Слайд 1Полиомиелит
практическое занятие
Слайд 2Полиомиелит
(детский спинальный паралич)
острое инфекционное заболевание, которое вызывается одним из
трех типов вируса полиомиелита и характеризуется большим диапазоном клинических проявлений
–
от абортивных до паралитических форм
I тип - вирус Брунгильда (по имени обезьяны, от которой был выделен вирус);
- II тип-вирус Лансинг (по названию города в США, где был выделен этот вирус);
- III тип-вирус Леон (по имени умершего от полиомиелита мальчика, от которого был выделен вирус).
Слайд 3Из истории
В храме богини плодородия Астарты в Мемфисе нашли выполненное
за 1580 лет до н.э. изображение жреца Румы с типичным для
полиомиелита поражением нижней конечности
Слайд 4Из истории
Полиомиелит как особая форма болезни известен уже в течение
нескольких тысячелетий. Гиппократ описывал вспышку заболевания с параличами и атрофией
на одном из островов в Греции.
В 1900 г. Митчел обнаружил у хорошо сохранившейся мумии изменения костей, характерные для полиомиелита В Гренландии при раскопках найдены скелеты, относящиеся к 500–600 гг. до н.э. и имеющие такие же изменения костей.
В 1840 году Гейне впервые дал четкое описание заболевания с клиническими проявлениями в виде параличей с развитием атрофии и деформацией конечностей
1909 год – установлена вирусная природа заболевания Ландштейнером и Поппером.
Слайд 5Эпидемиология
В 2011 году и за 7 месяцев 2012 года случаев
острого паралитического полиомиелита и ВАПП в России не зарегистрирован
Слайд 6ПОЛИОМИЕЛИТ
ЭНДЕМИЧНЫЕ СТРАНЫ
Афганистан
Индия
Нигер
Пакистан
ВОЗ, 2006
Слайд 7Случаи дикого полиомиелита, зарегистрированные в мире в 2012 году
(информация ВОЗ
на 20.11.2012)
Эндемичные страны
Пакистан – 54
Афганистан – 30
Нигер – 104
Индия – 0
Неэндемичные страны
Чад – 5
Всего – 193 случая (2011 – 650)
ПОЛИОМИЕЛИТ
Данные ВОЗ на 20.11.2012 (http://www.polioeradication.org/)
Слайд 8Межконтинентальный перенос дикого вируса полиомиелита в 2005 г. (данные ВОЗ)
Слайд 9В 2010 г. произошло импортирование дикого полиовируса типа 1 в
Европейский регион ВОЗ. В Таджикистане зафиксирована крупная вспышка полиомиелита. Число
случаев полиомиелита в Таджикистане составило 49% от числа случаев, связанных с диким полиовирусом типа 1 в мире (458 из 940).
Слайд 10Стратегии глобальной ликвидации полиомиелита ВОЗ (1988г)
Поддержание на высоком уровне охвата прививками детей
(охват более 90% и высокие показатели серопозитивности – более 80%).
Проведение
«Национальных дней иммунизации» детям до 5 лет для прекращения циркуляции вируса.
Проведение «подчищающей» иммунизации (двукратная вакцинация всех детей до 5 лет на территориях повышенного риска) для прекращения передачи вируса в очагах.
Реализация Расширенной программы иммунизации во всех странах мира.
Совершенствование качества эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами (далее – ОВП) и циркуляцией «диких» полиовирусов.
Слайд 11Полиомиелит в Америке – 1921 год
Слайд 12Полиомиелит в Америке – 1921 год
Слайд 13Франклин Рузвельт
Президент США Ф.Д. Рузвельт уже взрослым перенес полиомиелит, после чего
мог передвигаться только в кресле-каталке. Семья Рузвельтов создала большой фонд
для поддержки исследований по борьбе с полиомиелитом.
Слайд 15 Фрида КАЛО /Frida KAHLO/
(1907 - 1954)
Слайд 17Этиология
Вирус относится к семейству Picornaviridae , роду Enterovirus
Вирусы хорошо переносят
замораживание и сохраняются в течение нескольких лет.
