестве не более 5 мл (г), предпочтительно в утренние кормления, чтобы иметь возможность в течение дня оценить его переносимость (появление или усиление кожных высыпаний, изменение стула и т.п.). В случае отсутствия аллергической реакции объем нового продукта ежедневно увеличивается на 10 – 30 г до достижения возрастного объема блюда в течение 5 - 7 дней.

рациона детям в возрасте старше одного года в качестве основы

используют неспецифическую гипоаллергенную диету (на основе стола №5), что учитывает высокую частоту коморбидной патологии органов пищеварения у детей
с аллергией. Из рациона исключаются продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), блюда со свойствами неспецифических раздражителей ЖКТ.
Данная диета также предусматривает щадящую кулинарную обработку, при этом блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются.
Содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность гипоаллергенной диеты должны соответствовать физиологическим потребностям ребенка.
Срок элиминации определяется индивидуально на основании результатов обследования и наблюдения.
При достижении ремиссии рацион должен постепенно расширяться за счет ранее исключенных продуктов и блюд (кроме продуктов, обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащих искусственные пищевые, неспецифических раздражителей ЖКТ).
Вышеперечисленные продукты, могут вызывать истинные аллергические реакции, реакции не иммунного характера, могут являться триггерами аллергических реакций. Поэтому употребление их может ограничиваться в течение продолжительного времени.
Дети в возрасте старше одного года с хроническим течением ПА и множественной сенсибилизацией могут нуждаться в длительном исключении широкого спектра продуктов из питания, что может приводить к развитию дефицита различных пищевых веществ.

коррекции рациона могут быть использованы специализированные продукты для детей старше

года – смеси на основе гидролизата молочного белка или аминокислотные смеси, которые также позволяют частично компенсировать микронутриентный состав рациона (однако, данный подход реализовать у старших детей затруднительно вследствие вкусовых особенностей перечисленных смесей).
При длительном соблюдении безмолочной диеты ребенку должны дополнительно назначаться препараты кальция (кальция лактат, глюконат, глицерофосфат или др. в виде монопрепаратов либо в комбинации с витамином D3.
В тех случаях, когда из питания исключена рыба, у детей старше года для обеспечения потребности в ПНЖК класса -3 используются нутрицевтики или лекарственные препараты морского или растительного происхождения (под контролем переносимости). Жировые нутрицевтики могут назначаться в подострый период заболевания, а также в период ремиссии в возрастных дозировках (0,8-1,6 г/сутки) курсами 30-40 дней. В периоде ремиссии по показаниям проводят витаминотерапию с использованием современных поливитаминных комплексов или единичных витаминных препаратов.

блюда, копчености, пряности, колбасные изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски,

сардельки, ветчина), печень, рыба, икра, морепродукты, яйца, острые и плавленые сыры, майонез, кетчуп, горчица, хрен, тугоплавкие жиры и маргарин;
­ редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы, а также - дыня, арбуз, грибы, орехи, фрукты и ягоды красной и оранжевой окраски (цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас);
­ газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, кисели, мед, шоколад, карамель, мороженое, зефир, пастила, торты, кексы, свежая выпечка, жевательная резинка.
все продукты, содержащие выявленные причинно-значимые аллергены.

эпинефрина.
Пациенты с сопутствующей бронхиальной астмой должны быть проинформированы

о возможном риске развития респираторных проявлений после приема причинно-значимого аллергена и необходимости обязательного использования ингаляционных коротко действующих β2-агонистов (сальбутамол) для купирования развившей бронхиальной обструкции.
Наружная терапия проводится дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии является не только купирование воспаления и зуда, но и
восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.

препаратов второго поколения, детям в возрасте до 6 мес кратким

курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10 капель на прием 3 раза в сутки).
Применение антигистаминных препаратов II поколения при ПА возможно для купирования нежизнеугрожающих проявлений:
Дезлоратадин применяют у детей с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.
Лоратадин применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.
Левоцетиризин детям старше 6 лет — в суточной дозе 5 мг, детям в возрасте от 2 до 6 лет — 2,5 мг/сут в форме капель.
Рупатадина фумарат применяют у детей старше 12 лет рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.
Фексофенадин применяют у детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет — 120–180 мг 1 раз в сутки.
Цетиризин детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день
Длительный прием препаратов данной группы в профилактических целях не рекомендуется.

у детей из группы высокого риска, т.е. имеющих наследственную отягощенность

по атопическим заболеваниям.
Определенным превентивным эффектом обладает исключительно грудное вскармливание до возраста 4-6 мес.
Убедительные доказательства профилактического эффекта строгой гипоаллергенной диеты матери в течение беременности для предупреждения развития аллергического заболевания у ребенка отсутствуют.
У детей из группы риска по развитию атопии, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, использование частично- или высокогидролизованных смесей должно быть обязательным профилактическим мероприятием в возрасте до 6 мес.; в более позднем возрасте их эффективность не доказана.
Введение продуктов прикорма в рамках «окна толерантности» - в возрасте 4-6 мес. способствует снижению риска развития атопии в последующие годы.
Ключевым правилом введения прикорма детям с высоким риском развития атопии является назначение монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения рациона (не более 1 продукта в неделю). Сроки введения прикорма соответствуют рекомендованным для здоровых детей.

вида аллергена и формы пищевой аллергии, а также от адекватной

тактики ведения ребенка на ранних этапах развития патологии.

нозологической формой и тяжестью течения заболевания.
Диагностическая программа с

комплексом терапии и подбором индивидуальной элиминационной диеты в стационаре / дневном стационаре может составлять в среднем около 14 дней.
Больные с легкими проявлениями ПА могут наблюдаться амбулаторно, консультации специалистов (в зависимости от характера проявления и по показаниям – аллерголога, диетолога, гастроэнтеролога, дерматолога) с частотой 1 раз в 2-6 месяцев.
При тяжелых и среднетяжелых реакциях на пищу ребенок может нуждаться в госпитализации для обследования, подбора терапии и коррекции рациона, реабилитационных мероприятий (1 раз в 3-12 мес., в зависимости от характера патологических проявлений).