ПНЕВМОНИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ
Кафедра факультетской терапии

педиатрического факультета

Доцент кафедры, к.м.н.
Андреева Ольга Никитична

обследования и лабораторных показателей

поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном

и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией

( с указанием вида возбудителя)
2. Клинико-эпидемиологические варианты пневмоний(в зависимости от

условий возникновения)
2.1 Внегоспитальная пневмония
2.2 Госпитальная пневмония
2.3 Аспирационная пневмония
2.4 Атипичные пневмонии
2.5 Пневмонии на фоне нейтропении
2.6 Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями
3. Локализация и протяженность пневмонии
4. Степень тяжести пневмонии
5. Осложнения (легочные и внелегочные)
6. Фаза заболевания (разгар, разрешение,реконвалесценция,затяжное течение.

Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная).
Аспирационная

пневмония.
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

нетяжелая.
У лиц старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями,

нетяжелая.
Тяжелая пневмония, независимо от возраста.

стационара или диагностированное в первые 48ч от момента госпитализации или

развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Внебольничная пневмония

во всех возрастных группах (30% и более);
Haemophilus influenzae -

грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии у 5-18% взрослых, чаще у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом (в этиологии пневмоний главную роль играют бескапсульные, серологически не типируемые штаммы, штаммы H. influenzae серотипа ( вызывают генерализованные инфекции - менингит);
Moraxella (Branhamella) catarrhalis - грамотрицательные коккобациллы, неактуальный возбудитель пневмонии (у 1-2% больных), имеет этиологическое значение, как правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом.

Enterobacteriaceae) - неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (менее 5% случаев), как

правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.);
Staphylococcus aureus - неактуальный возбудитель (менее 5% случаев), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп).
Legionella - грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами. Legionella spp.(прежде всего Legionella pneumophila) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте смертельных исходов заболевания.

его природную устойчивость к беталактамным антибиотикам, - вызывает внебольничную пневмонию

у 20-30% лиц моложе 35 лет; этиологический “вклад” этого возбудителя в старших возрастных группах более скромный (1-9%). Для биологии микроорганизма характерна тесная ассоциация с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация.
Chlamydia pneumoniae - микроорганизм, являющийся исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяжелого течения. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими “легочными” патогенами

наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях другой этиологии.

развившиеся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска:

S.pneumoniae,
Enterobacteriaceae, H. influenzae, Реже - Pseudomonas spp., S. aureus
Поздние ВАП, развившиеся у больных в ОИТР и пневмонии, возникшие у больных в отделениях общего профиля при наличии факторов риска:
Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.

сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило,

тяжелую и рано возникающую диструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

клиренс.
Снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов.
Нарушение секреции лизоцима.иммуноглобулинов

и др.

микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (септический тромбофлебит вен таза)
Непосредственное распространение

инфекции из соседних пораженных органов (абсцесс печени)

мокротой в небольшом количестве
Тупой перкуторный звук и характерные аускультативные данные
Лейкоцитоз

(редко лейкопения) с нейтрофильным сдвигом
Инфильтрация при рентгеновском исследовании. Этот стандарт может быть дополнен бактериоскопией с окраской по Граму и посевом мокроты

Fine M.J., 2003]

Характер мокроты

Варьирует в

зависимости от этиологического фактора и патоморфологических признаков:
«Ржавая» при крупозной пневмонии
Кровянисто-тягучая при пневмонии, вызванной клебсиеллой
Гнойно-кровянистая при пневмониях стафилококкового или стрептококкового генеза
Скудная, слизисто-гнойная в сочетании с упорным приступообразным кашлем и чувством «саднения» в горле при микоплазменных пневмониях

анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты
Микробиологическая диагностика:
микроскопия мазка,

окрашенного по Граму
культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам
исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен)