Чувствительны к действию обычных
дезинфицирующих растворов, ультрафиолетовым лучам, кипячению
Устойчивы к воздействию всех известных антибиотиков и химиопрепаратов
Слайд 18Международная классификация МКБ-10
А.80 – острый полиомиелит
А.80.0 – острый паралитический полиомиелит,
вызванный вакцинным штаммом
А.80.1 – острый паралитический полиомиелит, вызванный завезенным «диким»
штаммом
А. 80.2 – острый паралитический полиомиелит, вызванный «диким» местным штаммом
А.80.3 – острый полиомиелит, другой неустановленной этиологии
А.80.4 – острый непаралитический полиомиелит
Слайд 19Классификация полиомиелита
(по типу)
Типичные
(с поражением ЦНС)
Непаралитические (менингеальная)
Паралитические (спинальная, бульбарная,
понтинная, сочетанная)
Атипичные
Стертая (абортивная)
Бессимптомная (иннапарантная)
Слайд 20Патогенез
Первичное размножение вируса в носоглотке или кишечнике
Диссеминация вируса в различных
органах и тканях, патологический процесс может быть прерван на этой
стадии- иннапарантная и абортивная формы болезни
Проникновение вируса в ЦНС через эндотелий мелких сосудов и по периферическим нервам
Слайд 21Патогенез
В течение 1-2 дней титр вируса в ЦНС нарастает, а
затем начинает падать и вскоре полностью исчезает
Полиовирус поражает мотонейроны, расположенные
в сером веществе передних рогов спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга
Воспалительный процесс по типу серозного менингита развивается в оболочках мозга
Слайд 23Атипичные формы полиомиелита (без поражения ЦНС)
Инкубационный период составляет 4-30 дней
(чаще 6-21)
Иннапарантная (бессимптомная) – протекает как вирусоносительство и не сопровождается
какими либо клиническими симптомами
Абортивная (стертая) – характеризуется общеинфекционными симптомами без признаков поражения нервной системы (умеренная лихорадка, интоксикация, небольшая головная боль, иногда незначительные катаральные явления, дисфункция кишечника).
Слайд 24Типичные формы
(с поражением ЦНС)
Непаралитические
Менингеальная форма – заболевание начинается остро,
может иметь одно- и двухволновое течение. Сильная головная боль, повторная
рвота, менингеальные симптомы, высокая температура. При двухволновом течении, первая волна протекает без признаков поражения оболочек мозга, но на 1-5 день нормальной температуры, развивается вторая волна – серозный менингит. Боли в конечностях, боль при пальпации по ходу нервных стволов.
Слайд 25Типичные формы
(с поражением ЦНС)
Паралитические формы
Спинальная
Бульбарная
Понтинная
Смешанная
В течении заболевания принято
выделять
4 периода:
1. препаралитический
2. паралитический
3.восстановительный
4. резидуалный
Слайд 26паралитические формы (периоды заболевания)
Препаралитический период - длится от начала болезни
до появления первых признаков поражения двигательной сферы.
Болезнь начинается остро, высокая
температура, слабость, анорексия. Возможны катаральные явления, дисфункция кишечника.
Характерен менингорадикулярный синдром: головные боли, многократная рвота, боли в конечностях и спине, гиперестезия, ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, возможны периодические подергивания в отдельных мышечных группах
Слайд 27паралитические формы (периоды заболевания)
Паралитический период – длится с момента появления
парезов и параличей и в течение времени их стабилизации. Клиника
паралитического периода определяется локализацией поражения в нервной
системе.
Слайд 28Локализация поражения в нервной системе
Спинальная
Бульбарная
Понтинная
Смешанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальнная, понтобульбоспинальная)
Шейный, грудной,
поясничный отдел спинного мозга
Ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга
(9, 10, 12 пары)
Изолированное поражение ядра лицевого нерва (7 пара) в области ствола
Поражения ядер черепных нервов и спинного мозга
Слайд 29Паралитические формы полиомиелита
Спинальная форма - (самая распространенная).
Типично бурное развитие параличей
в течение короткого времени – до 1-3 дней. Параличи носят
вялый характер (низкий мышечный тонус, гипоарефлексия). Чаще поражаются нижние конечности. Пирамидных знаков нет, выпадения функций тазовых органов нет, нарушения чувствительности не свойственны.
Характерно асимметричное распределение параличей и парезов, связанное с мозаичным характером поражения ядер спинного мозга. Паралитический период длится от нескольких дней до 2-х недель
Слайд 30Спинальная форма
Дифференциально-диагностические признаки вялых парезов и параличей при остром полиомиелите
Период нарастания двигательных нарушений очень короткий- до 1-2 дней. Нарастание
парезов в течение 3-4 дней представляет редкое исключение и является поводом для сомнения в диагнозе.
Чаще страдают проксимальные отделы конечностей
Парезы и параличи имеют асимметричное расположение
Чувствительные, тазовые нарушения отсутствуют
Атрофия мышц появляется рано, на 2-3 неделе болезни и в дальнейшем прогрессирует
Слайд 31Спинальная форма. Паралич обеих ног и парез правой руки. Болевой
синдром
Слайд 32Полиомиелит, спинальная форма. Парез левой ноги, сглаженность кожных складок, вид
спереди.
Слайд 33Полиомиелит, спинальная форма. Парез левой ноги, сглаженность кожных складок, вид
сзади.
Слайд 34Полиомиелит. Поражение мышц плечевого пояса
Слайд 35Паралитические формы полиомиелита
Бульбарная форма – протекает тяжело с коротким препаралитическим
периодом, с нарушением функций жизненно важных органов. Начало заболевания острое,
состояние тяжелое: высокая лихорадка, рвота, слабость, недомогание.
Отмечается парез и паралич мягкого неба, нарушение глотания, нарушение фонации. У больных отмечается резкое усиление секреции слизи с обтурацией дыхательных путей («мокрая форма»), появляется одышка, цианоз, нарушение ритма дыхания и брадиаритмия. Быстро развивается сопорозное, коматозное состояния.
Слайд 36Паралитические формы полиомиелита
Понтинная форма - развивается при изолированном поражении ядра
лицевого нерва. Клинически это наименее тяжелая форма паралитического полиомиелита и
имеет наиболее благоприятное течение. При осмотре отмечается утрата движений мимической мускулатуры лица, асимметрия лица, экзофтальм. Боль и слезотечение не характерны.
Слайд 37паралитические формы (периоды заболевания)
Восстановительный период – при спинальной форме процесс
восстановления начинается на 2-3 неделе от начала заболевания. Как правило,
глубоко пораженные мышцы не дают поного восстановления или вообще не обнаруживают тенденции к обратному развитию параличей. Неравномерность и мозаичность восстановления пораженных мышц приводят к развитию деформаций скелета и контрактур
Период остаточных явлений – обычно наступает через 1-1,5 года от начала заболевания. Характеризуется мышечными атрофиями, костными деформациями, остеопорозом.
Слайд 38Дифференциальный диагноз
Менингеальную форму дифференцируют с серозными менингитами вирусной и бактериальной
этиологии
Спинальную форму дифференцируют с костно-суставной патологией, полирадикулонейропатиями, миелитом, полимиелитоподобными заболеваниями
(вялые энтеровирусные параличи протекают без лихорадки и интоксикации, за 2-4 недели парез восстанавливается, изменения в спинномозговой жидкости отсутствуют)
Понтинную форму дифференцируют с невритом лицевого нерва
Слайд 39Диагностика
Опорно-диагностические признаки в препаралитическом периоде:
Характерный эпиданамнез
Синдром интоксикации
Слабо выраженный катаральный синдром
Синдром
поражения желудочно-кишечного тракта
Болевой синдром (спонтанные мышечные боли в конечностях, спине)
Слайд 40Диагностика
Опорно-диагностические признаки в паралитическом периоде:
Характерный эпиданамнез
Острое развитие вялых парезов (параличей)
с нарастанием в 1-2 дня
Преимущественное поражение проксимальных отделов нижних конечностей
Асимметричный
и мозаичный характер распределения парезов и параличей
Отсутствие расстройства чувствительности и нарушения функций тазовых органов
Выраженный болевой синдром
Ранее развитие трофических нарушений в пораженных конечностях
Слайд 41Диагностика
Вирусологический метод – проводится исследование фекалий (двукратно – 2 дня
подряд) и ликвора
Экспресс-методы (ИФА) – определение антигена полиовируса в фекалиях
и ликворе
Серологическое исследование (РН, РСК) –выявляют специфические антитела в крови и ликворе. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более.
В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз, относительный нейтрофилез
Люмбальная пункция – в препаралитическом периоде клеточно-белковая диссоциация, в паралитическом периоде – белково-клеточная диссоциация (высокое содержание белка при нормальном лимфоцитарном цитозе)
Электромиография – позволяет установить сегментарный уровень поражения
Слайд 42Лечение
в препаралитическом и паралитическом периодах
Режим – строго постельный (укладка
на деревянный щит)
Уход – сокращение парентеральных манипуляций, контроль за характером
дыхания и глотания
Лечение по Кеньи- компрессы нагретой шерстяной тканью на 30 мин 8-10 раз в день (снимает болевой синдром, улучшает кровообращение, устраняет мышечные боли и спазмы)
Патогенетическая и симптоматическая
терапия - Ибупрофен, Анальгин, Фуросемид,
Преднизолон 1 мг/кг (при отеке головного
мозга), витамины В.
Физиотерапия – при нормализации температуры
на зону пораженных сегментов – УВЧ, эл/форез
с новокаином, магнит, соллюкс, светолечение.