расценивается как тяжелая

e.a. Thorax 2003; 58: 377-382]
Симптомы и признаки:
С – Нарушение сознания
R

- ЧД≥30 в минуту
B – САД<90 мм рт.ст.,
ДАД<60 мм рт.ст.
65 – Возраст≥65 лет

I группа
Летальность 1,2%

II группа
Летальность 8,15%

III группа
Летальность 31%

Амбулаторное
лечение

Наблюдение и
оценка в стационаре

Неотложная
госпитализация

0 баллов

1-2 балла

3-4 балла

без сопутствующих заболеваний
Антибиотики для

перорального применения:

1. Амоксициклин 500мг 3 раза в сутки внутрь.
2. Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) 625 мг 3 раза в сутки внутрь
Амоксициллин/клавуланат 875/125 мг два раза в сутки
3. Макролидные антибиотики:
Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки внутрь
Спирамицин 3 млн. МЕ 2 раза в сутки внутрь
Азитромицин (суммамед) 500 мг внутрь в первые сутки, затем 250 мг 1 раз в сутки 4 суток
Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки

Альтернативные препараты:

Респираторные фторхинолоны:
Левофлоксацин (таваник) 500 мг 1 раз в день
Моксифлоксацин (авелокс) 400 мг 1 раз в день
Гемифлоксацин 320 мг 1 раз в день
Доксициклин

Антибиотики для парентерального применения: Бензилпенициллин

в/в, в/м 1-2 млн 6 р/сут
Ампициллин в/в, в/м 1-2г 4 р/сут
Амоксициллин/клавуланат в/в 1.2 г 3-4 р/сут
Цефуроксим в/в, в/м 0,75 – 1 г 3 р/сут
Цефотаксим в/в, в/м 1-2 г 3 р/сут
Цефтриаксон в/в, в/м 1-2 г 1р/сут
+ макролиды внутрь

1 раз в день
- Моксифлоксацин (авелокс) в/в

400 мг 1 раз в день
- Азитромицин в/в капельно 0,5 г 1 раз в сутки

для парентерального введения или ингибиторозащищенные пеницилины + макролиды для парентерального

введения
Альтернативные препараты: фторхинолоны для парентерального введения и их комбинация с цефалоспоринами третьего поколения

внутривенно каждые 4 часа
2) Амоксицилин: внутрь по 0,5 -1,0 г.

3 раза в сутки
3) Макролиды: азитромицин-суммамед 0,5 г. внутривенно капельно1 раз в день или 0,5 внутрь первые сутки, затем по 0,25 внутрь 1 раз в сутки
4) Линкозамиды:- линкомицин по 0,6 -1.2 г внутривенно капельно 2 раза в сутки или внутрь по 0,5г 3 раза в сутки
5) Цефалоспорины: 3-4 поколения цефотаксим, цефтриаксон 1-2г внутривенно
6) Гликопептоды: ванкомицин 0,5 внутривенно капелино каждые 6 часов

в отделениях общего профиля у больных без факторов риска

Цефалоспорины III

поколения для парентерального введения
При тяжелых инфекциях использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона

у больных в отделениях общего профиля при наличии факторов риска
Карбапенемы;

Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды; Антипсевдомонадные пенициллины (в т.ч. защищенные) + аминогликозиды; Азтреонам + аминогликозиды; Фторхинолоны; Гликопептиды

+ аминогликозиды; Антипсевдомонадные пенициллины (в том числе, защищенные) + аминогликозиды;

Азтреонам + аминогликозиды; Фторхинолоны; Гликопептиды; Амфотерацин В; Флюконазрол

P. aeruginosа* и аспирации:
цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, ампицилин/ сульбактам, цефепим, цефтаролин,