Слайд 43Лечение
в восстановительном периоде
Режим постепенно расширяется
Патогенетическая и симптоматическая терапия –
антихолинестеразные препараты (прозерин) – курсами по 3-4 недели, метаболики, антиоксиданты
(актовегин, витамин Е), ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут), витамины группы В, анаболические стероиды (неробол, ретаболил)
Физиотерапия – эл/форез с новокаином, прозерином, горячие укуктывания, парафин. ЛФК, легкий массаж.
Водотеплолечение – грязи, озокерит, плавание, душ-массаж. Кинезитерапия
Слайд 44Лечение
в резидуальном периоде
Медикаментозное – церебролизин, витамины В, АТФ, никотиновая кислота,
метионин, пирогенал, ФИБС и т.п.
Ортопедические средства – гипсование контрактур
Санаторно-курортное лечение
показано не ранее чем через 1-2 мес от начала заболевания на бальнеогрязевых курортах.
Наилучшие результаты достигаются при непрерывном лечении: перевод больных из стационара в специализированный санаторий. При стойких парезах в резидуальном периоде производят протезирование и ортопедические мероприятия
Слайд 46Вакцинопрофилактика полиомиелита
В 1947 г. проблемой получения сыворотки против полиомиелита занялся
Джонас Эдвард Солк.
Ему удалось доказать, что существует три серотипа
полиовирусов. После троекратного введения обезьянам смеси убитых вирусов в крови обнаруживаются антитела ко всем серотипам вируса. Предохранительные прививки Солка вскоре стали применяться во всех странах. В Америке вакцинацию провели нескольким сотням тысяч детей и молодых людей
Слайд 47Вакцинопрофилактика полиомиелита
Слайд 48Вакцинопрофилактика полиомиелита
Важный шаг в усовершенствовании вакцины против полиомиелита сделал
А.Б. Сэбин. В 1939 г. он доказал, что полиовирус проникает в организм
человека не через дыхательные пути, а через пищеварительный тракт. В 1957 г. был подготовлен материал для прививок : были получены ослабленные вирусы всех трех серотипов. После тщательной проверки в 1960 г. Департаментом здравоохранения США была одобрена и разрешена к применению вакцина Сэбина, и с тех пор она стала основным методом профилактики заболевания полиомиелитом во всем мире.
Слайд 50Вакцинопрофилактика полиомиелита
Окончательное признание живая вакцина получила после того, как
в СССР в результате работ М.П. Чумакова и А.А. Смородинцева были проведены
массовые прививки в 1955–1959г.
В короткий срок была освоена технология производства вакцины в виде конфетки-драже с живой поливакциной
В результате массовой вакцинации заболеваемость полиомиелитом в 1965 г. по сравнению с 1958 г. снизилась в 50 раз.
Слайд 59Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
Вакцина представляет собой трехвалентный препарат из
аттенуированных штаммов Сэбина вируса полиомиелита типов 1,2,3, полученных на первичной
культуре клеток почек африканских зеленых мартышек. Стабилизатор-магний хлорид 0,018 г в 1 дозе (0,2 мл) и 0,009 г в 1 дозе (0,1 мл). Консервант -канамицин, не более 30 мкг в 1 дозе (0,2 мл) и не более 15 мкг в 1 дозе (0,1 мл). Вакцину выпускают в жидком виде по 2,0 мл (10 и 20 доз). Препарат содержит в 1 прививочной дозе (0,2 мл или 4 капли и 0,1 мл или 2 капли) инфекционных единиц:
- тип 1 - не менее 1.000.000
- тип 2 - не менее 100.000
- тип 3 - не менее 300.000
Вакцина - прозрачная жидкость красновато-оранжевого цвета, без осадка, без посторонних включений.
Слайд 60Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ)
1 доза (0,5 мл) содержит инактивированной вакцины
для профилактики полиомиелита 1-го типа — 1 вакцинную дозу, инактивированной вакцины
для профилактики полиомиелита 2-го типа — 1 вакцинную дозу, инактивированной вакцины для профилактики полиомиелита 3-го типа — 1 вакцинную дозу, 2-феноксиэтанола — максимум 0,005 мл, формальдегида — максимум 0,1 мг. Выпускается в шприцах или ампулах по 1 дозе; в коробке 1 шприц или 20 ампул
Слайд 62Вакцинассоцииованный полиомиелит (ВАП) – осложнение вакцинации против полиомиелита
Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАПП)
является редким постпрививочным осложнением на оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ).
Причины возникновения
ВАПП до настоящего времени однозначно не определены. Риск развития ВАПП наиболее высок у детей, получивших первую дозу вакцины, и составляет 1 случай на 750 000 иммунокомпетентных реципиентов ОПВ.