эртапенем внутривенно+азитромицин или кларитромицин внутривенно
или
моксифлоксацин, левофлоксацин внутривенно + цефтриаксон, цефотаксим внутривенно
Пациенты с факторами риска инфицирования P.aeruginosa (i):
пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + ципрофлоксацин левофлоксацин** внутривенно
или
пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + аминогликозид I-III поколения*** внутривенно + азитромицин или кларитромицин внутривенно
или
пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + аминогликозид I-III поколения*** внутривенно + моксифлоксацин или левофлоксацин внутривенно
Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией:
амоксициллин/клавуланат, ампицилин/сульбактам, пиперациллин/ тазобактам, эртапенем, меропенем,
имипенем/ циластатин внутривенно
или
цефтриаксон, цефотаксим внутривенно + клиндамицин или метронидазол внутривенно

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться оселтамивир****внутрь или занамивир ингаляционно

Примечание: * длительная терапия сГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП
**левофлоксацин назначается в дозе 500 мг в сутки
***могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин, выбор препарата зависит от региональных /локальных данных чувствительности P.aeruginosa
****у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру.

с включением в схему лечения антианаэробных препаратов.

и после окончания антибактериальной терапии;
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ,

креатинин, мочевина): при поступлении и через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
Исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении): ежедневно до нормализации показателей;
Рентгенография органов грудной клетки: при поступлении и через 2-3 недели после начала лечения; при ухудшении состояния – в более ранние сроки.

(частота дыхания менее 20 в минуту)
Отсутствие гнойной мокроты
Количество лейкоцитов

в крови < 10x109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
Отсутствие отрицательных динамики на рентгенограмме

амоксициллин-клавулоновая кислота
Макролиды: кларитромицин (клабакс, клацид, фромилид), мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед,

сумамед форте, веро-азитромицин), рокситромицин (рулид, веро-рокситромицин), спирамицин (ровамицин), эритромицин (эритромицина фосфат, грюнамицина сироп). Фторхинолоны: офлоксацин (таривид, заноцин, веро-офлоксацин), пефлоксацин (абактал, перти, пефлацин), ципрофлоксацин (ципробай, ципронол, веро-ципрофлоксацин). Цефалоспорины: цефотаксим, цефтриабол.

При тяжелой пневмонии и пневмонии на фоне факторов риска лечение

антибиотиками начинается с их парентерального применения

нормализации температуры. 7-10 дней.
Микоплазма, хламидия 14-21 день.
Легионелла, певмоциста-21 день.

терапии

фосфат по 0.1г 3 раза в день
- метилморфин (кодеин) о,015

2-3 раза в день
- кодтерпин
- таблетки от кашля (кодеин,натрия гирокарбонат,корень солодки,трава термопсиса).
- этилморфин по 0,01г 2-3 раза в день.
Ненаркотические противокашлевые средства центального действия.
Либексин по 0.1 г 3-4 раза в день
Тусупрекс по 0,01г 3 раза вдень
Бутамират (синекод). Сироп по 30 мл 2-3 раза в день.

Жаропонижающие и болеутоляющие.

легких)
плевральный выпот (неосложенный и осложненный)
эмпиема плевры,

отек легких, дистресс – синдром,
бронхообструктивный синдром, пневмоторакс.

2. Внелёгочные

Острая сосудистая недостаточность
 Острое легочное сердце
Инфекционно-токсический шок
Инфекционно-аллергический миокардит
Бактериальный эндокардит
Гнойный перикардит и миадестенит
Энцефалит и менингоэнцефалит
Вторичный гнойный менингит
Инфекционно-токсическое поражение печени, почек, суставов, слюнных желе з, гепатит, гломерулонефрит
Интоксикационные психозы, ДВС-синдром.

необходимо провести целенаправленную дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как:
1.локальная бронхиальная

обструкция. 2.рецидивирующая тромбоэмболия легких, 3.застойная сердечная недостаточность, 4.медикаментозная лихорадка, другие.

пневмококковой ВП с вторичной
бактериемией применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую
очищенные капсулярные

полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae.
(категория доказательств А).

подчеркнуть необходимость строго индивидуального подхода к выбору рациональной антибиотикотерапии

в каждом конкретном случае пневмонии.