ВАП может возникнуть как у привитых живой пероральной вакциной (до 36 дня), так и у лиц, контактировавших с ними (до 60 дня после контакта.
Предрасполагающим к ВАП фактором является врожденный иммунодефицит. Развитие ВАП у детей с нормальным иммунитетом может быть связано с реверсией вирулентности вацинного вируса при пассаже через кишечник человека.
Слайд 63Вакцинассоциированный полиомиелит (критерии ВОЗ)
Начало болезни не раньше 4-6 дня и
не позже 30 дня после приёма вакцины. Для контактных с
вакцинированными – срок до 60 дней.
Развитие вялых парезов или параличей без нарушения чувствительности со стойкими остаточными явлениями (после 2х месяцев).
Отсутствие длительного прогрессирования парезов (более 3-4 дней)
Выделение вируса полиомиелита родственного вакцинному штамму, и не менее чем 4-х кратное нарастание к нему специфических антител к нему.
Слайд 64Вакцинассоцииованный полиомиелит (ВАП) – осложнение вакцинации против полиомиелита
В возрастной структуре
заболевших преобладают дети до 6 месяцев — 69%, дети в
возрасте 6–12 месяцев и 1–2 года составили по 15%, старше 2 лет — 1%. В превалирующем количестве случаев осложнение у реципиентов вакцины возникало после введения первой дозы ОПВ (84%).
Слайд 65Профилактика ВАП
Поскольку детей прививают в возрасте 3 мес, когда у
многих сохраняются материнские иммуноглобулины, лабораторный скрининг на иммунодефицит не будет
информативен, не говоря уже о его высокой стоимости.
С учетом этих данных, профилактика ВАП представляется возможной только путем перехода на использование инактивированной полиовакцины, хотя бы на первом этапе (в качестве 1й, или 1й и 2й дозы); такая тактика при переходе от живой пероральной к инактивированной полиовакцине хорошо зарекомендовала себя в США и ряде других стран.
Слайд 66Проблема ОВП (острый вялый паралич)
В начале XXI в. на пути
ликвидации инфекции возникла еще одна проблема. В ряде стран были
зарегистрированы вспышки заболеваний с явлениями ОВП ,обусловленные циркулирующими вакцинно-родственными полиовирусами Согласно определению ВОЗ, вакцинно-родственные полиовирусы (ВРПВ) представляют собой штаммы вакцинного происхождения, значительно дивергировавшие от вакцинных предков и имеющие 1% или более нуклеотидных отличий от родительских вакцинных штаммов, выявленных при полном секвенировании участка генома.
Слайд 67Острый вялый паралич
- состояние характеризующееся остро возникшим нарушением активных движений
(объёма, силы, быстроты) в одной или нескольких конечностях, снижением мышечного
тонуса, изменением рефлексов и электромиографических показателей. В практической деятельности врачам приходится встречаться с тремя нозологическими формами острых вялых параличей: паралитическим полиомиелитом, инфекционной полинейропатией и острыми инфекционными миелопатиями
Слайд 68Обследование на полиомиелит
Проба фекалий
1 проба – в первые сутки установления
диагноза
2 проба – с интервалом 25-48 часов. Пробы транспортируют в
вирусологическую лабораторию при температуре от 0 до +8.
Проба крови
1 проба должна быть взята в день постановки первичного диагноза
2 проба – через 2-3 недели после первой
Слайд 69Противоэпидемические мероприятия в очаге
1. Обязательная госпитализация при подозрении на полиомиелит
и ОВП.
Проведение заключительной дезинфекции.
Осмотр контактных педиатром и невропатологом.
Двукратное копрологическое исследование
всех контактных в очагах полиомиелита (взятие двух проб фекалий)
Проведение однократной полиомиелитной вакцинации детям до 5 лет.
Наблюдение за контактными детьми до 5 лет в течение 20 дней.
Слайд 70ООН свернула вакцинацию в Пакистане из-за убийств борцов с полиомиелитом
Масштабная
кампания по вакцинации населения Пакистана при поддержке ООН должна была
состояться 17-19 декабря 2012 . Планировалось, что за три дня будет сделано 5,2 миллиона прививок. Однако с начала реализации программы уже были убиты девять борцов с полиомиелитом, из них шесть - женщины.
Противники вакцинации среди радикальных исламистов утверждают, что прививки проводятся по инициативе Запада с целью либо стерилизовать население страны, либо организовать за ним слежку.
В Пакистане, наряду с Афганистаном и Нигерией, полиомиелит остается эндемическим. В 2012 году было зафиксировано 56 случаев заражения полиомиелитом.
